Молодым и будущим мамам

Хроническая пневмония у детей

Хроническая пневмония относится к наиболее тяжелым заболеваниям детского возраста. Это заболевание трудно поддается лечению, нередко необходимо оперативное вмешательство. В связи с этим особое значение имеют профилактика хронической пневмонии у детей, а также своевременная диагностика ее начальных проявлений и максимально раннее начало лечения.
Хроническая пневмония представляет собой неспецифический бронхо-легочный процесс; в его основе лежат необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или в нескольких сегментах. Характерны рецидивы воспаления в легочной ткани и (или) бронхах. Основой для формирования хронической пневмонии является нераспознанная и неадекватно леченная острая пневмония (сегментарная). Формированию хронического неспецифического воспалительного процесса в легких у детей первого года жизни способствуют недоношенность, нерациональное и искусственное вскармливание с первых месяцев жизни, гипотрофия, рахит, экссудативный диатез, анемия, повторные предшествующие заболевания, которые, понижая сопротивляемость организма, отягощают течение острой пневмонии.
При хронической неспецифической пневмонии хронический воспалительный процесс захватывает альвеолы, межальвеолярные перегородки, бронхи, перибронхиальную ткань, а также кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, лимфатические узлы. Исходом хронического воспаления является пневмосклероз, носящий сегментарный характер, а также расширение бронхов (бронхоэктазии).
Существуют разные точки зрения на механизм образования бронхоэктазов. В их основе лежат воспалительные и деструктивные изменения в стенке бронхов, нарушение бронхиальной проходимости, обусловливающее затруднение выхода воздуха и повышение давления в бронхах.
При кашле, представляющем собой усиленный и удлиненный выдох, экспираторное давление на стенки бронхов возрастает. Вот почему бронхоэктазы развиваются чаще и имеют более крупные размеры на концах бронхиальных ветвей, где сопротивление возросшему давлению значительно меньше.
Хроническая пневмония является необратимым процессом. Раз возникнув, морфологические изменения в легких и бронхах не подвергаются обратному развитию.

 

Клиника и диагностика

У большинства больных детей начало заболевания относится к раннему возрасту, периоду впервые перенесенной острой пневмонии. В период ремиссии жалобы довольно однообразны: влажный кашель средней интенсивности, отделение мокроты со слизью и гноем (во время кашля и при наклонном положении тела) в виде отдельных плевков (маленькие дети мокроту заглатывают) преимущественно в утренние часы после ночного сна, одышка при легкой физической нагрузке, слабость, эпизодическое повышение температуры до субфебрильной (чаще к вечеру).
Для клиники хронической пневмонии характерно непрерывно-волнообразное течение. В периоды обострения процесса усиливаются кашель, отделение мокроты, физикалъные изменения в легких, влажные хрипы появляются над теми отделами легких, где они ранее не прослушивались. Прослеживается отчётливая связь обострений с временем года (весна и осень), с перенесенными респираторными заболеваниями, с обострением очагов хронической инфекции (кариес зубов, ринит, синусит). Иногда обострения протекают стерто, без явного клинического ухудшения и температурной реакции.
Снижение росто-весовых показателей отмечается у больных детей с Длительным распространенным двусторонним процессом. При внимательном осмотре нередко выявляются деформация грудной клетки: уплощение и сдавление с боков, сколиоз, кифоз, килевидное выбухание или западение в области грудины («грудь сапожника», умешьшение пораженной половины грудной клетки, сужение межреберных промежутков, скошенность ребер. Изменение формы ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки») встречается в сравнительно небольшом числе случаев — при обширных гнойных воспалительных изменениях в легких.
На фоне нерезкой одышки, усиливающейся при физической нагрузке, отмечается отставание пораженных отделов грудной клетки во время дыхательных движений. Перкуторный звук над зоной поражения укорочен. У некоторых больных детей перкуторный звук имеет тимпанический оттенок за счет эмфиземы легочной ткани. При аускультации дыхание ослаблено, выслушиваются нежный дыхательный шум бронхиального типа, доходящий до слуха как бы издали («ателектатическое дыхание»), грубый резкий и громкий бронхиальный шум («инфильтративное дыхание») или громкий дыхательный шум с примесью резонанса («амфорическое дыхание»). В подлопаточной области преимущественно слева, а также спереди, в нижних отделах легких, над диафрагмой отмечаются локализованные стойкие звучные (часто напоминающие скрип или «пулеметный треск») влажные хрипы, выслушивающиеся в большом количестве на сравнительно ограниченном участке легочной ткани и изменяющиеся при перемене положения тела. Над уплотненными участками легкого выслушивается усиленная бронхофония (усиленное проведение голоса на грудную клетку), над участками значительного и распространенного уплотнения легочной ткани отмечается пекторилоквия (отчетливое выслушивание каждого слога из речи больного). У ряда детей определяются оральная крепитация — негромкий скрип или потрескивание во время выдоха, слышимое на расстоянии. При пальпации отчетливо ощущается феномен голосового дрожания.
Довольно постоянно при обострениях наблюдаются тенденция к гипохромной анемизации, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 30 мм в час.
В сыворотке крови увеличивается содержание альфа-глобулинов; С-реактивного белка, сиаловой кислоты.
Хроническая пневмония часто сочетается с очагами хронического воспаления в носоглотке, которые являются источником сенсибилизации слизистой оболочки бронхов и периодических вспышек генерализованного воспаления.
Исследование функционального состояния дыхательного аппарата при хронической пневмонии указывает на уменьшение общей емкости легких за счет резкого снижения их жизненной емкости, максимальной вентиляции и особенно дыхательного резерва.
Особое значение в диагностике хронической пневмонии у детей имеет рентгенологический метод, позволяющий объективно оценить локализа-цию, объем и характер поражения бронхолегочной системы. Наиболее информативны сочетанное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию легких в прямой и боковой проекциях, послойная томография и бронхография (контрастное исследование бронхиального дерева после осмотра бронхов изнутри во время бронхоскопии).
Бронхография позволяет выявлять деформацию бронхов (цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазии), а также различного рода врожденные аномалии бронхиального дерева.
Наиболее тяжелыми осложнениями хронической пневмонии у Детей являются эмфизема легких (при диффузном поражении бронхиального дерева) с различной степенью дыхательной недостаточности и легочное сердце. Другие осложнения (абсцедирование, пиопневмоторакс, амилоидоз) в последние годы встречаются редко.

 

Классификация

Сужение рамок понятия «хроническая пневмония» и его четкое определение, приведенные нами в самом начале этой статьи, делают, излишним выделение классификационных форм заболевания (по заключению авторитетной Всесоюзной проблемной комиссии по детской пульмонологии). Предлагается учитывать следующие основной характеристики патологии: локализацию и объем поражения, Характер изменения бронхов, период заболевания (обострение или ремиссия, непрерывно рецидивирующее течение), осложнения (легочное сердце, эмфизема легких, абсцедирование, эмпиема, легочное кровотечение, иногда астматический синдром). Тяжесть состояния больного оценивают по совокупности изменений, частоте и характеру обострений, с учетом состояния в период вне обострения.

 

Уход и лечение

Лечение каждого ребенка, больного хронической неспецифической пневмонией, должно быть строго индивидуальным, комплектным, этапным, направленным на наиболее полное восстановление функции внешнего дыхания и адаптацию больного к нормальным условиям жизни. Если возможно радикальное удаление пораженного участка легкого, необходимо своевременное хирургическое вмешательство.
При обострениях бронхолегочного процесса, при его рентгенологический активности, даже при отсутствии явной клинической вспышки, а также в период предоперационной подготовки назначают антибактериальную терапию. Курсы лечения должны продолжаться 3—4 недель, иногда до 2—3 месяцев.
Учитывая гипосенсибилизирующие, противовоспалительные свойства кортикостероидных препаратор в последние годы при обострения хронической неспецифической пневмонии стали рекомендовать кортикостероидные препараты.
В комплекс лечебных средств включают также спазмолитики (эфедрин, эуфиллин), гипосенсибилизирующие (димедрол, дипразин, супрастии) средства — как самостоятельна, так и различные их сочетания в виде аэрозольных ингаляций на 10— 15 дней, протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеазу в виде аэрозольных ингаляций), муколитические средства (аэрозольные ингаляции N-ацетилцистеина, 2—3% раствора хлорида или гидрокарбоната натрия), витамины (С, группы В, РР, А), стимулирующие средства (по строгим индивидуальным показаниям — переливание плазмы, введение гамма-глобулина, инъекции алоэ), эндобронхиальную терапию с отсасыванием секрета и введением протеолитических ферментов и антибиотиков через назотрахеальный катетер под местной анестезией 5-10% раствором новокаина, физиотерапию и пр.
Одно из ведущих мест занимают физические методы лечения как в период обострения, так и вне его — в стационаре, санатории и поликлинике. Применяют постуральный (позиционный) дренаж, вибрационный массаж, лечебную физкультуру. Принципы применения этих методов такие же, как при бронхите. Широко используется физиотерапия при одностороннем процессе, ограниченном пределами одного или нескольких сегментов, а в случаях, не поддающихся консервативному лечению, рекомендуется хирургическое вмешательство.
В местные санатории больных направляют для закрепления результатов консервативной терапии, для предоперационной подготовки, а также после операции. В повторном пребывании в санатории нуждаются дети с неоперабельными формами хронической пневмонии. При их лечений упор делается на физические методы и реабилитационные мероприятия.
Все больные хронической пневмонией подлежат диспансеризации в поликлиниках. Рекомендуется осмотр не реже 2—3 раз в год. При подозрении на обострение показаны рентгенологическое исследование и направление в специализированное пульмонологическое отделение (центр).
Профилактика хронической пневмонии включает комплекс мероприятий по профилактике острой пневмонии, рациональную терапию затяжной сегментарной пневмонии, обязательную заключительную рентгенодиагностику при острой и затяжной пневмонии. Необходимы пристальное внимание к вспышкам ОРЗ (особенно аденовирусным), правильная организация режима жизни и питания ребенка, своевременное лечение рахита и анемии, санация очагов хронической инфекции.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной