Молодым и будущим мамам

О ранней диагностике и лечении врожденных глазных заболеваний у детей

Врожденно-наследственная и внутриутробная патология глазного яблока в последнее десятилетие стала одной из основных причин слабовидения и слепоты детей раннего и дошкольного возраста, причем 1/5 всех общих врожденно-наследственных заболеваний сопровождается поражением глаз.
Причинами значительного и раннего понижения зрения являются, как правило, врожденные глаукома (буфтальм, гидрофтальм, высокое внутриглазное давление), катаракта (помутнения хрусталика), аномалии развития глазного яблока (микрофтальм) и отдельных его структур (микрокорнеа, аниридия и др.), а также дистрофические и атрофические процессы на глазном дне и в зрительном нерве.
Акушеркам, педиатрам и офтальмологам иногда приходится встречаться с такой тяжелой перинатальной патологией, как ретролентальная фиброплазия (захрусталиковое соединительнотканное перерождение стекловидного тела и сетчатки). Это заболевание встречается, как правило, у недоношенных новорожденных детей, воспитывавшихся в кювезах. Клиническая картина этого заболевания зависит от нарушения парциального давления кислорода.
В этиологии данной патологии имеют значение возраст родителей, наследственность и другие вредные (тератогенные) факторы. Следует помнить, что все дети, воспитываемые в кювезах, подлежат регулярному осмотру офтальмологом. При обнаружении малейших изменений на глазном дне необходимо изменять газовый состав в кювезах, назначать микродозы дексазона (1:10) в каплях я внутрь кортикостероиды. Кортикостероиды способствуют обратному развитию сосудисто-пролиферативного процесса в сетчатке и стекловидном теле. В последние годы применяют диатермию, криоаппликацию, ксенон-лазер-фотокоагуляцию измененных участков сетчатки и ее сосудов. Особое внимание должно быть обращено на новорожденных, перенесших тяжелые патологические роды, так как у них могут быть внутриглазные кровоизлияния, особенно в центральной зоне сетчатки. Раннее выявление и лечение этих кровоизлияний, которые после тяжелых родов отмечаются в 25% случаев, позволяют предупредить у таких детей развитие слепоты. Лечение состоит, прежде всего, в закапывании в глаза микродоз дексазона, глюкозы, йодистого калия, лидазы.
Немаловажна роль акушерок в раннем выявлении такой начальной постнатальной, а возможно, и поздно проявившейся анте- и перинатальной глазной патологии, требующей активного лечения, как глаукома, катаракта, дакриоцистит — (воспаление, непроходимость слезных путей), птоз — (опущение верхнего века), спастический заворот и выворот век.
Эта задача решается путем осмотра органа зрения у всех новорожденных силами акушерок и микропедиатров в первые дни, а затем на педиатрическом участке. Чтобы указанная глазная патология была выявлена в первые часы и дни жизни ребенка, окулисты должны ежегодно проводить соответствующие семинары со средними медицинскими работниками и врачами.
В возрасте 2—4 месяцев, когда сравнительно легко отдифференцировать норму от патологии, необходим первый осмотр глаз детей окулистом. В первую очередь осматривают детей с отягощенной по глазной патологии наследственностью, перенесших патологические роды, а затем всех остальных.
Врожденная глаукома встречается приблизительно в 1 случае на 10 000 родов, она носит наследственный или внутриутробный характер. Поздно выявленная и неоперированная врожденная глаукома у детей приводит к полной слепоте еще в раннем дошкольном возрасте. Возникновению врожденной глаукомы могут способствовать различные инфекционные заболевания матери во время беременности, гипертермия, рентгенологическое обследование, авитаминозы и др. Непосредственной ее причиной является закрытие или отсутствие путей оттока внутриглазной жидкости из глаза.
Такие нарушения оттока возможны также при системных заболеваниях и ангиоматозе. Начальные проявления врожденной глаукомы у новорожденных можно заподозрить по неясному помутнению (отечности) и некоторому увеличению диаметра роговой оболочки (у здорового новорожденного она равна 9 мм). Отек захватывает не только поверхностные, но и глубокие слои роговицы. Его можно обнаружить и устранить путем закапывания в глаз раствора глюкозы или глицерина. Однако приблизительно в 15% случаев у новорожденных роговица имеет так называемую физиологическую опалесценцию, напоминающую отек, В таких случаях закапывание гипертонических растворов не просветляет роговицу. В отличие от глаукоматозного отека физиологическая опалесценция роговицы исчезает самопроизвольно в течение 1-й недели жизни ребенка и не сопровождается ни одним другим признаком врожденной глаукомы. Об этом должны помнить акушерки.
Впоследствии передняя камера становится глубже, расширяется зрачок, замедляется его реакция на свет, увеличиваются размеры, и становится заметным растяжение всего глазного яблока (гидрофтальм, буфтальм). Создается впечатление экзофтальма, но при истинном экзофтальме размеры глаза не изменены, а имеется лишь его выстояние (выпячивание) из-за изменений в орбите (кровоизлияния, опухоли, болезнь Базеда, лейкоз).
Все эти изменения очень легко выявить; для этого нужно только желание и внимание медицинских работников. Изменения глубжележащих отделов определяет офтальмолог. Причиной необратимого снижения зрительных функций (остроты и поля зрения) является атрофия зрительного нерва вследствие постоянного высокого давления на него.
В случаях обнаружения у ребенка одного или нескольких перечисленных признаков его срочно консультируют с офтальмологом и при подтверждении диагноза переводят в глазной стационар для срочной операции. Чем раньше и точнее поставлен диагноз, тем менее травматичны и более эффективны будут антиглаукоматозные операции, тем больше шансов сохранить ребенку зрение.
Врожденная катаракта отмечается в 60% случаев всех врожденных изменений глаза и 10% всех случаев катаракты. Средняя их частота — 5 на 100 000 детей. Врожденные катаракты бывают различного происхождения. Одни из них передаются из поколения в поколение, другие являются следствием внутриутробной патологии. Нарушение обмена веществ в период беременности может привести к развитию врожденной катаракты у плода. Гипокальциемия и гипотиреоз, токсоплазмоз, вирусные инфекции (краснуха), тяжелые формы диабета у матери могут вызвать у эмбриона и плода помутнение хрусталика. Последнее сопровождается понижением прения, что в свою очередь ведет к развитию таких осложнений, как недоразвитие сетчатки и всего зрительного анализатора, нистагм (подергивание глаз), косоглазие, амблиопия. Ранняя диагностика и соответствующее лечение катаракты очень важны для профилактики или уменьшения этих осложнений.
В зависимости от остроты зрения лучшего глаза с коррекцией решают вопрос о целесообразности, сроках и методах лечения катаракты. При двустороннем процессе и низкой остроте зрения (0,1—0,005 и ниже) (косвенным признаком низкого зрения является массивность помутнения — область зрачка закрыта) показана операция в первом полугодии жизни. В последующем обязательна оптимальная оптическая коррекция зрения очками, а позднее (к 6 годам) — назначение контактных линз.
При одностороннем процессе, если острота зрения другого глаза высокая, а также при двустороннем процессе, когда помутнения хрусталика менее интенсивны, локальны и при расширении зрачка зрение бывает менее 0,3, т. е., от 0,1 до 0,2, с операцией можно не спешить и по желанию родителей производить ее в дошкольном возрасте (2—6 лет). Чтобы обеспечить более полноценное развитие сетчатки и таким образом не его зрительного анализатора, а также уменьшить опасность нистагма, косоглазия, амблиопии, проф. Е. И. Ковалевским впервые было предложено закапывание в глаза с катарактами мидриатических средств — 0,1% раствора сульфата атропина, 0,1% раствора гидробромида скополамина, 0,5 — 1% раствора гидробромида гоматропина. Их чередуют и применяют перманентно по мере сужения зрачка (т.е. 1—2 раза в неделю вплоть до операции). Наиболее часто приходится встречаться с врожденной патологией слезно-выводящих путей новорожденных — дакриоциститом. Хроническое течение дакриоцистита и отсутствие лечения могут привести к тяжелым осложнениям — флегмоне слезного мешка и орбиты, свищам и др. Дакриоциетит у номорождениых возникает преимущественно в результате неоткрытия слезноносового канала. Первым признаком заболевания уже в первые недели жизни является слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости одного или обоих глаз. Кардинальный признак дакриоцистита — выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка (нижневнутренний отдел нижнего века). Лечение дакриоцистита у новорожденных следует начинать немедленно по установлении диагноза. В первую очередь в течение 2—3 дней можно проводить толчкообразный массаж области слезного мешка (сверху вниз), чтобы прорвать оставшуюся желатинозную пробку-пленку. Одновременно назначают инстилляции 20% раствора сульфанила натрия 3 — 4 раза в день, 2% раствора колларгола 2 — 3 раза в день. Если это не дает желаемого результата в течение недели (не более), ребенка необходимо направить к окулисту для проведения зондирования слезно-носового протока с последующим промыванием слезных путей раствором антибиотиков и антисептиков. При осложнении врожденного дакриоцистита острым флегмонозным процессом применяют метод раннего активного лечения, когда независимо от возраста больного, формы и стадии воспалительного процесса производят зондирование и промывание слезных путей раствором антибиотиков. Комплексный метод лечения врожденного дакриоцистита у детей, начиная с родильного дома, в 99% случаев обеспечивает выздоровление.
Важно как можно раньше заметить наличие у ребенка опущения верхнего века одного или обоих глаз — птоза. Если веко прикрывает более половины области зрачка, т. е мешает хорошему развитию зрения, то в дневное время (вне сна) целесообразно приподнимать веко с помощью полоски лейкопластыря. Оперативное устранение птоза осуществляется к 2 — 3 годам жизни ребенка. Нельзя оставлять без внимания также врожденное или рано появившееся косоглазие — оно может быть следствием резкого снижения зрения из-за тяжелой патологии стекловидного тела, глазного дна и головного мозга. Необходимы консультация и лечение таких детей у окулиста.
Серьезное значение для раннего косметического оздоровления детей имеет раннее обнаружение у новорожденных ангиомы. Если они маленькие и еще не начали расти, их лучше скорее ликвидировать путем замораживания (криокоагуляция) или при помощи операции.
Ранняя и точная диагностика врожденных заболеваний глаз и патогенетическое лечение служат профилактикой слепоты у детей.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной