Молодым и будущим мамам

Коклюш у детей

В период массовой иммунизации против коклюша заболеваемость данной инфекцией резко снизилась. Менее выраженными стали периодические и сезонные ее подъемы. Значительно снизилась летальность, клиническое течение болезни стало легче. Это явилось основанием для пересмотра схемы иммунизации детей против коклюша, а также противоэпидемических мероприятий в сторону их ослабления. Однако проблема борьбы с коклюшем еще полностью не решена. Применяемая вакцина не создает напряженного и длительного поствакцинального иммунитета, в связи с чем сохраняется определенный уровень заболеваемости без выраженной тенденции к снижению.
Ребенок восприимчив к коклюшу с первых дней жизни. Новорожденные дети могут заразиться уже в родильном доме от матерей или обслуживающего персонала. Коклюш остается еще серьезным заболеванием у непривитых детей 1-го года жизни. В настоящее время дети этого возраста чаще других болеют коклюшем (4,3— 6,1 на 1000), так как к году не все проходят троекратную вакцинацию против коклюша. Остальных детей по состоянию здоровья прививают позже. Самые низкие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте 2—4 лет, у которых курс иммунизации закончен. Дети 5—10 лет заболевают одинаково часто (2,0—2,6 на 1000). У более старших детей коклюш встречается реже, так как дети в основном переносят данную инфекцию в дошкольном возрасте.
Возбудителем коклюша является мелкая, овоидной формы, неподвижная грамотрицательная палочка. Она медленно растет на искусственных питательных средах, поэтому продолжительность бактериологического исследования составляет 5—7 су т. Возбудитель передается по воздуху с капельками слизи, которые при кашле выделяются в окружающую среду из носоглотки больного. Инкубационный период колеблется от 1 до 14 дней, в среднем он равен 5—8 дням. В этом периоде больной незаразен для окружающих; он становится заразным при появлении кашля.
У привитых детей коклюш протекает преимущественно (89—95%) в легкой и стертой формах. Редкостью стали среднетяжелые формы заболевания, а тяжелые у привитых детей не встречаются вообще. Уменьшились частота и тяжесть осложнений.
В очагах коклюша выявляются здоровые бактерионосители: 2—2,5% среди детей и 11,7% среди взрослых. Продолжительность бактерионосительства, как правило, не превышает 2 недели.
Сниженная патогенность возбудителя коклюша и частичный иммунитет у привитых детей создают благоприятные условия для возникновения стертых и легких форм коклюшной инфекции. При таких формах коклюш утрачивает манифестность, в частности приступообразный кашель становится менее выраженным. Больной выделяет в окружающую среду возбудителя в меньшем количестве и с ослабленными патогенными свойствами, а это затрудняет передачу инфекции, снижает интенсивность эпидемического процесса.
При типичном коклюше, кроме инкубационного периода, различают катаральный, спазматический, а также период обратного развития или разрешения. Кашель при типичных формах коклюша приступообразный. При легкой форме число приступов не превышает 15 в сутки, а общее состояние больного изменяется мало. В настоящее время частота и тяжесть приступов уменьшились. Число приступов у привитых детей редко превышает 10 в сутки, а длительность спазматического периода в среднем составляет 4½ недель. При стертой форме коклюша приступов кашля не бывает, но кашель длится долго (3—5 недель). Он, как правило, не сопровождается повышением температуры и катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей.
В связи с мало измененным самочувствием часть детей, больных коклюшем, вообще не обращается за медицинской помощью (28—30%) и заболевание у них остается незарегистрированным. Большинству больных, обратившихся в поликлинику, ошибочно ставят диагноз ОРЗ, назофарингита, бронхита и др. Если коклюш и диагностируют, то, как правило, поздно (на 3—4-й неделе болезни).
При отсутствии бактериологической диагностики стертые формы коклюша совсем не выявляются. Легкие формы в 60—70% случаев остаются нераспознанными даже в условиях города, при хорошо налаженной бактериологической диагностике. Неполным выявлением больных объясняются и различия в уровне и динамике заболеваемости коклюшем в крупных городах и регионах РФ.
При тщательном клиническом и эпидемиологическом   наблюдении с многократным бактериологическим обследованием детей, контактировавших с больными коклюшем, удалось выявить 33,7% больных в яслях, 35,6% — в детских садах и 24,4% — в школах. Следовательно, даже при применении бактериологического метода диагностики значительная часть больных коклюшем не выявляется, что нередко создает ошибочное представление о незначительном его распространении в очагах.
Как уже отмечалось, коклюш у взрослых часто не регистрируется. У некоторых медицинских работников укрепилось ошибочное представление, что взрослые коклюшем не болеют. Даже при наличии приступообразного кашля врачи редко думают о коклюше и не направляют взрослых на бактериологическое обследование. Многие больные не обращаются к врачу в связи с мало измененным самочувствием, а обратившимся в поликлинику, как и детям, ошибочно ставят диагноз ОРЗ, астматического бронхита, назофарингита.
В очагах коклюша при тщательном эпидемиологическом и клиническом наблюдении с двукратным бактериологическим обследованием всех контактировавших с больными лиц частота заболеваний взрослых (включая бактерионосителей) оказалась высокой (23,7% в семейных очагах и 10% в детских учреждениях), что свидетельствует о значительном распространении коклюша среди взрослых людей. Нами была также показана значительная роль взрослых как источников инфекции. Так, 26,2% взрослых явились причиной заноса коклюшной инфекции в семью.
Взрослый человек является более опасным источником инфекции, чем ребенок, так как ни сам заболевший, ни медицинский персонал, не подозревая коклюша, никаких мер предосторожности не предпринимают.
Для иммунизации детского населения против коклюша, дифтерии и столбняка применяют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС). Вакцинацию проводят в детских поликлиниках здоровым детям с 3-месячного возраста троекратно в дозе 0,5 мл на каждую прививку. Вакцину вводят внутримышечно, интервал между инъекциями составляет 30—40 дней. Перед каждой прививкой ребенка осматривает участковый врач, результаты осмотра и показания термометрии отмечают в истории развития.
После перенесенных интеркуррентных заболеваний интервалы между прививками увеличивают до 2— 3 мес, а в исключительных случаях и на более длительный срок (при наличии противопоказаний). При этом дополнительного введения вакцины не требуется.
В последние годы были внесены изменения в схему иммунизации детей против коклюша. Начало иммунизации перенесено на более ранний возраст (3 месяца вместо 5—6 месяцев). Такой срок начала вакцинации позволяет лучше защитить от коклюша детей 1-го года жизни, так как доказано, что организм 3-месячных детей способен отвечать на введение вакцины не хуже, чем 5—6-месячных.
Ревакцинацию (4-ю прививку) проводят через 1½ —2 года после законченной вакцинации, также в дозе 0,5 мл. Таким образом, курс иммунизации против коклюша состоит из троекратной вакцинации и одной ревакцинации.
Начиная с 1967 г. схема иммунизации против коклюша совершенствовалась в сторону увеличения интервалов между прививками и сокращения их кратности. Вначале были отменены ревакцинация в 3—4 года и вакцинация детей старше 7 лет. С 1971 г. в России по эпидемиологическим показаниям перестали применять коклюшную моновакцину. Оценка облегченной схемы иммунизации показала, что при ограниченной эффективности АКДС-вакцины быструю утрату поствакцинального иммунитета к коклюшу нельзя компенсировать полным охватом детей прививками и многократностью ревакцинации. Отсутствие эффекта от повторной ревакцинации указывало на возможность ограничения иммунизации против коклюша 3 вакцинирующими прививками и 1 ревакцинацией.
Нецелесообразность проведения 2-й ревакцинации против коклюша в возрасте 6—7 лет была подтверждена контролируемыми эпидемиологическими опытами в 5 районах Москвы и 2 других городах. Принято во внимание и то, что по достижении школьного возраста значительная часть детей уже успевает переболеть коклюшем и приобретает постинфекционный иммунитет, так как легкие и стертые формы инфекции еще широко распространены среди населения.
С 1980 года вторая ревакцинация против коклюша в нашей стране не проводится. Были внесены изменения и в противоэпидемические мероприятия. В 1971 году в связи с легким течением болезни и быстрым освобождением от возбудителя были сокращены сроки изоляции больных коклюшем до 25 дней от начала заболевания (вместо 40 дней).

В дальнейшем в контролируемых эпидемиологических опытах была изучена эффективность обязательной изоляции больных коклюшем в школах и детских садах. Наблюдения показали, что изоляция больных коклюшем по клиническим показаниям более целесообразна, чем обязательная изоляция всех выявленных больных. При этом распространение инфекции в очаге не увеличилось, течение болезни не ухудшилось, а посещаемость детских учреждений значительно возросла.
Отсутствие эффекта от обязательной изоляции при коклюше объясняется неполным и поздним выявлением больных. Невыявленные больные остаются в коллективе и продолжают распространять инфекцию. Кроме того, больных изолируют на 3—4-й неделе болезни, когда они уже успевают заразить восприимчивых лиц в своем окружении. В настоящее время изолируют лишь первого больного коклюшем — на 25 дней от начала заболевания. При распространении инфекции изоляцию осуществляют по клиническим показаниям. Аналогичным образом больным коклюшем изолируют и в детских садах. Клиническими показаниями к изоляции больных коклюшем являются:

  • среднетяжелые формы коклюша;
  • легкие формы коклюша при частоте приступов 5—10 в сутки и более, а также если они сопровождаются рвотой, утомлением, нарушением сна и аппетита;
  • осложнения коклюша (пневмония, отит и др.);
  • сочетание коклюша с ОРЗ и другими инфекциями;
  • сочетание коклюша с хроническими заболеваниями дыхательных путей (бронхиальная астма, хроническая пневмония), обострение других хронических заболеваний.

При улучшении самочувствия и уменьшении числа приступов больных, изолированных по клиническим показаниям, допускают в коллектив по разрешению участкового педиатра. При отсутствии клинических противопоказаний врач разрешает больному коклюшем посещать школу или детский сад независимо от срока болезни. При отмене обязательной изоляции наблюдение за очагом прекращают через 25 дней от начала кашля у последнего больного в очаге.
В детских садах санаторного типа, яслях, домах ребенка, ясельных группах детских садов, летних оздоровительных учреждениях и детских больницах изоляции подлежат все выявленные больные коклюшем.

Если больные коклюшем обнаружены среди взрослых, то изоляции подлежат лишь те, которые работают с детьми первых 3 лет жизни или ослабленными детьми. К таким контингентам относятся сотрудники родильных домов, детских больниц и санаториев. В детских садах и школах подход к изоляции взрослых должен быть таким же, как к изоляции детей. В остальных случаях взрослых изолируют только по клиническим показаниям. При наличии у взрослого человека кашля и имевшем место общении с больным коклюшем в домашних условиях также необходимо провести бактериологическое исследование.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной