Молодым и будущим мамам

Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода

Беременность и роды при тазовом предлежании плода следует считать патологическими. Роды при тазовом предлежании представляют значительную опасность как для роженицы, так и для плода. При этом предлежании перинатальная смертность в 4—5 раз выше, чем в родах при головном предлежании.
За последние годы роды при тазовом предлежании стали проводить более активно, принимая во внимание, что такие женщины относятся к группе высокого риска перинатальной патологии; чаще стали прибегать и к операции кесарева сечения.

 

Этиология тазовых предлежании

По мере своего роста плод занимает все больший объем, стремясь приспособиться к овоиду матки. Поэтому происхождение тазового предлежания можно связать с отклонением от этого приспособительного процесса или нарушением членорасположения плода в матке. Возникновение тазового предлежания может быть обусловлено следующими факторами:

  1. перерастяжением и дряблостью нижнего сегмента матки;
  2. неполноценностью мускулатуры матки вследствие аномалий развития матки, перенесенными ранее травматическими повреждениями, воспалительными и дистрофическими процессами и послеоперационными осложнениями;
  3. растяжением и дряблостью мышц брюшного пресса;
  4. недоношенностью беременности, предлежанием плаценты;
  5. гидроцефалией плода;
  6. наличием беременности у много рожавшей женщины;
  7. многоплодной беременностью;
  8. многоводием;
  9. врожденными аномалиями развития матки;
  10. наличием опухолей матки, шейки матки, влагалища или яичников;
  11. несостоятельностью связочного аппарата матки;
  12. маловодием.

 
Диагностика тазового предлежания плода иногда может представлять известные трудности. Поэтому большое внимание следует обращать на такие признаки, как более высокое расположение дна матки, наличие в нем округлой, плотной, баллотирующей головки, а надвходом в таз — мягковатой, более мягкой части (тазовый конец). При тазовом предлежании сердцебиение плода обычно выслушивается выше пупка соответственно позиции плода. Для уточнения диагностики используют фоно- и электрокардиографию плода,ультразвуковое исследование. В отдельных случаях допустима рентгенография.
В родах диагноз тазового предлежания плода устанавливают при влагалищном исследовании, особенно при достаточном раскрытии маточного зева (не менее 4—5 см) и отсутствии плодного пузыря. Влагалищное исследование следует проводить очень осторожно во избежание травмирования половых органов и анального отверстия. Ягодичное предлежание можно иногда ошибочно принять за лицевое. Дифференциальным признаком является пальпация большого вертела на передней ягодице, которая первой опускается в малый таз. Важно также уметь отличить предлежащую ножку плода от ручки. При этом надо ориентироваться на большой палец, который на руке Отставлен, и на наличие или отсутствие пяточного бугра. Принимая во внимание то обстоятельство, что масса плода при тазовом предлежании имеет существенное значение для прогноза и ведения родов, у всех рожениц с доношенной беременностью следует определять предполагаемую массу плода, используя специальную таблицу (такая таблица приведена в конце методического письма).

 

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

При тазовом предлежании плода необходимо его исправление (наружный профилактический поворот, метод Диканя и др.). Одно из частых осложнений во время беременности при тазовом предлежании плода — дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод, обусловленное отсутствием пояса соприкосновения. Поэтому при тазовом предлежании плода на фоне нормального течения беременности и отсутствия экстрагенитальных заболеваний показана госпитализация в отделение патологии беременных за 7—10 дней до родов. Беременных с отягощенным акушерским анамнезом, при сужении таза I—II степени, крупном плоде, экстрагенитальной и другой акушерской патологии, а также первородящих старше 30 лет необходимо госпитализировать за 2— 3 недели до родов. Дородовая госпитализация позволяет проводить ряд диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при тазовом предлежании плода. Кроме того, в случае отсутствия биологической готовности организма беременной к родам при доношенной беременности проводят соответствующую подготовку беременных и составляют план наиболее рационального ведения родов.

 

Ведение родов при тазовом предлежания плода

Роды при тазовом предлежании плода: нередко осложняются преждевременным илиранним излитием околоплодных вод, выпадением петель пуповины, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода, неподготовленностью мягких тканей родового канала к прохождению последующей головки. Эти особенности течения родов определяют круг мероприятий, к числу которых относятся профилактика несвоевременного излития околоплодных вод, раннее выявление аномалии родовой деятельности, своевременная коррекция этих нарушений, оказание в родах ручного пособия по Н. Л. Цовьянову или классического ручного пособия.
Профилактика и лечение преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины обеспечиваются назначением женщине постельного режима с возвышенным положением таза. Относительно часто уже с первыми схватками, а нередко и до их начала происходит излитие вод и выпадение петель пуповины. Выпадение петель пуповины особенно опасно при малом раскрытии маточного зева. Попытки заправления петель пуповины при тазовом предлежании плода, как правило, бывают безуспешными. Поэтому при сравнительно небольшом раскрытии маточного зева, особенно при начавшихся явлениях гипоксии плода, роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.
При выпадении петель пуповины в конце первого периода родов допустимо консервативное ведение родов, при этом выпавшую из половой щели пуповину следует осторожно завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором. При изменении характера сердцебиений плода в этой ситуации показана экстракция плода.
Большое практическое значение имеет лечение аномалий родовой деятельности при тазовых предлежаниях. При несвоевременном излитии околоплодных вод и отсутствии биологической готовности организма женщины к родам (незрелая шейка матки и др.) на протяжении 2—3 часов осуществляют подготовку к родам. Она включает введение эстрогенов (0,05% раствор фолликулина в масле для инъекций 1 мл внутримышечно). С целью более быстрого созревания шейки матки, усиления маточно-плацентарного кровообращения и транспортной функции плаценты рекомендуется инфузионная терапия сигетином. Сигетин вводят внутривенно капельно вместе с раствором глюкозы (5%) или физиологическим раствором медленно (8—12 капель в минуту).
При несвоевременном излитии околоплодных вод и готовности организма к родам (зрелая шейка матки, высокая возбудимость матки и пр.) сразу же, а при незрелой шейке матки через час по окончании подготовки к родам назначают родовозбуждение. При решении вопросов о необходимости родовозбуждения нужно учитывать, что средняя продолжительность родов у первородящих не должна превышать 16—18 часов, а у повторнородящих — 12—14 часов.
Методы родовозбуждения при тазовых предлежаниях плода разнообразны. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение окситоцина. Хороший эффект получается при трансбуккальном использовании дезаминоокситоцина. За последние годы для лечения недостаточности родовой деятельности стали с успехом применять простагландины. Выраженное стимулирующее действие на мускулатуру матки оказывает энзапрост-Ф.
При преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с недоношенной беременностью родовозбуждение следует начинать через 4—6 часов от момента излития вод.
Большое значение при родах в тазовом предлежании имеет широкое использование спазмолитических средств. В процессе подготовки к родам и во время родового акта необходимо систематически вводить спазмолитические средства в 2—3 часа с учетом характера родовой деятельности и фармакодинамики применяемых препаратов. Применение спазмолитиков при тазовом предлежании плода ведет к укорочению длительности родов в среднем на 3—4 часа как у перво-, так и у повторнородящих.
При слабости родовой деятельности и отсутствии биологической готовности организма к родам наиболее эффективно применение Н-холинолитика центрального действия спазмолитина в дозе 100—200 мг внутрь. Хороший спазмолитический эффект оказывает раствор галидора в дозе 50—100 мг. Препарат вводят внутривенно медленно вместе с 40 мл 20% раствора глюкозы. Раствор галидора дает выраженный спазмолитический эффект при раскрытии шейки матки различной степени, а также при сохраненной шейке матки у первородящих женщин.
В случае дискоординированной родовой деятельности при тазовом предлежании плода для регуляции маточных сокращений вводят спазмоанальгетик баралгин. Препарат применяют в дозе 5 мл стандартного раствора, лучше внутривенно, очень медленно в 20 мл 40% раствора глюкозы. У первородящих спазмолитический эффект баралгина и нормализация сократительной функции матки проявляются при сохраненной и зрелой шейке матки.
В случае затяжного течения родового акта, обусловленного дискоординацией родовых сил, у первородящих целесообразнее применять данный препарат при раскрытии маточного зева на 4 см и более.
При чрезмерной родовой деятельности при тазовом предлежании плода рекомендуется сочетание нейротропных средств (в 1 мл 2,5% раствора пропазина) с раствором пипольфена (2 мл) и 1% раствором промедола (2 или 4 мл). Препараты вводят в одном шприце внутримышечно. При отсутствии эффекта дополнительно применяют эфирный наркоз. За последние годы все более широкое распространение при чрезмерной родовой деятельности получили препараты из группы бета-миметиков (партусистен, бриканил и др.).
Большое значение имеет обезболивание родов при тазовых предлежаниях плода. Обезболивающие препараты следует назначать при установлении регулярной родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 3—4 см. При нормальном течении родового акта без выраженных симптомов нервно-психических реакций рекомендуются следующие препараты: промедол в дозе 20 мл внутримышечно, 20% раствор натрия оксибутирата 10 или 20 мл внутривенно, дроперидол (2 мл), 0,005% раствор фентанила (2 мл), 1,5% раствор ганглерона (2 мл) в одном шприце внутримышечно.
При выраженном психомоторном воабуждении применяют сочетание следующих лекарственных веществ: 2,5% раствор аминазина (1 мл), 2,5% раствор дипразина (2 мл), 2% раствор промедола (1 мл) также внутримышечно в одном шприце.
Большого внимания и умения требует ведение второго периода родов при тазовых предлежаниях плода. Необходимо прибегать и к внутривенному капельному введению раствора окситоцина; в конце второго периода родов для профилактики спастического сокращения маточного зева одновременно с сокращающими матку средствами внутримышечно вводят спазмолитики.
Акушерский опыт показывает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показания для экстракции плода возникают редко. Редко наблюдается и такое осложнение, как запрокидывание ручек.
Наиболее благоприятно для плода ведение родов по Н. А. Цовьянову.
Большого внимания заслуживает вопрос о кесаревом сечении при тазовом предлежании.
В плановом порядке кесарево сечение при тазовом предлежании производят по следующим показаниям:

  1. сужение таза I—II степени при массе плода свыше 3500 г;
  2. у первородящих старше 35 лет;
  3. отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, мертворождения и пр.);
  4. отсутствие биологической готовности организма к родам при введении эстрогенов, спазмолитиков и других препаратов на протяжении 7—10 дней в сочетании с крупным плодом, длительным бесплодием;
  5. предлежание или выпадение петель пуповины при ножном предлежании плода;
  6. неполное предлежание плаценты;
  7. крупный плод, переношенная беременность, токсикоз    второй    половины    беременности;
  8. возникновение симптомов угрожающей или начавшейся гипоксии плода;
  9. рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
  10. рубец на матке;
  11. некоторые виды экстрагенитальной патологии (ожирение II—III степени, врожденные пороки сердца, высокая степень сужения левого венозного отверстия, активный ревматический процесс, декомпенсированные приобретенные пороки сердца, сахарный диабет и др.);
  12. наличие опухолей органов малого таза;
  13. истинно переношенная беременность с симптомами нарушения жизнедеятельности плода;
  14. гипотрофия плода различной этиологии;
  15. многоплодная беременность, тазовое предлежание одного из плодов.

 

В родах показаниями к операции кесарева сечения служат:

  1. отсутствие готовности организма беременной к родам при ее лечении на протяжении 6—8 часов и несвоевременном излитии околоплодных вод;
  2. неэффективность родовозбуждения окситотическими средствами в течение 6—10 часов безводного промежутка;
  3. слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии у первородящих на протяжении до 10 часов и у повторнородящих на протяжении 8 часов особенно при сочетании этой патологии с несвоевременным излитием околоплодных вод;
  4. запоздалые роды с симптомами угрожающей или начавшейся гипоксии плода;
  5. выпадение петель пуповины при раскрытии маточного зева до 4—5 см и ножное предлежание плода;
  6. отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода;
  7. слабость родовой деятельности с расположением плаценты в дне матки;
  8. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при крупном плоде;
  9. отсутствие эффекта от однократной родостимуляции у первородящих старше 30 лет при несвоевременном излитии околоплодных вод, наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии, токсикозе второй половины беременности;
  10. несоответствие между размерами таза и плода, особенно при сочетании этой патологии с дискоординацией родовой деятельности;
  11. любое отклонение от нормального течения первого периода родов при наличии в анамнезе указаний на затрудненные роды или повреждения плода при тазовом предлежании.

Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной