Молодым и будущим мамам

О ранней диагностике и эффективном лечении острого конъюнктивита у детей

Острые воспалительные заболевания конъюнктивы (конъюнктивит) занимают значительное место среди воспалительных процессов у детей. На амбулаторном приеме на их долю приходится до 30% посещений.
Частота их зависит от сезонности, а этиология часто определяется климато-географическими зонами. Наиболее высокая заболеваемость бактериальным и вирусным конъюнктивитом наблюдается осенью и зимой, а аллергическим — весной и летом. В зонах холодного и умеренного климата чаще встречается пневмококковый конъюнктивит, а в зонах с жарким климатом — острый эпидемический конъюнктивит Коха — Уикса. В последнее десятилетие повсеместно с одинаковой частотой выделяется острый бактериальный конъюнктивит стафилококковой этиологии.
Как показывает практика, в последние годы клиника многих форм бактериального конъюнктивита изменилась, могут атипично протекать вирусные и аллергические поражения конъюнктивы, особенно смешанные формы. В некоторой степени это объясняется широким, часто неаргументированным назначением сульфаниламидов, антибиотиков, гормонов, ферментов и других препаратов, влияющих на иммунофункциональное состояние организма. В связи с этим установление этиологического диагноза в первые дни заболевания дает возможность назначить правильное лечение, что в свою очередь уменьшает контагиозность и распространение заболевания, сокращает сроки лечения.
Исследования, посвященные изучению этиологии, клиники и лечения конъюнктивита в Москве, и анализ более 600 исследований у детей показал, что при диагностике данной патологии необходимо решить вопрос о принадлежности заболевания к одной из 3 этиологических групп: бактериальной, вирусной, аллергической.
Для конъюнктивита любой этиологии характерен определенный симптомокомплекс» включающий отек век и покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, иногда боли в глазах, слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости. Однако по степени выраженности тех или иных клинических симптомов можно при внешнем осмотре предположить этиологический диагноз и с первого дня начать правильное этиотропное лечение.
Для конъюнктивита бактериальной этиологии характерно двустороннее поражение. Общее самочувствие ребенка, как правило, остается хорошим. Типичные признаки — яркая гиперемия и умеренный отек конъюнктивы век, переходных складок и глазного яблока. Роговица обычно остается блестящей, прозрачной. Чаще всего отделяемое в конъюнктивальной полости обильное гнойное. Исключение составляют пневмококковый, дифтерийный конъюнктивит и гонобленнорея.
При пневмококковом конъюнктивите отмечается выраженный, но мягкий отек век. Веки легко выворачиваются. На отечной гиперемированной конъюнктиве могут образовываться тонкие серые пленки, легко снимающиеся ватным тампоном. Роговица, как правило, не поражается. Чаще болеют дети в возрасте 1 — 3 лет и новорожденные.

Дифтерийный конъюнктивит протекает на фоне тяжелого общего состояния ребенка. Отек век резко выражен. Веки синюшные, плотные, «как доска». Вывернуть их почти не удается. На синюшно-багровой конъюнктиве век образуются плотные серые некротические пленки. Конъюнктива кровоточит. Часто вовлекается в процесс роговица с образованием инфильтратов, эрозивно-язвенных поверхностей. Болеют дети в возрасте 3—5 лет. У новорожденных, как правило, дифтерийный конъюнктивит не встречается.

Гонобленнорея характеризуется цикличностью. Вначале наблюдается резкий отек век с гиперемией и инфильтрацией конъюнктивы, затем наступает период обильного гнойно-сукровичного отделяемого (цвета «мясных помоев»), который сменяется пролиферацией с ярко выраженными сосочковыми разрастаниями конъюнктивы, после чего следует период обратного развития симптомов.
Для уточнения диагноза необходимы бактериологические исследования мазка и посев содержимого конъюнктивальной полости. Мазок и посев берутся в амбулатории, поликлинике, на медпункте и т. д. Мазки служат для обнаружения дифтерийной палочки и гонококка, а посев — для определения флоры конъюнктивальной полости и чувствительности ее к антибиотикам. Посев берут остуженной платиновой петлей, предварительно докрасна прокаленной на спиртовке. Петлю проводят легкими, скользящими движениями по конъюнктиве нижнего века, нижней переходной складки и в области слезного мясца. Содержимое петли помещают в стерильные пробирки с мясо-пептонным или сахарным бульоном (их берут в санэпидстанции), а затем отправляют в районную бактериологическую лабораторию. Результаты исследования мазков на гонококки становятся известными на следующие сутки, а посева — через 5 — 6 дней.
К лечению бактериального конъюнктивита необходимо приступать сразу после выявления клинических симптомов. Наши клинико-лабораторные исследования показали, что начинать лечение любого конъюнктивита, учитывая наличие болевого синдрома, нужно с закапывания анестетиков (1% раствора дикаина, 1% раствора кокаина, 5% раствора новокаина). К наиболее эффективным препаратам при остром бактериальном конъюнктивите относятся такие дезинфицирующие средства, как 2% раствор борной кислоты, раствор калия марганцовокислого 1:5000, раствор фурацилина 1:5000. Среди бактерицидных средств наиболее часто используются 30% раствор сульфацила натрия, сульфапиридазин в виде пленок; 2% нор-сульфазоловая мазь; 3% стрептоцидовая. Необходимо также назначение таких вяжущих средств, как 0,25% раствор цинка сульфата; 1 — 2% раствор танина и др. Показано применение растворов, мазей и эмульсий антибиотиков (бензил-пенициллиновая натриевая соль 10 000 — 20 000 ЕД в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; стрептомицина сульфат 50 000 — 100 000 ЕД на 1 мл дистиллированной воды; левомицетин 0,3%; неомицина сульфат 0,5 — 1,0%; 1% тетрациклиновая мазь; 1% хлортетрациклиновая мазь; 1% синтомициновая эмульсия и др.).
Из вирусных форм конъюнктивита у детей чаще наблюдаются аденофарингоконъюнктивальная лихорадка (АФКЛ), реже эпидемический керато-конъюнктивит (ЭКЮ, а у взрослых — эпидемический геморрагический конъюнктивит.
Исследования показывают, что вирусный конъюнктивит почти всегда сопровождается общей реакцией организма в виде поражения верхних дыхательных путей, повышения температуры, нарушений сна, диспепсии, болезненности, увеличения предушных лимфатических узлов. Вначале поражается, как правило, 1 глаз, но через 2—3 дня в процесс вовлекается и другой. Гиперемия конъюнктивы век, особенно нижней переходной складки и глазного яблока, бывает выражена в различной степени. В зависимости от формы заболевания отмечается отек век и конъюнктивы. При пленчатой форме отделяемое имеет вид тонких пленок, легко снимающихся ватным тампоном: при тяжелых формах пленки могут быть грубыми, толстыми, они плотно спаяны с подлежащей тканью. Редко, но могут наблюдаться точечные кровоизлияния на тарзальной поверхности конъюнктивы. При фолликулярной форме на фоне гиперемированной и несколько отечной конъюнктивы век и преимущественно нижней переходной складки обнаруживаются розовато-серые фолликулы и сосочки, мелкие и средней величины, без тенденции к слиянию. Часто поражается роговица — обычно да 5 — 9-й день заболевания в виде точечного поверхностного кератита при ЭКК и одновременно с возникновением конъюнктивита — при АФКЛ. Отделяемое скудное, серозное, в виде нитей и клубочков.
Особенность эпидемического геморрагического конъюнктивита — наличие кровоизлияний от точечных до обширных на конъюнктиве век и склеры. Роговица редко, но сразу вовлекается в процесс в виде появления инфильтратов в эпителиальном слое. Отделяемое слизисто-гнойное обильное или умеренное. Общее состояние страдает редко.
Из методов лабораторной диагностики общедоступным является цитологический метод исследования соскобов с конъюнктивы, позволяющий провести дифференциальную диагностику вирусных, бактериальных и аллергических поражений глаз. При вирусном конъюнктивите общий тип клеточной реакции — мононуклеарный. Несмотря на полиморфизм клеточного состава, общим для всех видов вирусного конъюнктивита является лимфоцитоз, преобладание лейкоцитов мононуклеарного ряда, выраженные дегенеративные изменения клеток эпителия.
Более специфическая диагностика отдельных видов вирусного конъюнктивита возможна при применении вирусологических я серологических методов, включая иммунофлюоресценцию.
Для лечения вирусных поражений конъюнктивы наряду с анестетиками необходимо применять препараты, которые с определенной долей условности можно разделить на 4 группы: химиотерапевтичеекие (ви-русостатические) средства (0,25% оксолиновая мазь, 0,5% — флореналевая, 0,5% теброфеновая и др.); специфическая противовирусная терапия (иммунный гаммаглобулин). Терапевтический эффект его повышается при комплексном использовании с дибазолом и местным предварительным назначением 1% раствора трипсина, а также введением аутокрови под конъюнктиву; неспецифическая противовирусная терапия (интерферон, 0,1% раствор ДНК, 0,1% раствор гиалуронидазы, 0,5% раствор трипсина); цитостатические средства (инстилляции циклофосфана, гидрокортизона, дек-сазона). Однако надо знать, что кортикостероиды замедляют эпителизацию, снижают естественный иммунитет, поэтому их применение при вирусных поражениях конъюнктивы должно быть ограничено и является компетенцией врача-окулиста.

Формы аллергического конъюнктивита (АК) многообразны, число их с каждым годом увеличивается. Это алиментарный атопический АК, сезонный, инфекционный, гельминтозный, медикаментозный АК, весенний катар. Все эти формы имеют ряд общих клинических черт, отличающих их от конъюнктивита бактериальной и вирусной этиологии. Заболевание большей частью двустороннее с длительным, более месяца, хроническим течением, с периодами обострений и улучшений. При обострениях преобладающим симптомом является зуд, при улучшениях остаются неопределенные жалобы на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта и др. Наряду с этим каждый АК имеет характерные клинические особенности.
Алиментарный атопический АК проявляется как аллергический отек Квинке в области век в Ответ на прием пищевых продуктов, известных большими сенсибилизирующими свойствами (коровье молоко, яйцо, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды, и др.).

Сезонный АК развивается внезапно в период цветения различных растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чиханье, слезотечение, светобоязнь, чувство зуда в области глаз, носа, твердого неба. Характерны резкая гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, хемоз, гиперплазия сосочков. Может поражаться роговица в виде поверхностного точечного кератита.

Инфекционный АК имеет хроническое круглогодичное течение. Длительное пребывание микробов в конъюнктивальной полости влечет за со-бой сенсибилизацию тканей. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки и т. п. При цитологическом исследовании обнаруживаются эозинофильные полинуклеары. Аллергологическое обследование указывает на положительные кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами.

Гельминтозный АК клинически протекает как и инфекционный. В кале обнаруживаются паразиты, в крови кожно-аллергические тесты с антигенами из гельминтов положительны, выявляется эозинофилия (больше 10%).

Медикаментозный АК встречается очень часто. В роли аллергенов могут выступать антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, миотики, витамины. Возможны аллергические реакции и на шовный материал. Сенсибилизация в этом случае проявляется в виде зудящей сыпи, крапивницы, ринита, повышения температуры, часто бывает эозинофилия.

Весенний катар, как правило, начинается с февраля, особенно часты обострения и рецидивы в марте и апреле. Клиническая картина характеризуется зрительной утомляемостью, чувством инородного тела, сильным зудом. На конъюнктиве верхних век обнаруживаются гипертрофические разрастания сосочков в виде «булыжной мостовой». Часто поражается роговица и отмечается поверхностный кератит.

Лечение АК предполагает применение анестетиков, специфических, неспецифических и симптоматических средств. Специфическая терапия зключает прекращение контакта с предполагаемым аллергеном и специфическую гипосенсибилизацию с выявленным аллергеном. Это лечение может проводить только врач-аллерголог. Неспецифическую терапию назначают тогда, когда аллерген не выявлен. Она сводится к применению антигиотаминных препаратов (супрастин, димедрол, пипольфен, тавегил, диазолин). Назначают препараты курсами по 10 дней, чередуя их. Симптоматическая терапия включает закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора цинка, сульфата с 0,1% раствором адреналина гидрохлорида, 1% раствора димедрола, 3% кальция хлорида, 0,5% мезатона, введение мази Золотаревой и мази тиамина бромида. При всех формах АК обязательны строгое соблюдение диеты, санация хронических очагов инфекции.
Необходимо помнить, что конъюнктивит бактериального и вирусного происхождения — высококонтагиозное заразное заболевание, поэтому прежде всего заболевшего ребенка надо удалить из коллектива. Дома ему необходимо выделить отдельную посуду, игрушки, полотенце, постельные принадлежности. Руки мыть необходимо не только до закапывания капель, но также, и столь же тщательно, после проведения процедуры. Введение противовоспалительных препаратов целесообразно после обильного промывания конъюнктивальной полости одним из дезинфицирующих растворов. Инстилляции специфических и симптоматических средств лучше проводить ежечасно в первые 3 дня болезни, затем через каждые 2 ч в последующие 3 дня, а затем в зависимости от динамики процесса. Возвращение заболевшего ребенка в коллектив возможно только после полного клинического выздоровления, по возможности подтвержденного повторным лабораторным исследованием. Регулярная профилактическая работа по выявлению конъюнктивита и организация мер по его предупреждению обеспечивает сокращение заболеваемости им 2— 3 раза.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной