Молодым и будущим мамам

Раннее консервативное лечение врожденной косолапости

Врожденная косолапость встречается в 1 случае на 1000 новорожденных и занимает одно из первых мест среди всех врожденных деформаций, опорно-двигательного аппарата.
В настоящее время доказан наследственный характер и установлен повышенный (в 30 раз) риск повторения врожденной косолапости у новорожденных, если она уже была у одного из детей. В семьях, в которых косолапостыо страдают родители, риск рождения ребенка с аналогичной патологией возрастает в 80—110 раз.
Косолапость у мальчиков встречается в 2 раза чаще, чем у девочек, и почти у половины детей бывает двусторонней.
Основное патологическое звено врожденной косолапости — укорочение и уплотнение связок, а также капсулы голеностопного и подтаранного суставов по задней и внутренней их стороне и, кроме того, сустава, образованного головкой надпяточной и ладьевидной костей. Ладьевидная кость при резко укороченных связках и сморщенной капсуле может соскальзывать кнутри от головки надпяточной кости, образуя вывих. При указанных основных патологических изменениях нередко наблюдаются укорочение и уплотнение мышц, обеспечивающих функцию стопы, с той же внутренней и задней стороны. Описанные изменения возникают еще во внутриутробный период.
Врожденная косолапость выявляется сразу же после рождения ребенка. Для нее характерны подтянутая кверху пятка и опущенный вниз передний отдел стопы (эквинус), повернутая кнутри пятка и передний отдел стопы (супинация), приведенный кнутри передний отдел стопы (аддукция).
Если ребенок опирается на такую стопу, то все перечисленные выше признаки косолапости усиливаются, а опора осуществляется на тыльно-наружную поверхность стопы, где у не лечившихся, но начавших ходить детей, особенно старшего возраста, образуется натоптыш. Чем старше ребенок, тем больше у него выражены все признаки врожденной косолапости, причем последние дополняются костно-суставнымй изменениями. Именно поэтому необходимо рано начинать лечение врожденной косолапости, когда еще не развились поздние изменения в костях и суставах. В то же время патологические ткани новорожденного и детей первого полугодия наиболее податливы к растяжению и поэтому в этот период можно добиться максимального терапевтического эффекта.
Основу лечения врожденной косолапости составляет растяжение укороченных связок и капсулы с внутренней и задней поверхности голеностопного сустава и суставов стопы. Рычагом для лечебных манипуляций является передний отдел стопы, но при этом в положении ребенка на спине мать одной рукой придерживает голень, поворачивая ее несколько внутрь и создавая фиксированную точку опоры, относительно которой затем производят коррекцию. Для этого второй рукой мать захватывает передний отдел стопы, осуществляя тыльное сгибание, наружный разворот и отведение переднего отдела стопы. Манипуляции производят не грубо, особенно в начале, гимнастики, а затем постепенно увеличивают усилия, отводя стопу в сторону и поворачивая ее кнаружи (пронируя). В течение дня гимнастику повторяют 6— 8 раз, памятуя, что за первые 3—4 мес можно добиться максимального эффекта. Достигнутые результаты закрепляют, осуществляя бинтование. Важно подчеркнуть, что систематическая лечебная гимнастика является основным методом консервативного лечения врожденной косолапости. Уже в течение 1-го месяца можно устранить легкие формы деформации и добиться значительного. улучшения при более тяжелой косолапости.
Раньше и больше всего достигается исправление приведения переднего отдела стопы. Значительно медленнее и труднее исправляются опущение стопы вниз (эквинус) и разворот стопы кнутри (супинация).

Для закрепления достигнутого эффекта необходимо использовать специальные шины из гипса или различных полимерных материалов (по-ливик). Однако кожа новорожденного легко повреждается такими жесткими фиксаторами. Поэтому детям первых 1—2 месяцев жизни стопу фиксируют узким эластическим бинтом или бинтом из фланели. Бинт не должен иметь плотных кромок, которые могут повредить нежную кожу ребенка и образовывать перетяжки, вызывающие отек.
Бинтование по методу Финка-Эттингена осуществляют следующим образом (рис. 1). На тыльной поверхности стопы снаружи внутрь начинают бинтование вокруг ее переднего отдела, делают 2 тура бинта и закрепляют его на стопе. Затем бинт идет по наружной поверхности голени на бедро и при согнутом коленном суставе под углом 90° окружает бедро над коленным суставом и 2 турами закрепляется на бедре. Далее снова через подколенную ямку бинт выходит на наружный край голени и идет сверху вниз, снаружи кнутри на внутренний край стопы, где вновь делается 2 оборота вокруг стопы, после чего из-под наружного края стопы вновь поднимается на бедро. Для предупреждения соскальзывания бинта его продольные ходы на голени укрепляют циркулярными турами.
Таким образом, предварительно подготовленная лечебной гимнастикой «мягкая» стопа, отведенная и развернутая кнаружи рукой матери, лишь удерживается бинтованием. При этом на бинтование не следует возлагать задачи исправления деформации и потому бинт не следует натягивать. Его лишь несколько подтягивают в момент перевода на наружную поверхность голени, но при этом стопа рукой матери, отводится кнаружи, что предупреждает перетяжку бинтом. Пальцы стопы остаются свободными от бинтования и служат контролем за кровообращением; они должны быть теплыми, сохранять обычную окраску, отека их не должно быть.
Бинтование повторяют каждый раз после лечебной гимнастики. Пассивную лечебную гимнастику дополняют активной. С этой целью у детей от периода новорожденности и позже используют раздражение подошвенной поверхности стопы спичкой, в ответ на которое появляется активное неосознанное разгибание стопы.
С 2—-2.5 месяцев в зависимости от состояния кожи ребенка, если деформация полностью не устранена, приступают к лечению гипсовой повязкой или шиной из поливика, которые накладывает и поэтапно меняет врач-ортопед. Перед гипсованием или наложением шины из поливика на ногу ребенка надевают чулок, свободный конец которого выступает над пальцами стопы, а второй располагается выше коленного сустава. Под чулок с тыльной и наружной; поверхности стопы вкладывают клинья из пенопласта, их широкие основания должны быть обращены к пальцам. Поверх чулка помещают только ватно-марлевую прокладку, поверх которой выше коленного сустава накладывают глухую гипсовую повязку. После высыхания повязки клинья удаляют и между стопой и гипсовой повязкой остается зазор для лечебной гимнастики. В дальнейшем в домашних условиях мать продолжает лечебную гимнастику 6—8 раз в день. Для этого она захватывает свободный конец чулка и повторяет до 10—15 раз корригирующие движения на разгибание, отведение и разворот, стопы кнаружи. Упражнения заканчивают активными движениями, вызываемыми раздражением спичкой кожи подошвенной поверхности стопы. После гимнастики и на ночь подошвенную поверхность стопы, а также под внутренний ее край подкладывают клинья, которые помогают удерживать стопу в положении, достигнутом с помощью лечебной гимнастики. Наружный отдел клина, подложенного под лодошву, должен быть несколько выше внутреннего, что обеспечивает исправление супинации, а широкое основание клина, обращенное к паль-цам, способствует устранению опущения стопы вниз (эквинуса). Этот клин следует подводить до возможности глубже под опущенные головки плюсневых костей, а не под пальцы. В противном случае эффект исправления эквинуса будет кажущимся; более того, при этом создаются условия для усиления поперечного плоскостопия и формирования молоткообразных пальцев. Второй клин, вставленный с внутренней стороны стопы, устраняет приведение ее переднего отдела.
Такое лечение продолжают до тех пор, пока между стопой и гипсовой повязкой с тыльной и наружной стороны имеется свободное пространство. Через 3—5 дней гипсовую повязку или шину из поливика снова меняют с использованием тех же клиньев по описанной выше методике. Подобное лечение продолжают в домашних условиях.
После устранения всех элементов врожденной косолапости и удаления гипсовой повязки начинается восстановительный период, направленный на разработку пассивных, а затем активных движений в голеностопном суставе, в суставах стопы и пальцев.
Движения осуществляют с учетом формы суставов и их функции: в голеностопном суставе производят сгибание и разгибание; на уровне середины стопы сначала совершают вращательные движения, а затем приведение и отведение, супинацию и пронацию. Для этого мать одной рукой берет стопу за ее передний отдел, а другой фиксирует ее в голеностопном суставе, производит сначала вращательные движения, затем приведение и отведение, поворот стопы кнутри (супинацию) и кнаружи (пронацию). Поворот кнаружи осуществляют с усилием, постепенно увеличивая ее амплитуду. Далее, совершают вращательные движения между пальцами и плюсневыми костями. Для этого одной рукой захватывают пальцы стопы, а другой фиксируют средний отдел стопы, выполняя вращательные движения в суставах между пальцами и плюсневыми костями то в одну, то в другую сторону с постепенным увеличением амплитуды вращения кнаружи. Производят сгибание и разгибание суставов пальцев; при этом большим пальцем создают упор по подошвенной поверхности стопы на уровне средних пальцев; приподнимая опущенные головки плюсневых костей и увеличивая сгибание пальцев, растягивают разгибатели для устранения молоткообразной деформации пальцев.
После восстановления пассивных движений создаются условия для воспитания активной функции мышц стопы с целью достижения равновесия в мышцах-антагонистах, так как укрепление силы разгибателей стопы и малоберцовой группы мышц предупреждает рецидив косолапости. Активную функцию стопы воспитывают во всех направлениях — осуществляют сгибание и разгибание стопы; приведение и отведение переднего отдела, супинацию и пронацию. Упражнений на разгибание и отведение стопы должно быть в 2—3 раза больше по сравнению с обратной функцией, так как эти группы мышц находились в состоянии растяжения, поэтому они наиболее ослаблены. Для восстановления активной функции стопы целесообразно использовать приспособления с пружинами, путем сдавленна пружин, вмонтированных между двумя досками, причем под наружный край стопы можно дополнительно подложить прокладку, устраняющую супинацию стопы. Укрепление отводящих мышц стопы достигается разгребанием песка и камешков стопами кнаружи. Для разработки движений в голеностопном суставе можно использовать приседания. Однако все эти приспособления применимы у детей старше 1 года, У новорожденных указанных движений можно добиться лишь с помощью, раздражения кожи подошвенной поверхности стопы. С восстановлением активной функции мышц используют ходьбу на пальцах, на пятках, с опорой на внутренний и наружный край стопы, что способствует равномерному, восстановлению функции всех мышечных групп.
Лечебная гимнастика детей, подростков и взрослых должна проводиться всю жизнь для поддержания подвижности в суставах стопы и сохранения тонуса мышц, обеспечивающих необходимую выносливость к постепенно возрастающей нагрузке.
Лечение врожденной косолапости заканчивается изготовлением ортопедической обуви, стелька которой должна обладать лечебным действием. С помощью пронатора приподнимают наружный край стопы, делают небольшую выкладку поперечного свода несколько ниже головок плюсневых костей и на этом уровне помещают резиновую стяжку, предупреждающую распластывание переднего отдела стопы. Противопоказана обувь с жестким задником, которая, фиксирует стопу, делает ее неподвижной и неспособной к дальнейшей коррекции ортопедическими приспособлениями.
Лечебное действие ортопедической обуви или стельки может проявиться лишь на мягкой подвижной стопе, но оно будет наибольшим при наличии мягкого задника обуви. В этих условиях сохраняются все элементы шага — опора на пятку, переход на носок и толчок носком. Правильный ритм походки в обуви с мягким задником позволяет, сохранить и даже увеличить амплитуду подвижности в суставах стопы.