Молодым и будущим мамам

Ведение беременности и родов при сахарном диабете

Современный период характеризуется увеличением заболеваемости сахарным диабетом; значительно чаще он стал встречаться и при беременности.

Клиника, диагностика сахарного диабета и его осложнений. Наиболее характерное проявление клинически выраженного сахарного диабета - наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, резкая потеря в массе тела. Поэтому диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. В нормальных условиях уровень сахара в крови натощак не должен превышать 6,1 мМ/л, а после приема пищи быть не более 8,1 мМ/л. Существенно важным для контроля за течением сахарного диабета является также возможность определения ацетона в моче и кетоновых тел в крови.

Принято различать 3 степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкому) относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,1 мМ/л, удается снизить до нормы при помощи одних диетических мероприятий. При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 9,6 мМ/л, кетоз отсутствует или же может быть устранен одной диетой, но для достижения нормогликемии необходимо назначать инсулин или пероральные сахарпонижающие препараты. К диабету III степени (тяжелому) относят те формы, при которых уровень гипергликемии натощак выше 9,6 мМ/л, отмечаются склонность к ацидозу, а также осложнения - диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. При этой стадии заболевания обязательным компонентом лечения является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, возникший во время беременности (гестационный диабет).

Клинически выраженному диабету почти всегда предшествует период заболевания, при котором патологические изменения в организме еще не проявляются и могут быть обнаружены только с помощью специальных тестов. Речь идет о так называемом скрыто протекающем диабете. При этой форме диабета глюкозурня отсутствует, уровень сахара натощак и в течение суток не выходит за пределы физиологических колебаний, толерантность к глюкозе не изменена, но при изучении анамнеза может быть выявлен ряд моментов, свидетельствующих о высокой предрасположенности к этому заболеванию (оба родителя больны диабетом; однояйцевые близнецы, один из которых болен клинически явным диабетом; женщины, родившие детей массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на секции выявлена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии эритробластоза).

Следствием недостатка в организме инсулина является нарушение утилизации тканями глюкозы и резкое повышение в печени кетогенеза, в результате чего в крови значительно увеличивается концентрация глюкозы, накапливаются ацетон, ацетоуксусная и β-оксимаслякая кислота (кетоновые тела). Симптомами нарастающего кетоацидоза (прекоматозное состояние) являются жажда, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, сонливость, анемия, появление запаха изо рта. Дальнейшее прогрессирование этого состояния постепенно приводит к резкому обезвоживанию организма и потере электролитов, а в конечном счете к нарастанию сердечнососудистой, почечной недостаточности и развитию комы. Последняя проявляется резким обезвоживанием организма, олигурией, снижением тургора кожи и упругости глазных яблок, сухожильных рефлексов, АД, адинамией, частым и слабым пульсом, появлением шумного дыхания, потерей сознания. В крови определяются выраженная гипергликемия и гиперкетонемия, в моче - высокое содержание глюкозы и ацетона.

Противоположным патологическим состоянием является гипогликемическая кома, которая может возникать при погрешности в диете или при передозировке инсулина. Наиболее ранние симптомы гипогликемии - беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, тремор рук, онемение кончика языка, парестезии, бледность, учащение пульса.

Тяжелое течение сахарного диабета сопровождается развитием диабетической микроангиопатии, представляющей собой генерализованные изменения мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, желудочно-кишечного тракта и пр. Чаще всего патологические изменения сосудов локализуются в сетчатке глаз (диабетическая ретинопатия) и в почках (диабетический гломерулосклероз). Во время беременности часто отмечается прогрессирование диабетической ретинопатии, а на фоне диабетического гломерулосклероза возникают тяжелые формы сочетанного токсикоза, которые нередко служат показанием для прерывания беременности. Поэтому непременное условие ведения беременности при сахарном диабете - постоянное офтальмологическое наблюдение и тщательное исследование почечной функции.

Течение диабета во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессоз, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям. В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

 В родах у больных сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и ацидоз (реакция на болевой стресс), так и гипогликемическое состояние (отказ от пищи, усиленная мышечная нагрузка). Эти осложнения значительно ухудшают состояние матери и плода, а также приводят к слабости родовой деятельности. В первые дни послеродового периода уровень сахара в крови понижается, в дальнейшем же он постепенно возрастает.

Течение при сахарном диабете беременности, родов и послеродового периода. У большинства больных первая половина беременности обычно протекает без особых осложнений. Во второй половине при диабете значительно увеличивается частота рано возникающего и плохо поддающегося терапии позднего токсикоза. Часто отмечаются также многоводие, пиелонефрит, самопроизвольные прерывания беременности. Длительно протекающая нефропатия беременности вызывает увеличение в   2   раза   и   более   показателей   перинатальной смертности. Значительное многоводие, которое обычно наблюдается у беременных с плохо леченным, декомпенсированным диабетом, часто приводит к внутриутробной гибели плода и другим осложнениям. Заметно ухудшается прогноз для плода при сахарном диабете и в случае преждевременных родов, так как у детей, рожденных до 34 недели беременности, как правило, развиваются тяжелые респираторные   расстройства,   нередко   смертельные.

Течение родов при сахарном диабете часто сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, гипоксией плода. Характерные для диабета осложнения - клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса плода, обусловленное диспропорцией между размерами головки и туловища плода. Несмотря на наличие при сахарном диабете потенциальных возможностей для возникновения гипотонических кровотечений (крупный плод, многоводие, токсикоз, слабость родовых сил), кровопотеря в родах у больных этой категории обычно не превышает физиологическую, что обусловлено характерной для сахарного диабета склонностью к гиперкоагуляции.

У родильниц, страдающих сахарным диабетом, нередко отмечается замедленное заживление тканей, что требует особого внимания при ведении послеродового периода. Частым осложнением   является   также   гипогалактия.

Влияние сахарного диабета на развитие плода и новорожденного. Дети, матери которых больны сахарным диабетом, отличаются рядом особенностей от потомства здоровых матерей. К ним относятся высокая перинатальная смертность, значительная частота пороков развития, крупная масса, характерный внешний вид, анормальное течение периода новорожденности. Весь этот комплекс, известный под названием «диабетическая фетопатия», свидетельствует о значительных нарушениях внутриутробного развития.

В структуре перинатальной смертности внутриутробная гибель плода занимает значительную долю, которая возрастает по мере прогрессирования беременности, причем неонатальная смертность заметно выше в группе детей, родившихся ранее 36 нед беременности, причем 20% из них умирают в течение первых 48 ч после рождения. Основная причина смерти новорожденных - синдром дыхательных нарушений, чаще всего вызванных ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.

Частота пороков развития у детей, рожденных от больных сахарным диабетом женщин, приблизительно в 2 раза выше. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6% случаев. Наиболее часто наблюдаются пороки сердца, гипо- и агенезия каудального отдела позвоночника. Новорожденные дети больных сахарным диабетом женщин по внешнему виду напоминают, больных с синдромом Иценко-Кушинга: у них отмечаются цианоз, отеки, чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, гипертрихоз, диспропорция   между    размерами   головки   и   туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса).

Период новорожденности у данной категории детей отличается замедленными и неполноценными процессами адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией, неустойчивыми показателями гемодинамики, замедленным восстановлением массы тела, повышенной склонностью к тяжелым дыхательным расстройствам, частыми нарушениями со стороны ЦНС.

Ведение беременности я родов при сахарном диабете. Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, разработаны основные установки по ведению беременности при данном заболевании:

  1. раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм , сахарного диабета;
  2. своевременная оценка степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
  3. строгая  компенсация сахарного диабета, приводящая к нормализации обменных процессов еще до наступления беременности, в течение всей беременности, родов и послеродового периода;
  4. тщательная профилактика и лечение осложнений беременности;
  5. правильный выбор срока и метода родоразрешения;
  6. адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных.

Обязательной предпосылкой к выполнению этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом как в условиях женской консультации, так и в стационаре. В дальнейшем необходимо организовать постоянный специализированный педиатрический контроль за потомством больных сахарным диабетом родителей.

Задачи женской консультации. Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей призваны сыграть женские консультации и детские поликлиники, в задачу которых входят организация диспансерного наблюдения и санация больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, тщательное ведение беременности у этого контингента больных, своевременное выявление скрыто протекающих и явных форм заболевания у беременных. Данное мероприятие проводится поэтапно. Задача первого этапа - выявление беременных с повышенной степенью риска сахарного диабета. Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые можно подразделить следующим образом:

  1. сведения, полученные при изучении анамнеза беременной. К ним относятся указания на отягощенный по сахарному диабету или другими обменными и гормональными нарушениями семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе беременной, осложненное течение предыдущих беременностей (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плода неясной этиологии), повышенная склонность к таким осложнен киям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание; появление при предыдущих беременностях жалоб на слабость, повышенную жажду, зуд, полиурию и пр.;
  2. те же осложнения при настоящей беременности;
  3. данные лабораторных исследований (глюкозурия и др.).

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести к группе с повышенной по сахарному диабету степенью риска в целях ее дальнейшего обследования.

На втором этапе проводится исследование уровня сахара в крови натощак, определение его в суточной моче. Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (100 мг% и выше) и глюкозурии дает основание для диагноза сахарного диабета. При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случае подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). В этих случаях диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета.

Организация диспансерного учета и наблюдение за проживающими на участке больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста направлены на: заблаговременное, еще до наступления беременности, выявление больных сахарным диабетом женщин, у которых по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом деторождение противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательного предохранения от беременности и в первую очередь снабдить соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию в данной группе больных применять нельзя).

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

  1. прогрессирующие сосудистые осложнения диабета;
  2. инсулинорезистентные и лабильные его формы;
  3. наличие диабета у обоих супругов (резкое увеличение риска раннего заболевания детей);
  4. сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
  5. сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
  6. повторные случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития в анамнезе у больных диабетом, хорошо компенсированным во время беременности.

Вторым важным аспектом работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная их санация (до наступления беременности). Необходимо добиваться нормализации обменных процессов у больных еще до беременности. Это предохранит плод в критический период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут   находиться   под   совместным   строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явными и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. При отсутствии таких отделений этих больных целесообразно направить под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (для компенсации диабета), а со второй половины беременности - в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированными акушерскими кадрами отделениях многопрофильных больниц.

После констатации факта беременности при первой явке женщины в консультацию следует предупредить ее о возможности осложненного течения беременности и родов, а также о сомнительном прогнозе для плода и предложить произвести искусственный аборт. При настойчивом желании сохранить беременность больная сразу же должна быть направлена в стационар. Первая госпитализация преследует следующие цели:

  1. тщательное клиническое обследование, на основании которого выявляются сопутствующие заболевания, устанавливается развернутый акушерский и диабетический диагноз, определяется степень риска, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности;
  2. выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина;
  3. проведение профилактического лечения (оксигенотерапия, витаминотерапия, назначение липотропных веществ).

Амбулаторное наблюдение за беременными должно проводиться не реже 2 раз в месяц в первую половину беременности и еженедельно - во вторую. Начиная с 31 - 32 недели при сахарном диабете значительно увеличивается частота осложнений беременности, часто выявляется плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком для дородовой госпитализации можно считать 32 неделю беременности.

Ведение родов у больных сахарным диабетом. Нарастающая к концу беременности тяжесть позднего токсикоза и угроза антенатальной гибели плода нередко требуют досрочного родоразрешения беременных, страдающих сахарным диабетом. Однако при таком родоразрешении из-за функциональной незрелости новорожденных значительно возрастает частота респираторных расстройств, повышается показатель, перинатальной смертности. Поэтому очень важно не упустить момент, когда в связи с ухудшением состояния матери или плода необходимо провести досрочное   родоразрешение.  При   этом   надо   быть уверенным, что плод достиг достаточной степени зрелости. Все это требует систематического наблюдения за состоянием плода (путем регистрации ЭКГ, ФКГ, определения гормонов фетоплацентарной системы и пр.).

При неосложненном течении беременности и сахарном диабете, хорошем состоянии плода оптимальным вариантом родоразрешения являются своевременные роды, что способствует более быстрой адаптации ребенка к условиям внеутробного существования. При недостаточно компенсированном диабете, осложнениях беременности, отягощенном акушерском анамнезе, отсутствии условий для систематического контроля за состоянием плода или при его гипоксии прибегают к досрочному родоразрешению на 37-й неделе беременности. Родоразрешение больных сахарным диабетом раньше 36-й недели оправдано только при явной угрозе для матери и плода, а возбуждение родов при сроке менее 35 недель допустимо только по показаниям со стороны матери (тяжелая декомпенсация диабета, прогрессирование ангиопатий, тяжелые формы позднего токсикоза). При нарастающей угрозе преждевременных родов или необходимости родоразрешения раньше 36 недели (а перед плановым кесаревым сечением и до 37 недели) для профилактики респираторных нарушений у новорожденных матери показаны глюкокортикоиды. При этом следует помнить, что их назначение может способствовать нарастанию явлений позднего токсикоза и сахарного диабета. Поэтому у беременной, получавшей эти препараты, необходим особенно строгий контроль за уровнем гликемии и динамикой АД.

При сахарном диабете методом выбора является родоразрешение через естественные родовые пути. Однако в ряде случаев возникают показания к операции кесарева сечение. К ним относятся:

  1. сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности;
  2. лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу;
  3. прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не менее 36 недель;
  4. тяжелый токсикоз беременных;
  5. тазовое прилежание плода;
  6. наличие гигантского плода.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом незрелые дети, извлеченные посредством операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети того же срока, но рожденные через естественные пути. Поэтому при выборе метода родоразрешения у этой категорий больных необходимо обязательно учитывать и срок беременности.

Если операция кесарева сечения производится по показаниям со стороны плода или же при наличии гигантского плода, целесообразно производить истмико-корпоральное кесарево сечение, чтобы обеспечить бережное выведение ребенка.

При ведении родов через естественные родовые пути следует учитывать следующие особенности течения родового акта:

  1. в связи с часто возникающей слабостью родовой деятельности продолжительность родов при сахарном диабете не должна превышать 8-10 часов. В противном случае надо своевременно решать вопрос о кесаревом сечении;
  2. присущая детям, матери которых больны сахарным диабетом, высокая степень риска декомпенсации сахарного диабета возрастает в родах. Это в свою очередь требует самого тщательного постоянного наблюдения за состоянием плода и регулярного проведения мероприятий по профилактике внутриутробной гипоксии;
  3. характерная для диабета неполноценность сосудистого фактора предрасполагает к нарастанию в родах симптомов тяжелого позднего токсикоза;
  4. значительная эмоциональная нагрузка, действие болевых раздражителей, мышечная работа и утомление роженицы нередко обусловливают развитие в родах декомпенсации сахарного диабета, что в свою очередь значительно осложняет их течение.

В связи с описанными выше особенностями родового акта необходимо следующее:

  1. заблаговременная тщательная многодневная подготовка родовых путей по одной из существующих схем. Отсутствие эффекта от медикаментозной родостимуляции является показанием к операции кесарева сечения;
  2. при подготовленных родовых путях родовозбуждение начинают с амниотомии. Если через 1-1½ ч после отхождения вод не разовьется эффективная родовая деятельность, повторяют создание фона и приступают к медикаментозной, схеме родовозбуждения (окситоцин, простагландины внутривенно капельно) в сочетании с широким использованием спазмолитических препаратов;
  3. предоставление роженице отдыха (ГОМК, виадрил и др.) для предупреждения вторичной слабости родовых сил при затянувшемся первом периоде родов (особенно у первородящих женщин) и при раскрытии шейки матки на 5-6 см;
  4. тщательное наблюдение за состоянием матери и плода в родах, регулярная профилактика гипоксии плода, по показаниям предупреждение повышения АД;
  5. регулярное (через 3-4 часа) исследование гликемии для предупреждения тяжелой декомпенсации сахарного диабета и корригирование уровня сахара назначением дробных доз инсулина;
  6. при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода операция кесарева сечения.

Большого внимания со стороны акушера требует и ведение второго периода родов. Для профилактики слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо при малейшем ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия приступить к активации схваток окситоцином, продолжая ее по показаниям до рождения ребенка.. При отсутствии асфиксии не следует форсировать рождение головки плода; выводить ее следует в конце паузы между потугами. Это даст возможность плечевому поясу опуститься ниже, и тогда поворот плечиков плода по времени совпадает с потугой, что облегчает их рождение.

При появлении симптомов гипоксии или при недостаточной эффективности потуг оперативное родоразрешение (акушерские щипцы) следует считать более бережным, нежели длительное врезывание головки в условиях нарастающей внутриутробной гипоксии. Чтобы предотвратить тяжелую внутриутробную травму и гибель ребенка при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, выполнить эпизиотомию, срочно приступить к повороту плечиков и освобождению задней ручки плода при помощи ручных приемов.

Последовый и ранний послеродовой периоды при сахарном диабете ведут согласно общим правилам, но с учетом более высокого процента у этих детей травматизма и повышенной склонности к послеродовой инфекции. В связи с этим целесообразно более широкое и заблаговременное (при затянувшемся безводном периоде уже в родах) применение антибактериальной терапии.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной