Неотложные

Множественные переломы рёбер

Переломы рёбер встречаются довольно часто (от 5 до 16% от общего числа переломов), особенно в пожилом возрасте, что, несомненно, связано с уменьшением эластических свойств грудной клетки, её гибкости. Данная патология может явиться причной тяжёлых расстройств дыхательной функции и кровообращения, а также привести к значительной кровопотере.
По механизму различают прямые (при ударе, падении) и непрямые (сдавление грудной клетки в различных плоскостях) повреждния рёбер. Переломы рёбер возможны и при огнестрельных ранениях. В зависимости от механизма травмы может повреждаться одно или несколько рёбер с обной или обемх сторон от грудины. Чаще всего наблюдаются переломы средних (от IV до VII) рёбер ввиду их наименьшей защищённости; гораздо реже повреждаются верхние (I-III) рёбра, так как они прикрыты мощным мышечным слоем и костным скелетом верхней конечности, а также нижние (VIII-XII) вследствие их подвижности. Множественные переломы рёбер чаще связаны с непрямым механизмом травмы. В этих случаях наступает смещение костных отломков, которые своими концами могут вызвать ранение париетальной плевры, ткани лёгкого, межрёберных сосудов и нервов, а также печени, почек, селезёнки и других органов. Возникшие осложнения могут затушевать картину перелома.
Наиболее тяжёлые расстройства дыхания с выраженным кислородным голоданием и развитием плевропульмонального шока возникают при «окончатых» или флотирующих переломах рёбер. Суть этой патологии заключается в следующем: при вдохе фрагмент («окно») ребра западает внутрь, что препятствует расправлению лёгкого, а при выдохе выбухает над грудной клеткой. В зависимости от мобильности фрагмента возникают нарушения вентиляционной функции лёгких. Чем подвижнее «окно» и чем оно больше, тем тяжелее общее состояние больного и тем более выражена гипоксия.

Клиника повреждений рёбер. Пострадавшие жалуются на различной интенсивности боли, которые локализуются в области повреждения и значительно усиливаются при дыхании, движениях и пальпации грудной клетки. Из-за нарастающих болей в области травмы экскурсия грудной клетки ограничена. Иногда больные отмечают крепитацию костных отломков. Если повреждены париетальная плевра и ткань лёгкого, то нередко возникает кровохаркание. Дахание становится поверхностным и учащенным. Положение больного вынужденное, обычно сидячее с упором руками о сиденье и с наклоном в сторону повреждения.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Характерный анамнез и клиническая картина позволяют установить правильный диагноз. Следует помнить, что при рентгенологическом обследовании не всегда удаётся точно определить количество сломанных рёбер и их локализацию. Поэтому в диагностике этой патологии доминируют клинические данные. Для выявления грозных осложнений – подкожной эмфиземы, гемоторакса, пневмоторакса, гемопневмоторакса, повреждения паренхиматозных органов – обязательно тщательное обследование пострадавших. С присоединением различных осложнений клиническая картина меняется.
Лечение больного с множественными переломами рёбер должно проводиться в условиях стационара. Обычно на место происшествия вызывается медицинская бригада для оказания медицинской помощи и доставки больного в стационар. Следует помнить, что множественные переломы рёбер опасны для жизни пострадавшего, так как при них развиваются тяжёлые нарушения дыхания и шок. При оказании первой помощи пострадавшего следует посадить или придать ему полусидячее положение. Прежде чем транспортировать больного, необходимо уменьшить боли при дыхании, вывести пострадавшего из шока. Прежде всего врач производит обезболивание – в место перелома каждого ребра вводит 10-15 мл 1% или 0,25% раствора новокаина в межрёберные промежутки (ближе к позвоночнику) сломанных и соседних с ними рёбер (паравертебральная блокада. Наличие в области перелома подкожной эмфиземы является противопоказанием для введения новокаина в область перелома. В таких случаях обезболивание начинают сразу с паравертебральной блокады. В случаях развития начальной фазы шока необходимо сделать вагосимпатическую блокаду.
Больного укладывают на спину с подкладыванием под шею небольшого валика, голову больного поворачивают в противоположную от травмы сторону – при этом хорошо контурируется грудино-ключично-сосцевидная (кивательная) мышца. Её делят на две равные части (пересечение её с наружной ярёмной веной) и в середине у её заднего края производят обезболивание кожи. Ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника, длинную иглу продвигают несколько вверх и кнутри в глубину, всё время посылая впереди иглы 0,25% раствор новокаина. Неоднократно обратным движением поршня проверяют, нет ли в шприце крови. Конец иглы должен упереться в тело шейного позвонка, тогда подтягивают на себя шприц на 1 см и вводят в общей сложности до 60 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется блуждающий нерв и симпатический ствол.
Множественные переломы рёбер при транспортировке требуют иммобилизации. Хорошо иммобилизует перелом рёбер тугое бинтование грудной клетки. Это лучше всего произвести широким бинтом, полотенцем или простынёй. Бинтование производят при выдохе. Если иммобилизаия выполнена простынёй или полотенцем, то их края прошивают нитками или закалывают булавкой. С целью иммобилизации можно применить лейкопластырную повязку, которую накладывают на повреждённую сторону грудной клетки от позвоночника до грудины в момент выдоха, иначе повязка будет свободной и не будет выполнять фиксирующих функций.
Дальнейшее лечение пострадавших с «окончатыми» повреждениями рёбер должно проводиться в стационаре; оно направлено на борьбу с парадоксальным движением рёберного «окна»: пострадавшие поступают в реанимационное отделение, где им налаживают управляемое дыхание с активным вдохом и выдохом, проводят скелетное вытяжение за грудину или чрезкожную фиксацию рёберного «клапана» спицами Киршнера, шинами либо наложением специальных рамок.
Ошибки иммобилизации при переломах рёбер:

  1. наложение иммобилизирущих повязок без показаний и у пожилых больных. В этих случаях общее состояние больных может ухудшиться из-за ограничения дыхательной функции грудной клетки;
  2. наложение иммобилизирующей бинтовой или лейкопластырной повязки при «окончатых» переломах рёбер на длительный (свыше одного часа) срок.

В дальнейшем производят ингаляции кислорода, переливание крови, внутривенное введение глюкозы, кофеина, кордиамина, промедола, витаминов В1, В6, С, РР и др. В связи с тем, что при поверхностном дыхании в бронхах скапливается слизь и может развиться пневмония, больным назначают отхаркивающие средства и дыхательную гимнастику. В процессе лечения больного необходимо обследовать его рентгеноскопически, чтобы убедиться в том. Что его плевральная полость свободна. При выраженном гемотораксе повторно пунктируют (в восьмое межреберье по задней подмышечной линии)плевральную полость и удаляют из неё кровь. Если гемоторакс нарастает и состояние больного ухудшается, то появляются показания для оперативного лечения - перевязки повреждённого сосуда. Массивный пневмоторакс требует отсасывания воздуха с помощью пункции грудной клетки в третьем межрёберном промежутке спереди.
При множественных переломах, особенно осложнённых, лечение может продолжаться 2-3 месяца.
Трудоспособность больных зависит от характера и тяжести повреждения.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной