Молодым и будущим мамам

Диагностика и принципы лечения воспалений сосудистой оболочки глаза у детей

Воспаление сосудистой оболочки глаза у детей встречается сравнительно редко и составляет около 0,5% в структуре глазной патологии, но оно является одной из частых причин слабовидения и слепоты (25%). Диагностика и выявление причин увеита - дело трудное даже для офтальмологов. Увеит чаще возникает у школьников. У детей раннего возраста он протекает вяло, ареактивно, характеризуется незаметным началом и стертой симптоматикой. Процесс захватывает все отделы сосудистого тракта, т. е. является генерализованным. Воспаление носит экссудативный и пролиферативный характер.

Любая инфекция у ребенка (грипп, туберкулез, токсоплазмоз и т. д.), наличие фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, отит, кариес), коллагенозы и прочие болезни могут вызвать воспаление сосудистого тракта. Эндогенные заболевания сосудистого тракта могут быть как метастатическими (при попадания инфекции в сосудистое русло), так и токсико-аллергическими (при сенсибилизации всего организма и глаза).

Чтобы обнаружить увеит на ранних этапах, а, следовательно, своевременно начать лечение, нужно взять за правило обязательный осмотр глаза и проверку зрительных функций при любом заболевании ребенка. У детей раннего возраста центральное зрение проверяют по прямой и содружественной реакции зрачков на свет, по общей двигательной реакции в ответ на освещение каждого глаза, по слежению за двигающимися предметами, по защитному рефлексу смыкания век при быстром приближении к каждому глазу светящегося (яркого) предмета, по реакции узнавания (груди, лица матери, лиц близких людей, знакомых игрушек на разном расстоянии от глаза и др.), у детей более старших - по картинкам, располагаемым на различных расстояниях от каждого глаза, по специальным таблицам с буквами или картинками. Самый простой способ исследования периферического зрения - контрольный метод Дондерса: врач, сидя напротив больного на расстоянии 1 м, передвигает от периферии к центру белый объект (ручку, палец) а разных меридианах (сверху, снизу, справа, слева и т. д.); по моменту появления объекта судят о границах ноля зрения пациента. У маленьких детей состояние периферического зрения можно оценивать по нарушению ориентации в окружающей обстановке (по нахождению игрушек и др.). Уже на основе исследований остроты и поля зрения можно установить косвенные признаки увеита. При этом для воспаления радужной оболочки (ирита) и цилиарного тела (циклита) характерно снижение остроты зрения, в то время как для заболевания собственно сосудистой оболочки (хориоидита) - также изменение поля зрения, искривление предметов, темные пятна перед глазами, плавающие нити и др.

Ирит, иридоциклит (передний увеит) характеризуются перикорнеальной инъекцией (глубокой инъекцией склер синеватого оттенка вокруг роговицы), изменением цвета радужки, сужением зрачка и его неправильной формой (в виде звезды, цветка) из-за сращения зрачкового края радужной оболочки с передней поверхностью хрусталика (задние синехии), замедлением реакции зрачка на свет. На задней поверхности роговицы откладываются хлопья экссудата, клеточные элементы в виде скоплений округлой формы и различной величины (преципитаты). Нередко из-за экссудации отмечается помутнение влаги передней камеры и стекловидного тела. У старших детей возможны жалобы на боли в глазу. При пальпации глаза может ощущаться его болезненность. В зависимости от остроты, тяжести, длительности, формы и этиологии процесса клиническая картина переднего увеита может быть многообразной, в ней не всегда присутствуют все перечисленные симптомы. Боли могут быть не только в глазу, но в одноименной половине головы. Они возникают и усиливаются главным образом по ночам, сопровождаясь рефлекторным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом. У маленьких детей болевой синдром выражен слабо или совсем отсутствует.

Экссудат, особенно гнойный, опускается в нижнюю часть камеры и оседает в виде желтоватого горизонтального уровня (гипопион).

Сплошные круговые сращения зрачкового края радужки с хрусталиком нарушают ток влаги из задней камеры в переднюю и далее в угол камеры, что способствует повышению внутриглазного давления. Нарушается питание глаза, могут развиться помутнение хрусталика (катаракта) и вследствие этого резкое понижение зрения.

Задний увеит (хориоидит) в отличие от воспаления радужной оболочки и цилиарного тела характеризуются тем, что глаз спокоен, в переднем отрезке изменений нет. Болей при хориоидите не бывает. Только осмотр глазного дна позволяет обнаружить разнообразные очаги воспаления, часто в процесс вовлекается сетчатка, иногда диск зрительного нерва. Хориоидит всегда сопровождается изменением остроты и поля зрения соответственно очаговым процессам. Если воспалительный очаг находится в центре глазного дна, та острота зрения снижается вплоть до светоощущения, появляются центральные скотомы (темные пятна перед глазом).

В раннем детском возрасте имеется тенденция к распространению воспалительного процесса на все отделы сосудистого тракта - это панувеит. Выраженность клинической картины увеита зависит от течения процесса. Клиника увеита у детей раннего возраста характеризуется подострым, хроническим и рецидивирующим течением, что нередко приводит к поздней диагностике заболевания. Так как увеит у детей протекает с выраженным экссудативным и пролиферативным компонентом, то в прозрачных структурах и тканях глаза наступают грубые морфологические изменения (катаракта, помутнение стекловидного тела). Увеит с острым течением чаще наблюдается при вирусной инфекции и среди детей школьного возраста. Увеит токсоплазмозной и туберкулезной этиологии чаще носит подострый, а коллагенозной - хронический характер.

Для гриппозного увеита характерно острое начало, чаще на фоне лихорадочного состояния или позже него; наблюдается выраженная перикорне-альная инъекция глазного яблока, могут отмечаться серозный экссудат в передней камере, легко рвущиеся (после закапывания мидриатиков) спайки

зрачкового края радужки. Процесс длится - 3 недели и при своевременном лечении кончается благополучно.

Ревматический увеит также характеризуется острым началом и обычно развивается на фоне ревматической атаки. Наблюдается сезонность заболевания, часто поражаются оба глаза. Выделяются многочисленные пигментные задние синехии, помутнение стекловидного тела, изменения на глазном дне по ходу сосудов (васкулит). Нередко наблюдаются рецидивы увеита, особенно при обострении основного процесса.

При заболеваниях придаточных пазух носа, зубов, миндалин и т. д. возможен также так называемый фокальный увеит. Это обусловлено тесной связью кровеносной и лимфатической систем глаза, параназальных синусов и зубов. Эти формы увеита чаще протекают как разлитой процесс, захватывающий все отделы сосудистого тракта (панувеит). Течение его острое с выраженной экссудацией в переднюю камеру и стекловидное тело, что резко снижает зрительные функции.

Очень тяжело протекает увеит при ревматоидном артрите (РА). Он чаще начинается в дошкольном возрасте и преимущественно встречается у девочек.

Глазные симптомы РА могут быть очень ранними и первыми признаками этого заболевания, когда нет еще явлений поражения суставов. Первые проявления увеита чаще обнаруживаются случайно, во время профилактических осмотров. Очень рано появляется помутнение прозрачных сред глаза. Роговица мутнеет вначале на «3-м и 9-м часах»- у места перехода ее в склеру, затем помутнение захватывает всю роговицу соответственно глазной щели. Рано появляется катаракта. Из-за развития сплошных круговых задних оинехий возникает повышение внутриглазного давления. Глазные проявления РА бывают почти у каждого 5-го больного ребенка. При этом заболевании медицинские работники должны особенно быть внимательны к состоянию глаз, так как процесс в глазах очень вялый и, как правило, без своевременного местного лечения заканчивается слепотой.

Нередко у детей увеит возникает на почве токсоплазмоза. Это заболевание может быть врожденным и приобретенным. Процесс локализуется преимущественно в собственно сосудистой оболочке и носит характер хориоидита. У маленьких детей заболевание протекает незаметно и выявляется в связи с развитием вторичного косоглазия. Одновременно с изменением на глазном дне при врожденном токсоплазмозе (очаги воспаления в хориоидее, чаще в центре) нередко отмечаются и такие врожденные пороки, как гидроцефалия, олигофрения, злокачественная близорукость, микрофтальм (маленький недоразвитый глаз), катаракта. В связи с падением зрения рано возникают нистагм и вторичное косоглазие.

Приобретенный токсоплазмоз возможен у детей любого возраста, но чаще возникает у дошкольников при заражении от больных домашних животных. Клиника приобретенного токсоплазмозного увеита в отличие от врожденного чаще характеризуется картиной панувеита, изредка с явлениями кератита (воспалением роговицы) и конъюнктивита.

Поражения сосудистого тракта туберкулезной этиологии встречаются чаще в подростковом возрасте. У детей 10-15 лет, страдающих увеитом, туберкулезное поражение сосудистого тракта отмечается почти в половине случаев.

Процесс нередко, начинается незаметно, отмечается вялым течением, наличием крупных, имеющих «сальный» вид преципитатов, видных невооруженным глазом, туберкулезных бугорков, мощных задних синехии. Хрусталик и стекловидное тело мутны, на глазном дне, могут появляться единичные и множественные туберкулы. Туберкулезный увеит имеет хроническое течение, чаще в процесс вовлекается один глаз, имеют место частые обострения и рецидивы. Всегда происходит снижение зрения.

Этиологическая диагностика увеита по офтальмологической картине заболеваний крайне затруднена вследствие сходства у них симптомов. Поэтому необходимы тщательные клинико-лабораторные и функциональные исследования. В настоящее время применение этих методов позволяет выявлять причины болезни в 90% случаев. При этом предпочтение отдается иммунологическим и серологическим методам. Так, диагноз токсоплазмозного увеита ставят на основании положительных реакций связывания комплемента у матери и ребенка. Наиболее чувствительная реакция Сэбина - Фельдмана. Кожная проба Френкеля не является специфической.

Диагностика туберкулезного увеита предполагает такие исследования, как кожно-аллергические туберкулиновые пробы (градуированная реакция Пирке, реакция Манту); общий анализ крови до и после проведения туберкулиновых проб; исследование мокроты, промывных вод желудка и пр. Важным является исследование очаговой реакции глаза на реакцию Манту и на подкожное введение 0,1 мл туберкулина в разведении 1:100 000 000. Это исследование проводят в стационаре под строгим контролем врача-окулиста. При увеите коллагенозной этиологии (ревматизм, РА) особое внимание обращают на СОЭ, динамику белковых фракций крови - альбуминов и гамма-глобулинов, дифениламиновую пробу, содержание С-реактивного белка, серомукоида, титров АСГ, АСЛ-О, а также на содержание в крови и моче больных кислых мукополисахаридов и оксипролина.

Необходимо проведение комплексных иммунологических исследований у больных увеитом с выявлением антител не только к туберкулину, но и к другим широко распространенным этиологическим факторам увеита (стафилококк, стрептококк, вирусы герпеса и гриппа). В связи с тем, что у детей увеит протекает тяжело, большое значение в клинике уделяют изучению гормонального фона и биогенных аминов. Данные показатели важны для выбора рациональной специфической терапии. Как правило, у детей с тяжелыми формами увеита в крови повышенный уровень кортикостерона, который способствует усилению воспаления. Уровень гидрокортизона, уменьшающего воспалительную реакцию, наоборот, снижен. При положительной динамике процесса происходит нормализация этих показателей. У больных с выраженной экссудативной формой увеита в крови увеличено содержание биогенного амина - серотонина, который повышает сосудистую проницаемость и тем самым способствует усилению воспаления.

Терапия больных увеитом комплексная - общая и местная. В случае ирита и иридоциклита первая неотложная помощь заключается в назначении анестетиков (5% раствор новокаина, 1% раствор кокаина) и средств, расширяющих зрачок для того, чтобы не образовались спайки между радужной оболочкой и хрусталиком или, если они образовались, чтобы их разорвать (1% раствор сульфата атропина 3-4 раза в день; на ночь за нижнее веко закладывание 1% атропиновой мази, закапывание 0,1% раствора гидрохлорида адреналина через 15 - 20 мин после атропина 1 - 2 раза в день).

В свежих случаях заболевания с целью снижения экссудации проводятся форсированные закапывания (в течение 1 ч через каждые 5 мин 3 раза в день с часовым перерывом в течение дня, всего 3- 5 дней) циклофосфана, 2% раствора амидопирина; 2% раствора новокаина и др. Амидопирин и новокаин уменьшают боли, оказывают трофический эффект.

При увеите коллагенозной этиологии необходима общая и местная гормональная терапия с учетом гормонального фона. Широко применены препараты хинолинового ряда, салицилаты, последние нередко в виде фоно- и ионофореза.

Лечение туберкулезных поражений глаз многообразно, и его эффективность зависит от комплексности и этапности с учетом состояния иммунологической реактивности, а также возраста ребенка. Лечение проводится в глазном стационаре в течение не менее 1.5 -2.5 месяцев, затем его продолжают в специализированном санатории или противотуберкулезном диспансере. На фоне витаминотерапии, десенсибилизирующего и общеукрепляющего лечения назначают курс специфической терапии в виде инъекций стрептомицина, ПАСК и тубазид внутрь, 5% раствора салюзида субконъюнктивально, закапывания в глаза растворов новокаина, скополамина, стрептомицина и ПАСК через каждый час в течение недели, а затем через 2 ч (днем) до выздоровления. Специфическое лечение по назначению окулиста тубдиспансера больной должен получать в течение года. Последующие 3 года весной и осенью необходимо по 2 месяца проводить противорецидивные курсы лечения. Все больные туберкулезом глаза должны состоять на учете я противотуберкулезном диспансере. Терапию назначает офтальмолог совместно с фтизиатром. Амбулаторное лечение проводится бесплатно независимо от его длительности. Основная мера профилактики туберкулеза - вакцинация детей.

При увеите гриппозной и фокальной этиологии показано общее и местное лечение в виде внутримышечных и субконъюнктивальных инъекций антибиотиков широкого спектра действия, приема сульфаниламидов, витаминов, сосудоукрепляющих препаратов. На область глаза назначают сухое тепло, а также антибиотики, сульфаниламиды, мидриатики, анестетики, витамины.

Лечение токсоплазмозного увеита состоит в общем и местном применении сульфаниламидных препаратов, хлоридина, дараприма, десенсибилизирующих средств, мидриатиков и анестетиков, витамио- дието- и гормонотерапии.

Для рассасывания помутнений в прозрачных средах глаза при всех формах увеита применяют оксигенотерапию, электро- и фонофорез ферментов и других рассасывающих средств (алоэ, дионин, стекловидное тело, йодистый калий). Наряду с назначением некоторых из них в остром периоде заболевания рекомендуется продолжить их применение на протяжении длительного времени (2-3 мес в период ремиссии). У ряда больных срок ремиссии значительно удлиняется, иногда до 3-4 лет.

При стихании процесса возможно хирургическое лечение последствий увеита: кератопластика, экстракция катаракты. В последние годы у детей, больных увеитом, широко применяют ангиопротекторы - препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки, нормализующие в ней обменные процессы, способствующие ликвидации воспалительной реакции (продектин, стугерон, дицинон к др.).

Увеит у детей является крайне серьезным заболеванием, приводящим к слепоте и слабовидению при несвоевременном выявлении. Все дети, больные увеитом, подлежат диспансерному наблюдению.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной