Молодым и будущим мамам

Врожденная краснуха

По данным мировой литературы, в структуре перинатальной патологии врожденные пороки развития плода составляют 20%. Одной из важных причин данной патологии являются вирусные инфекции, перенесенные женщиной во время беременности. Среди многочислен­ных вирусов, способных проникать через плацентарный барьер и вызывать развитие уродств, важнейшее место занимает вирус краснухи. Периодические сезонные подъемы заболеваемости краснухой, сопровождающиеся рождением детей с характерными для врожден­ной краснухи симптомами, регистрируются во многих странах мира, в том числе и у нас. Поэтому необходимо, чтобы не только врачи, но и средние медицинские работники имели представление об эпидемиологии, клинико-лабораторной диагностике краснухи, а также о вопросах профилактики врожденной краснухи у новорожденных.

 

Эпидемиология краснухи

Краснуха явля­ется заболеванием вирусной этиологии с инку­бационным периодом около 18 дней. Клиника краснухи характеризуется повышением тем­пературы (обычно не выше 38,5 °С), катаром верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, лимфаденитом, а также появлением мелко­пятнистой розовой сыпи, быстро распростра­няющейся по всему телу. Эпидемиологический процесс краснухи может проявляться в 3 основ­ных формах: крупные вспышки, ограниченные вспышки и отдельные спорадические случаи. Важная особенность эпидемического процесса краснухи — выраженная зимне-весенняя се­зонность подъемов заболеваемости. В нашей стране такие подъемы начинаются в декабре— январе, пик отмечается в марте—апреле, а ми­нимальная заболеваемость регистрируется в июле—августе.

Основным источником инфекции является больной, который опасен для окружающих, начиная с конца инкубационного периода, а также в острой стадии болезни вплоть до периода раннего выздоровления. Необходимо отметить, что при бессимптомной форме краснухи (отсут­ствие температуры и сыпи) передача инфекции окружающим липам также возможна. Вирус краснухи распространяется воздушно-капель­ным путем. Он выделяется из носоглотки боль­ных с наибольшей частотой (до 90%) за 7—10 дней до высыпания и в первые 4 дня после появления сыпи. От матери к плоду вирус пере­дается через плаценту (трансплацентарный путь). Беременные обладают высокой воспри­имчивостью к вирусу краснухи; По мнению авторов методических рекомендаций, сущест­вует опасность краснухи как тератогенного заболевания.

 

Синдром врожденной краснухи

Синдром врожденной краснухи был впервые описан в 1941 г. Он состоит из следующей триады ано­малий развития: катаракта, порок сердца, врожденная глухота. В результате дальнейших исследований понятие синдрома было значи­тельно расширено.

Для объяснения признаков врожденной краснухи необходимо иметь представление о патогенезе этого заболевания у плода и ново­рожденного. Обычно вирус краснухи попадает к плоду с кровью матери в период активной вирусемии, которая имеет место в течение 7—10 дней до появления сыпи или лее в первые дни после высыпания. Полагают, что вирус пора­жает эпителиальный покров ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, откуда он в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и размножается в его тканях. В организ­ме плода на ранних стадиях его развития вирус вызывает развитие уродств различных органов в соответствии с критическими перио­дами эмбриогенеза. Для формирования порока органа зрения (катаракта) таким периодом яв­ляется 4—10 неделя внутриутробного развития, для пороков сердечно-сосудистой системы — 4—5 неделя, для порока органа слуха — 2—9 неделя.

Множественность поражений плода объясня­ется формированием хронической инфекции вирусом краснухи, существующей в течение всего внутриутробного периода. Следовательно, чем раньше заражается мать краснухой, тем больше возможность поражения плода и тем шире спектр аномалий его развития. Так, наи­большая частота поражения эмбриона отмеча­ется при заражении краснухой в первые 3 месяца беременности: на 1-й неделе — в 75— 80% случаев, на. 1—4-й — в 61%, на 5—8-й — в 26—30%, на 9—12-й — в 8%.

Клиническая картина врожденной краснухи обусловлена характером и степенью поражения различных органов и систем новорожденного: органов кровообращения, зрения, слуха, цент­ральной нервной системы, опорно-двигатель­ного аппарата, пищеварительной и мочеполо­вой систем. У большинства детей, родившихся с врожденными признаками краснухи, диаг­ностируются врожденные пороки сердца (чаще всего открытый артериальный проток, реже — стеноз легочной артерии). Как правило, врож­денные пороки сердца сочетаются с дефектами органа зрения (катаракта и микротальмия). Катаракта может при рождении отсутствовать и развивается постепенно в периоде новорожденности. Другой характерный признак врож­денной краснухи — глухота, которая в первые годы жизни ребенка может и не выявиться. Глухота нередко сочетается с умственной отста­лостью. Среди пороков развития нервной систе­мы наиболее часты микроцефалия, гидроцефа­лия, параличи конечностей, судороги и пр. Этим явлениям сопутствуют нарушения психиче­ского развития — от легкой дебильности до полной идиотии. Для детей с врожденной крас­нухой характерны низкая масса тела и малень­кий рост при рождении (врожденная гипотро­фия) с последующим отставанием в физиче­ском развитии. Наряду с этими часто встреча­ющимися аномалиями развития при врожден­ной краснухе могут наблюдаться и такие пато­логические изменения, как пороки развития скелета и черепа (незаращение родничков, твер­дого и мягкого неба), мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле), пищева­рительных органов. В период новорожденности врожденная краснуха может проявляться тромбоцитопенической пурпурой, гепатитом, пнев­монией и энцефалитом.

Наибольшую опасность для беременных представляют семейные контакты, а также очаги в детских учреждениях.

Большое эпидемиологическое значение име­ют контакты с детьми с признаками врожден­ной краснухи. Лабораторные исследования по­казали, что характерной особенностью врож­денной краснухи является существование постнатальной хронической инфекции новорожден­ных, которая может быть обнаружена в срок от нескольких месяцев до конца 1-го года жизни ребенка. У 80—90% новорожденных, матери которых перенесли краснуху в ранние периоды беременности, можно выделить вирус из крови, мочи, каловых масс. От мертворожденных ви­рус удается выделить из многих тканей и орга­нов. Следовательно, дети с врожденной красну­хой могут быть источником инфицирования для контактирующих с ними восприимчивых лиц (из числа медицинских работников и пр.).

Для осуществления противоэпидемических мероприятий и профилактики врожденной краснухи важно дифференцировать заболева­ние с рядом сходных экзантемных инфекций и заболеваний (корь, ветряная оспа, скарлатина, аллергическая сыпь и др.). Диагностика крас­нухи только на основании клиники заболевания нередко бывает весьма/трудной из-за мало ха­рактерной сыпи и неясной выраженности кли­нических признаков заболевания. В связи с этим особое значение приобретают лабораторные ис­следования.

Наиболее точной является вирусологическая диагностика, т. е. получение чистой культуры вируса краснухи. Однако эта процедура весьма трудоемка и требует специальных условий. По­этому большую ценность представляют сероло­гические реакции, с помощью которых можно в сравнительно короткое время подтвердить ди­агноз краснухи.

 

Показания к проведению серологического обследования при заболевании краснухой

Се­рологическое обследование предпринимают с диагностической целью и по эпидемическим показаниям. Обследование с целью диагностики осуществляется при выявлении вспышек экзантемных заболеваний в детских лечебных уч­реждениях особенно при необходимости уста­новления факта инфицирования вирусом крас­нухи беременной, находившейся в контакте сбольным. Обследование по эпидемическим пока­заниям осуществляется в следующих случаях: 1) при заносе краснухи в детский коллектив (детские ясли, сады, школы и др.) или в лечеб­ное детское учреждение. В этих случаях быст­рое серологическое обследование детей и бере­менных, контактировавших с заболевшими, позволяет выявить всех восприимчивых к крас­нухе лиц и принять срочные меры по защите от этой инфекции; 2) для решения вопроса о допуске в здоровый коллектив ребенка, кон­тактировавшего с больным краснухой, о приеме здорового ребенка в детское учреждение, где были зарегистрированы случаи краснухи, а так­же при решении вопроса о допуске к работе в таком детском учреждении беременных, особен­но в ранние сроки беременности; 3) для выявле­ния частоты бессимптомных форм краснухи в ее очагах.

Для лабораторной диагностики краснухи разработаны различные серологические реак­ции, но наиболее широкое применение получи­ла, реакция торможения гемагглютинации (РТГА). Серологические исследования прово­дятся в вирусологических и серологических ла­бораториях при санэпидстанциях. При отсутст­вии такой возможности подобные исследования могут быть проведены в научно-исследователь­ских институтах соответствующего профиля. Меры борьбы с краснухой и профилактика врожденной краснухи. Ранняя диагностика больных и их изоляция осуществляется на ос­нове эпидемиологических данных и типичных клинических признаков заболевания. При ати­пичной форме краснухи следует иметь в виду необходимость дифференциации ее с корью, что возможно на основе серологической диагности­ки с коревым антигеном. После установления диагноза больных детей следует изолировать в домашних условиях и допускать в детские учреждения не ранее чем через 5 дней от нача­ла появления сыпи. Госпитализировать детей, больных краснухой, необходимо при тяжелом ее течении или же при возникновении осложне­ний. Дети, контактировавшие с больным крас­нухой в детском учреждении, не разобщаются, однако в этих случаях устанавливается каран­тин (в течение всего периода регистрации новых случаев). В течение 21 дня после последнего случая краснухи не следует принимать в дет­ские учреждения новых детей или же перево­дить детей, общающихся с больными, в другие группы.

Дети, контактировавшие с больными крас­нухой дома, могут посещать детские учрежде­ния в течение 10 дней с момента контакта. В связи с установленными сроками выделения вируса (главным образом, в период с 11-го по 21-й день с момента контакта) детей из домовых очагов следует разобщать в эти сроки. Дети, больные врожденной краснухой, могутслужить легочником инфекции для окружающих лиц и подлежат изоляции.

Большое значение имеют мероприятия в от­ношении беременных, которым угрожает зара­жение краснухой. В методических рекоменда­циях подчеркивается, что в периоды сезонных подъемов заболеваемости краснухой необходи­мо проведение эпидемиологического обследова­ния в очагах детских учреждений для выявле­ния беременных, заболевших краснухой, а так­же женщин, контактировавших с источником инфекции. При первом и последующих обраще­ниях   беременной   в   женскую   консультацию (особенно в  периоды  подъема заболеваемости краснухой) необходим тщательный сбор анам­неза в отношении краснухи или контактов с больными данной инфекцией. При выявлении таких лиц (особенно это относится к беремен­ным 1-го триместра) необходимо срочно взять у них 5—7 мл крови из вены в сухую стериль­ную пробирку без применения противокоагулирующих или консервирующих средств. Кровь должна быть в тот же или на следующий день направлена в лабораторию. В случае клинико-эпидемиологического и лабораторного подтвер­ждения заболевания краснухой у беременных в срок до 12 недель беременность необходимо прер­вать.  В  связи с длительным существованием вируса в организме инфицированных женщин, им следует рекомендовать  после  прерывания беременности избегать зачатия в течение года. В случае контакта беременной с больным краснухой необходимо проведение срочного се­рологического обследования для обнаружения существенного (в 4 раза и более) увеличения титра антител к вирусу краснухи. При обнару­жении такого увеличения устанавливают ди­агноз «бессимптомная форма краснухи». Если срок беременности менее 12 недель, то ее необхо­димо прервать из-за опасности тератогенного действия  вируса   на  плод.  Нельзя  допускать приема  больных  в  родильный дом  и  другие лечебные учреждения, если там были зарегист­рированы случаи заболевания краснухой.

 

Эпидемиологический надзор за больными врожденной краснухой

Надзор включает следующие основные элементы:

  1. в подавляющем боль­шинстве случаев врожденная краснуха пред­ставлена характерными комбинированными по­роками развития и может быть диагностирована на основании клинических признаков;
  2. мето­ды лабораторной диагностики обычно позволя­ют подтвердить диагноз врожденной краснухи и поэтому их использование весьма целесооб­разно;
  3. организация эпидемиологического надзора за больными врожденной краснухой возможна при активном участии различных специалистов;
  4. регистрация больных должна обеспечиваться общегородским центром, куда направляются дети с предполагаемым диагнозом краснухи, а также дети, рожденные от ма­терей, болевших данной инфекцией во время беременности.

Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной