Молодым и будущим мамам

Клиника, диагностика и лечение крупа у детей при острых респираторных вирусных заболеваниях

Круп — клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием.
Круп встречается при многих инфекционных заболеваниях — дифтерии, кори, гриппе и других острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), ветряной оспе, скарлатине, брюшном тифе, туберкулезе, сифилисе. В прошлые годы наиболее частой причиной возникновения крупа была дифтерия. На современном этапе дифтерийный круп встречается крайне редко. В настоящее время синдром крупа регистрируется, как правило (до 90%), при ОРЗ.
Круп может развиться при ОРЗ любой этиологии, однако наиболее свойствен он гриппозной и парагриппозной, реже аденовирусной и респираторно-синтициальной инфекции.
Синдром крупа наиболее часто встречается у детей в возрасте до 3 лет, что объясняется рядом анатомо-физиологических особенностей. Так, у этих детей относительно уже просвет гортани, ее хрящевая ткань нежнее и податливее, чем у взрослых. Голосовые связки короткие. Васкуляризация слизистой оболочки более выражена. Голосовая щель в области подскладочного пространства более узкая, нежели у детей старшего возраста, а подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани. Вот почему при воспалении в этом отделе дыхательных путей довольно часто отмечаются отек и инфильтрация дыхательных путей, что приводит к сужению просвета гортани. Наряду с этим в патогенезе стеноза гортани значительную роль играет рефлекторный спазм мышц гортани, вызываемый как непосредственным воздействием этиологического фактора на нервные окончания, так и самим патологическим процессом, ввиду воспаления, некроза, эрозии на стенках гортани.
Круп может быть не только одним из проявлений болезни, но и ее осложнением. Так, длительное волнообразное течение (иногда оно затягивается до 1.5 недель) при ОРЗ и других инфекциях, как правило, является следствием инфильтративных или некротических процессов, в результате активации вторичной бактериальной флоры. При этом некротический процесс, вязкое слизисто-гнойное отделяемое, образующиеся корки являются грубыми длительными раздражителями нервных окончаний, что в итоге приводит к периодическим рефлекторным спазмам мышц гортани и связок. Удаление корок и отсасывание слизи из просвета дыхательных путей оказывает благоприятный эффект.
При ОРЗ круп может развиться в различные сроки от начала болезни (в первые часы заболевания, на 2—3-й и даже 5-й день от начала ОРЗ).
Клиническая картина крупа при ОРЗ характеризуется острым, даже внезапным началом. У ребенка на фоне нормальной, субфебрильной или высокой температуры появляются грубый, «лающий» кашель и стенотическое дыхание. Состояние резко ухудшается.
Характерен общий вид ребенка: отмечается шумное дыхание, при вдохе резко втягиваются податливые места грудной клетки, яремной ямки, развиваются бледность и цианоз кожных покровов. Тяжелое состояние ребенка вызывает закономерную тревогу окружающих. Ребенок видит это, и его беспокойство усиливается. Он мечется, просится на руки к матери. Синдром крупа, как правило, возникает ночью. Это объясняется горизонтальным положением ребенка, которое приводит к усилению субхордального отека, а также к затруднению отхождения слизи.
В тяжелых случаях крупа быстро развиваются признаки гипоксии и гипоксемии. Клинически, кислородное голодание проявляется резкой бледностью кожных покровов, общим цианозом, повышенной потливостью, резкой слабостью, тахикардией.
Круп может протекать и легко. При этом клинические проявления ограничиваются грубым кашлем и слабыми признаками стеноза без развития кислородной недостаточности.
Характер течения синдрома крупа при ОРЗ различен. Довольно часто стеноз непродолжителен и сохраняется в течение нескольких часов, затем довольно быстро купируется. После этого ребенок успокаивается, его дыхание становится ровнее, втяжения уступчивых мест грудной клетки исчезают и больной засыпает. Иногда явления стеноза затягиваются на 10—12—24 ч. В это время отмечаются периоды некоторого облегчения или ухудшения, но в конечном итоге все заканчивается благополучно.
Однако наблюдаются случаи, когда в течение нескольких дней стенотическое дыхание периодически то уменьшается, то усиливается. Это тяжелое волнообразное течение наблюдается при значительных изменениях в гортани, трахее, а иногда и в бронхах.
Поступление больных с синдромом крупа в стационар, особенно в тяжелом состоянии, требует немедленного принятия терапевтических мер. Эффективность последних во многом определяется правильностью установления причин заболевания, сроков начала стеноза и его тяжести.
Важно уметь проводить дифференциальную диагностику крупа при ОРЗ с крупом дифтерийным. При этом следует помнить, что последний характеризуется медленным, постепенным нарастанием явлений стеноза и переходит из стадии крупозного кашля в стадию стеноза, а в запущенных случаях в стадию асфиксии. При ОРЗ круп не имеет такой стадийности, основные его симптомы (грубый, «лающий» кашель, осиплость голоса и стенотическое дыхание) появляются, как правило, одновременно и внезапно.
Дифтерийный круп начинается постепенно. На первых этапах отмечаются кашель, затем осиплость голоса, что не привлекает особого внимания окружающих. При ОРЗ круп развивается остро, бурно, нередко с появления стенотического дыхания. Недаром среди врачей старшего поколения, много видевших и лечивших больных дифтерией, бытует выражение, что при ОРЗ круп начинается с явлений стеноза, а при дифтерии заканчивается им.
Круп при ОРЗ в случае своевременного оказания больному помощи, как правило через несколько часов, благополучно заканчивается и только изредка приобретает волнообразное течение. При дифтерийном крупе процесс постепенно прогрессирует. Осиплость голоса сменяется афонией. Круп у больных ОРЗ сопровождается осиплым голосом, но со звонкими нотами даже на высоте проявления клинического синдрома, при выраженном стенотическом дыхании и мучительных приступах кашля.
При дифтерийном крупе кашель из редкого и мягкого в течению болезни переходит в грубый, «лающий», а затем с появлением афонии становится беззвучным. При ОРЗ круп характеризуется появлением громкого «лающего» кашля с первых часов развития синдрома.
Большое значение в дифференциальной диагностике имеет оценка других признаков основного заболевания. Так, у больных гриппом наряду с синдромом крупа бывают выражены признаки интоксикации. Температура у таких больных достигает высоких цифр (39—40°С), сопровождается ознобом, вялостью, адинамией и головной болью. Явления нейротоксикоза при гриппе могут быть представлены нарушением сознания, бредом, судорогами. У больных гриппом могут наблюдаться инъекция сосудов склер, носовые кровотечения, петехиальная сыпь. Катаральные явления выражены слабо.
Правильной диагностике может помочь оценка эпидемиологической ситуации (сведения о контактах, указания на вспышки гриппа или других заболеваний в коллективах, семье, откуда поступил ребенок и пр.).
В конечном итоге подтвердить этиологию заболевания помогают данные лабораторного обследования больных: бактериологического при дифтерии, вирусологического и серологического при ОРЗ, но основной диагноз — клинический. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика крупа при ОРЗ с крупом, Возникающим в продромальном периоде кори. В этих случаях большую помощь оказывают ранние признаки кори: энантема, пятна Филатова — Вельского, конъюктивит с явлениями блефароспазма. Огромную роль играют эпидемиологические данные.
В редких случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с крупом, возникающим при афтозном стоматите и кандидозе.
Заглоточный абсцесс также может сопровождаться явлениями затрудненного дыхания (при этом стеноза, как такового, не бывает). При заглоточном абсцессе дыхание не стенотическое, а храпящее, через рот, голос звонкий, с носовым оттенком, «лающего» кашля нет. Повышается температура. Затрудненное дыхание усиливается при вертикальном положении больного, так как скопившийся в абсцессе гной может, опускаясь, закрывать вход в гортань. Глотание затруднено и болезненно. Огромное значение приобретает осмотр зева. Наличие выпячивания задней стенки глотки, гиперемия, отечность и резкий болевой синдром являются решающими признаками для установления диагноза заглоточного абцесса.
В ряде случаев приходится дифференцировать круп с инородными телами дыхательных путей. При четких анамнестических данных этот диагноз не сложен и детей, как правило, сразу направляют в отделение отоларингологии. Об инородном теле дыхательных путей следует думать в тех случаях, когда явления асфиксии развились после внезапно возникающего навязчивого кашля, как правило, днем, во время еды или игры мелкими предметами, при нормальной температуре и без признаков ОРЗ.
При проникновении инородного тела в трахею возникает приступообразный резкий кашель, а при аускультации слышно хлопание инородного тела снизу о рефлекторно закрывающиеся голосовые связки. Больной жалуется на боли в глубине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и активных движениях. Отмечается болезненность при ощупывании шеи в области гортани и трахеи. Диагностике часто помогают рентгенологическое исследование, прямая и непрямая ларингоскопия. Эти исследования играют также большую роль и при распознавании папилломатоза гортани с синдромом крупа. При попадании инородного тела в бронхи (чаще в правый) может произойти частичная или полная их закупорка с последующим развитием ателектаза.
В редких случаях приходится дифференцировать круп при ОРЗ с уремическим стенозом. К сожалению, прижизненная диагностика синдрома крупа при уремии — явление чрезвычайно редкое. Диагнозу помогают указания на какие-либо заболевания почек. Синдром стеноза развивается медленно и становится выраженным обычно в предуремическом состояний. При уремическом стенозе, как правило, отмечается высокое АД. Периферическая кровь характеризуется лейкоцитозом со сдвигом влево и повышенным СОЭ.
В моче обнаруживаются резкие изменения: увеличенное содержание белка, наличие цилиндров, значительное количество лейкоцитов и эритроцитов, моча имеет низкий удельный вес.
Все больные с синдромом крупа подлежат госпитализаций.
Терапевтические мероприятия должны быть комплексными и направлены прежде всего на борьбу со стенозом.
С первых этапов лечения для ребенка необходимо создать охранительный режим. В связи с тем что в рефлекторном спазме мышц гортани участвует психогенный фактор, следует обеспечить для больного спокойную обстановку. Решающее условие для этого — госпитализация ребенка в бокс или отдельную палату вместе с матерью. Палату следует чаще проветривать. Иногда свежий воздух оказывает отчетливый положительный эффект на течение крупа. Поэтому, если позволяют условия, ребенка рекомендуется укладывать спать на веранде или открытом воздухе под постоянным наблюдением медицинского персонала.
В отделении больницы детям при крупе I степени рекомендуется горячая ванна (5—7 мин при температуре 38—38,5°С). После ванны ребенка надо укутать, дать успокаивающие средства (1—3% раствор натрия бромида по 1 чайной или десертной ложке 3—4 раза в день). К ногам прикладывают грелки либо делают озокеритовые или парафиновые «сапожки». Назначают горячее питье с добавлением препаратов, способствующих разжижению мокроты (можно дать молоко с содой или боржомом).
Так как в патогенезе крупа участвуют аллергический фактор, больному назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, диазолин) в возрастных дозах 2—3 раза в день.
В более тяжелых случаях (стеноз II—III степени) и стационаре применяют коротким курсом кортикостероиды: преднизолон из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки per os. Если состояние больного не позволяет принимать преднизолон через рот, его назначают внутримышечно или внутривенно из расчета 2—3 мг на 1 кг массы тела ребенка. Весьма эффективным средством при стенозе I—II степени является внутриносовая новокаиновая блокада. Эта несложная процедура снимает рефлекторный спазм мышц гортани, уменьшает отек слизистых оболочек. После анестезии 3% раствором кокаина в поверхностный слоя слизистой оболочки передних концов нижней носовой раковины вводят 0,5—1,5 мл 1% новокаина (на физиологическом растворе). Детям от 6 месяцев до 4 лет инъецируют по 0,5 мл, от 4 до 10 лет — 1 мл, старше 10 лет 1,5 мл. Внутриносовую новокаиновую блокаду рекомендуется делать сразу при поступлении больного в стационар. Если перечисленные мероприятия не снимают явлений стеноза, показана прямая ларингоскопия. Эта процедура нужна не только для диагностики, но и для лечения (отсасывание слизи, удаление корок, смазывание слизистой оболочки раствором эфедрина, вазелиновым или персиковым маслом).
В ряде случаев приходится прибегать к оперативному вмешательству. Абсолютное показание для трахеотомии — нарастание явления асфиксии. В остальных случаях вопрос трахеотомии должен решаться каждого конкретного больного индивидуально. Вместе с тем наличие клинических признаков декомпенсации дыхания следует рассматривать как показание к оперативному вмешательству. Эти симптомы следующие: явления стеноза III степени не ослабевают в течение 2—3 ч; при этом ребенок постоянно беспокоен (мечется), появляется, липкий холодный пот, выражен цианоз носогубного треугольника; отмечаются парадоксальный пульс (выпадение пульсовой волны на вдохе), резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, инспираторное напряжение вспомогательной мускулатуры. Эти симптомы указывают на резкую дыхательную недостаточность и свидетельствуют, что в любую последующую минуту может наступить асфиксия. Трахеотомия, проведенная в стадии асфиксии, бывает малоэффективной или совсем неэффективной. Для быстрого ориентирования медицинских работников у постели больного при проведении терапевтических мероприятий в борьбе с крупом акад. АМН СССР проф. Н. И. Нисевич предложила схему, позволяющую осуществлять лечение в зависимости от степени выраженности стеноза (см. таблицу).
При стенозе II—III степени и синдроме крупа для профилактики вторичных осложнений и в первую очередь пневмонии вне зависимости от этиологии крупа назначают антибиотики (желательно широкого спектра действия — рондомицин, ампициллин, олететрин и др.) в обычных терапевтических дозировках.
Если круп развился на фоне гриппа, показано введение противогриппозного гамма-глобулина — по 1—2 дозы в течение первых 1— 2 дней болезни. При выраженных явлениях интоксикации назначают внутривенное вливание плазмы, неокомпенсана, гемодеза в расчетных дозировках (10 мл на 1 кг массы тела). Применяют патогенетическую терапию по обычным правилам.

 

Схема лечебных мероприятий при крупе в зависимости от степени выраженности стеноза

 

Характеристика стеноза
Клинические проявления
Лечебные мероприятия
Стеноз I степени Дыхание довольно шумное, втя-жение податливых мест грудной клетки невелико и отмечается главным образом в эпигастральной области. Приступы затрудненного дыхания возникают редко. Явлений дыхательной недостаточности нет. Теплое питье (чай, молоко с содой). Горячая ванна (температура 38°С на 5—10 мин). Горчичники на грудную клетку. Физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область трахеи, озо-керитовые «сапожки». Димедрол. Аэрозольная ингаляция (с раствором соды, эфедрином и преднизолоном). Антибиотики внутримышечно). Внутрь 1%. раствор брома. Внутриносовая блокада. При дифтерийном крупе — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. При гипертермии — анальгин внутримышечно. При подозрении на гриппозную этиологию крупа — введение противогриппозного гамма-глобулина.
Стеноз II степени Приступы затрудненного дыхания отмечаются часто. Наблюдается значительно выраженное втяжение податливых мест грудной клетки. Во время приступа дыхание шумное, слышное на расстоянии. Явлений дыхательной недостаточности нет Продолжать указанную выше консервативную терапию. Преднизолон вводить внутримышечно (суточная доза 1—2 мг на 1 кг массы ребенка). Оксигенотерапия. Показана прямая ларингоскопия с диагностической и лечебной целью, во время которой смазывают область гортани и глотки раствором эфедрина и персиковым маслом. Ларингоскопию проводят под масочным фторотановым наркозом.
Стеноз II-III степени Дыхание постоянно затруднено, явления стеноза не ослабевают даже во сне. Ребенок беспокоен, мечется в кроватке. Во время вдоха отмечается напряжение всей дыхательной мускулатуры. Появляются симптомы дыхательной недостаточности (цианоз носо-губного треугольника, бледность, потливость головы, выпадение пульсовой волны на вдохе). При переходе стеноза из II в III степень показана трахеотомия под масочным фторотановым или эндотра-хеальным наркозом. При госпитализации ребенка со стенозом II — III степени осуществляют все мероприятия, показанные при стенозе II степени. Преднизолон вводят внутривенно (2—3 мг на 1 кг марсы тела ребенка). При показаниях прибегают к срочной трахеотомии.
Стеноз III степени Вялость, сонливость, усталость. Падение температуры, расширение зрачков. Дыхание поверхностное. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Цианоз губ, конечностей. Судороги. Ребенок не реагирует на инъекции. При госпитализации в стадии асфиксии показаны срочная трахеотомия, гормональная (внутривенно), антибиотикотерапия (внутримышечно), сердечные средства, увлажненный кислород.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной