Молодым и будущим мамам

Пиелонефрит у детей, дополнение

Под пиелонефритом понимается очаговый с поражением чашечек, лоханок, канальцевого аппарата бактериально-воспалительный процесс с преимущественной локализацией в интерстициальной ткани почек. Воспалительный процесс вызывают микробы: кишечная палочка (60-80% случаев), протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк. У каждого четвертого больного ребенка выявляют смешанную бактериальную флору. При хроническом течении пиелонефрита имеют значение протопласты - бактерии без плотной клеточной стенки, встречающейся только в мозговом слое почки, где повышенное осмотическое давление. В других органах (легких, печени, селезенке) протопласты быстро погибают, в связи с тем, что среда в них имеет давление, равное давлению крови.
Почки чаще инфицируются гематогенным путем из очагов хронического воспаления (при тонзиллите, фарингите, гайморите, синуите, кариесе зубов, хроническом холецистите, энтерите, энтероколите) и восходящим путем из воспаленных нижних отделов мочевыводящих путей (при цистите) и наружных половых органов (при вульвите, вульвовагините). Поражению интерстициальной ткани почек способствуют длительное воздействие на нее эндотоксинов микробов, аномалии в органах мочевыделения с нарушением нормального оттока мочи, снижение защитных сил организма и повышение его аллергической настроенности под влиянием предшествующих заболеваний,
Случаи заболевания детей пиелонефритом в последние годы участились. Из 100 госпитализированных детей примерно двое - трое имеют почечную патологию, которая в половине случаев оказывается пиелонефритом. В силу анатомического строения (широкая и короткая уретра), облегчающего инфицирование мочевого пузыря, девочки болеют пиелонефритом в 4 раза чаще, чем мальчики. Клиника и диагностика. При латентном течении пиелонефрита большинство детей жалоб не предъявляют. Изменения в моче в виде лейкоцитурии и протеинурии выявляют случайно при диспансеризации по поводу других заболеваний. Некоторые дети в беседе отмечают преходящие боли в животе и пояснице, утомляемость, сниженный аппетит, ночное недержание мочи. При осмотре больных обнаруживаются бледность кожи, синева под глазами.
Пиелонефрит с острым началом у детей старшего возраста может протекать с симптомами цистита (острое начало, учащенное и болезненное мочеиспускание, повышенная температура, боль в животе и пояснице), аппендицита (острое начало, боль в животе, иногда рвота, повышенная температура), (гриппа (высокая температура, головная боль, недомогание, иногда рвота). У новорожденных и у детей грудного возраста при пиелонефрите преобладают общие явления: высокая лихорадка, отказ от груди, возбуждение, судороги, понос, токсикоз, потеря массы тела.
Выделяют первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) пиелонефрит, всегда сопровождающийся нарушением нормального прохождения (пассажа) мочи.
Течение пиелонефрита у детей может быть острым, если жалобы и клинические симптомы наблюдаются не более 2 недель, а состав мочи нормализуется через 5-6 недель. Если заболевание длится свыше 3-6 месяцев или в этот промежуток времени возникают не менее 2 обострений, то это позволяет думать о хроническом течении пиелонефрита. При остром пиелонефрите полное излечение достигается у 80-90% детей, при хроническом прогноз осторожный, так как у многих больных в зрелом возрасте развиваются сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность и уремия, приводящая их к гибели.
Дли диагностики пиелонефрита и его активности у детей большое значение имеют лабораторные исследования.
В острый период заболевания лейкоцитурия может достигать до 50- 100 и выше лейкоцитов в поле зрения (в норме не более 2-5 в поле зрения). Более достоверны методы количественного определения лейкоцитов в моче. Так, методом Каковского - Аддиса определяют количество лейкоцитов в центрифугированной суточной моче (в норме не более 2 000 000 лейкоцитов за 1 сут). Методом Амбурже подсчитывают выделение лейкоцитов в моче за 3 ч и, разделив полученный результат на 180, определяют экскрецию лейкоцитов за 1 мин (в норме не более 2000 лейкоцитов за 1 мин в центрифугированной моче и не более 2500 лейкоцитов за 1 мин в нецентрифугированной моче). Методом Нечипоренко определяют количество лейкоцитов в 1 мл мочи, взятой из струи (в норме не более 2000 лейкоцитов в 1 мл центрифугированной мочи).
При пиелонефрите для лейкоцитурии характерен преимущественно нейтрофильный характер.
На воспалительный процесс в мочевой системе указывает увеличение количества лейкоцитов - клеток Штернгеймера-Мальбина, обладающих особыми свойствами окрашивания и способностью к броуновскому движению (в норме не более 10% от общего числа лейкоцитов в моче).
При латентном течении пиелонефрита у детей применяют провокационный преднизолоновый тест. Утром после опорожнения мочевого пузыря в течение 1 ч собирают контрольную порцию мочи. Затем медленно, за 3-5 мин, ребенку внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл 5% раствора глюкозы. В течение 6 ч после введения преднизолона ежечасно собирают отдельными порциями мочу. После каждого мочеиспускания ребенку дают жидкость в количестве, равном объему выделенной мочи. Во всех порциях, включая контрольную, определяют количество лейкоцитов, содержание клеток Штернгеймера - Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Преднизолоновый тест считается положительным при повышении лейкоцитурии на преднизолон в 3 раза (или до 400 000 лейкоцитов за 1 ч) и только при обнаружении активных лейкоцитов в осадке мочи.
Бактериурия является вторым основным признаком при пиелонефрите. Если в 1 мл мочи свыше 100 000 бактерий, то это свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях. Перед исследованием ребенку проводят тщательный туалет наружных мочеполовых органов и используют среднюю порцию мочи, полученную при свободном мочеиспускании.
Эритроциты в осадке мочи при пиелонефрите или отсутствуют, или бывают единичными. Для пиелонефрита нехарактерны большое содержание белка в моче и цилиндрурия. В периферической крови в период острых явлений обнаруживают воспалительные изменения: лейкоцитоз, нейтрофилез и сдвиг нейтрофилов влево, ускоренную СОЭ.
При пиелонефрите поражается канальцевая система почек, что проявляется в виде нарушения ритма деятельности канальцев: никтурия, выделение повышенного количества аминоазота, аминокислот, натрия, калия, фосфора, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, повышение содержания остаточного азота и креатинина, изменение концентрационной способности почек (снижение удельного веса мочи). Указанные изменения свидетельствуют о почечной недостаточности, развившейся в результате пиелонефрита.
Для уточнения диагноза и выбора правильного лечения большое значением имеют рентгенологические методы исследования. Экскреторная (внутривенная) урография дает возможность выявить аномалии системы мочевыделения (удвоение почек и мочеточников, гидронефроз, мегау-ретер) и признаки воспалительного процесса (неровный, контур почки, истончение ее коркового слоя, закругление сводов и сглаженность сосочков, спазм шеек чашечек, дефекты наполнения лоханок, снижение тонуса и несимметричность контрастирования чашечек, лоханок и мочеточников). Цистоуретерография позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс или регургитацию мочи (обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник), нарушения со стороны мочевого пузыря (дивертикул, склероз шейки, атонию) и уретры (клапаны, стеноз).
Радиоизотопная ренография позволяет определить раздельно функциональное состояние почек. Этот метод практически не имеет противопоказаний, его можно использовать при любой степени тяжести почечной недостаточности.
В некоторых случаях для уточнения морфологической характеристики процесса в почках прибегают к пункционной биопсии.
Диагноз пиелонефрита устанавливается только после комплексного исследования.

 

Уход и лечение

В острый период, когда повышена температура, выражены интоксикация и дизурические явления, целесообразен постельный режим, который отменяют не ранее чем на 4-й день после нормализации температуры. В период стихания процесса противопоказана физическая нагрузка. Ребенка освобождают от занятий физкультурой в общей (основной) группе на 6-12 мес.
При пиелонефрите без повышения артериального давления и без поражения функции почек назначают диету, соответствующую возрасту ребенка, исключающую острые и маринованные блюда, специи, копчености, консервы, экстрактивные вещества, лук, чеснок, горчицу, перец и другие пряности. Эту диету дети должны соблюдать после исчезновения признаков заболевания в течение 1 года.
В острый период все более широкое распространение получает картофельная диета, особенно у детей с повышенным выделением солей щавелевой кислоты (оксалурия). Картофель назначают до 1500 г и приготовляют отварным или' жаренным со сливочным маслом, растительным маслам или салом (40-50 г) с морковным, лимонным, сметанным соусом или с кефиром. Хлеб дают ржаной чёрствый не более 200 г. Количество сахара ограничивают до 15 г. Исключают молоко, творог, сыр, мясо, рыбу, колбасу, блюда из круп, кондитерские изделия из муки, ограничивают употребление белокочанной капусты, салата, редиса, огурцов.
При рецидиве пиелонефрита в связи с нередким отрицательным калиевым балансом в диете широко применяют баклажаны, кабачки, картофель, морковь, свеклу, репу, тыкву, дыню, помидоры. Широко применяют арбуз, ягоды, богатые витамином С и обладающие мочегонным действием.
Прием поваренной соли (хлорид натрия) ограничивают только при повышении артериального давления и увеличивают в начальной стадии хронической почечной недостаточности, когда в связи с полиурией развивается сольтеряющий синдром. Когда нарушены функции почек, вопросы питания решают с учетом состояния больного ребенка.
Если функции выделения мочи не нарушены, прием жидкости не .ограничивают. При значительной лейкоцитурии и дизурических расстройствах употребление жидкости увеличивают. Назначают клюквенный или брусничный морс, отвар кураги, груш, настой шиповника, хлебный квас, яблочный, грушевый, виноградный соки, компоты, кисели, чай, щелочные минеральные воды (смирновскую, славяновскую, нафтусю и др.), настои трав: зверобоя (противовоспалительное действие), толокнянки обыкновенной, полевого хвоща, почечного чая, ягод можжевельника (мочегонное действие), крапивы, тысячелистника, гореца причьего (кровоостанавливающее действие), шалфея (вяжущее действие).
Для подавления микробной флоры применяют антибиотики, нитрофурановые производные, сульфаниламидные препараты, препараты налидиксиновой кислоты.
Антибиотики следует назначать осторожно, исключая вызывающие нефротоксичные аллергические реакции, но выбирая наиболее тропные к имеющейся у больного флоре.
Оксациллин и ампициллин (пентрексил) назначают внутрь и внутримышечно по 50-100 мг/кг в сутки за 4 приема. Левомицтин назначают внутрь по 25-40 мг/кг в сутки за 3-4 приема. Гентамицин (гарамицин) назначают только внутримышечно в дозе 2-4 мг/кг в сутки, разделенной на 3-4 введения.
Из сульфаниламидных препаратов чаще применяют уросульфан, этазол, сульфазол, сульфадимезин из расчета 200 мг/кг в сутки (но не более 2 г) внутрь за 4 приема, сульфадиметоксин - из расчета 100 мг/кг в сутки за один прием.
Нитрофурановые соединения - фурагин, фурадантин, фуразолин, фуразолидон - назначают внутрь из расчета 5 мг/кг в сутки за 4 приема.
Препараты налидиксиновой кислоты - неграм, невиграмон и 5-НОК - назначают при необходимости воздействовать на грамотрицательные бактерии, устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам, из расчета 25-50 мг/кг в сутки за 4 приема внутрь.
Непрерывная антибактериальная терапия при остром течении пиелонефрита проводится до 6-8 недель, при рецидивирующем и латентном течении - до 3-6 месяцев. Через каждые 2- 3 недели препараты и их сочетания меняют. Показанием к отмене лечения служат отсутствие бактериурии и стойкая нормализация состава мочи в течение 1 месяца при остром и 2 месяца при рецидивирующем и латентном течении заболевания.
В остром периоде показана гипосенсибилизирующая терапия димедролом, пипольфеном из расчета по 1 мг/кг в сутки внутрь за 2 приема.
Через 6 недель от начала заболевания рекомендуют назначение стимулирующих средств в виде настойки элеутерококка, алоэ, женьшеня.
При длительном течении заболевания исдользуют антисклеротические препараты резохинового ряда, оказывающие влияние на аутоиммунные процессы. Делагил (резохин или хлорохин) назначают внутрь однократно из расчета 2 мк/кг в сутки.
При уходе следует иметь в виду, что у некоторых детей в период обострения бывает частое, болезненное, мучительное для ребенка мочеиспускание. В таких случаях показаны сидячие ванны, грелка на поясницу и над лобком, диатермия области мочевого пузыря, ректальные свечи с белладонной (красавкой), клизма из теплого 0,5 % раствора новокаина и 0,5 % раствора анальгина.
При сопутствующем цистите применяют инсталляции в уретру 0,05 - 0,1 % раствора нитрата серебра или 5% раствора колларгола.
При наличии врожденной аномалии мочевыводящих путей после купирования острого периода обязательна консультация уролога для решения вопроса об оперативном лечении.
Еще в стационаре показано проведение санации всех очагов хронической инфекции, которую осуществляют зубной врач (стоматолог) и оториноларинголог.
Больные пиелонефритом должны находиться под диспансерным наблюдением. Длительность наблюдения должна быть не менее 3 лет при остром течении и вплоть до перевода во взрослую поликлинику при хроническом и латентном течении пиелонефрита.
Частота осмотров и лабораторных исследований зависит от активности процесса. В период острых явлений больных обследуют не реже 1 раза в неделю, в период стихания - 1 раз в 2 недели, в первые 2 года ремиссии детей осматривают не реже 4 раз в год, в дальнейшем при стойкой ремиссии - 2 раза в год. Стоматолог и оториноларинголог должны осматривать детей 2 раза в год.
Всякое интеркуррентное заболевание может выявить или обострить скрытый воспалительный процесс в интерстиции паренхимы почек. В связи с этим назначают не менее 3 контрольных анализов мочи с интервалом 2 - 3 дня; возможно проведение профилактического курса лечения.
При обострении процесса назначают антибактериальную терапию. Выбор препаратов и длительность их применения такие же, как при выявлении пиелонефрита.
Минимальный срок отвода от прививок составляет 2 года.
В местном санатории проводят долечивание больных в фазе частичной клинико-лабораторной ремиссии и их реабилитацию. Курортное лечение детей с хроническим пиелонефритом проводят на курортах с минеральными источниками (Железноводск, Пятигорск, Трускавец).
Профилактика пиелонефрита включает общеукрепляющее лечение детей, часто болеющих ОРЗ, кишечными инфекциями, с обострениями очагов хронического воспаления; в последнем случае проводится санация этих очагов. Необходимо с раннего возраста научить детей правильному гигиеническому уходу за наружными половыми органами и анусом, организовать комнаты гигиены в учреждениях просвещения и профтехобразования (школы, интернаты, ПТУ и др.). Для раннего обнаружения микробно-воспалительных изменений в системе мочевыделения необходимо строго придерживаться сроков диспансеризации с обязательным исследованием мочи. Выявление бактериурии и лейкоцитурии является сигналом для дальнейшего более тщательного обследования больных.
Следует помнить, что истоки инвалидности взрослых и развития у них вторично сморщенной почки в подавляющем большинстве случаев восходят к детскому возрасту.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной