Неотложные

Неотложные состояния в кардиологии

 

Нарушения ритма сердца

Различные нарушения ритма часто встречаются у больных острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), пороками сердца, особенно митральным стенозом, миокардитом, кардиомио-патиями. Постановка правильного диагноза важна для успешного лечения нарушений ритма сердца, но, к сожалению, в экстренных ситуациях в ряде случаев ЭКГ бывает снять трудно, и первостепенной задачей становится устранение аритмии.
Один и тот же вид аритмии, например предсердная тахикардия с частотой сердечных сокращений 140 в минуту у молодого больного, при отсутствии выраженных поражений сердца может в течение нескольких суток протекать без осложнений. В то же время у больного, страдающего ИБС, такая тахикардия может быстро привести к стенокардии или инфаркту миокарда. Исходя из этого, срочность медицинского вмешательства в этих двух случаях будет различной.

 

Синусовая тахикардия

Синусовой тахикардией называют правильный ритм сердца с частотой 100—150 в минуту. Она является нормальной реакцией человека на эмоциональный стресс, возбуждение. Синусовая тахикардия у человека в покое должна насторожить в отношении причины ее развития. Сама по себе синусовая тахикардия не требует лечения, однако следует тщательно обследовать больного для установления заболевания, являющегося ее причиной. Чаще всего это гипоксемия (недостаточное насыщение крови кислородом, например, при хронической пневмонии), анемия, повышенная функция щитовидной железы, инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, сердечная недостаточность. Если же синусовая тахикардия вызывает у больного неприятные ощущения или по каким-либо другим соображениям ее желательно устранить, то в этой ситуации наиболее эффективными препаратами являются бета-блокаторы — анаприлин 20— 40 мг 3 раза в день, обзидан, тразикор.

 

Предсердная тахикардия

Пароксизмальная предсердная тахикардия может встречаться у молодых лиц и даже детей без какого-либо сердечнососудистого заболевания, в то же время у людей пожилых наиболее частой причиной этого нарушения ритма сердца является ИБС. Точный диагноз ставят с помощью регистрации ЭКГ — выявляется правильный ритм сердца с частотой сокращений желудочков 150—250 в минуту, перед каждым из которых виден зубец Р.
Если тахикардия развивается у молодых людей, то клинически она обычно проявляется ощущением сердцебиения, усталостью. У людей, страдающих ИБС, предсердная тахикардия может привести к развитию приступа стенокардии, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии или даже шоку. В таких ситуациях необходимо неотложное вмешательство для восстановления синусового ритма.
При купировании пароксизма предсердной тахикардии вначале пытаются повысить тонус блуждающего нерва, с тем, чтобы замедлить проведение импульсов через атриовентрикулярный узел. Для этого надавливают на каротидный синус в течение 5—10 секунд, желательно под контролем ЭКГ. Сначала надавливают на правый, затем — на левый каротидный синус. Следует помнить, что нельзя одновременно сдавливать оба каротидных синуса.
Для купирования пароксизма предсердной тахикардии используют также пробу Вальсальвы. Больного просят сделать глубокий вдох, а затем выдохнуть с закрытым надгортанником, т. е. натужиться в течение как минимум 10 секунд. Эта проба приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и повышению АД, что вызывает через парасимпатическую стимуляцию рефлекторную брадикардию и восстановление синусового ритма.
Еще один метод повышения парасимпатического тонуса — так называемый рефлекс ныряльщика — больной опускает лицо в холодную воду. Иногда оказывается эффективным надавливание на глазные яблоки, однако эта процедура небезопасна.
Если названные выше механические приемы оказываются неэффективными, то прибегают к медикаментозному лечению. Наиболее распространенными и достаточно эффективными препаратами для купирования тахикардии являются сердечные гликозиды (дигоксин — 6,25 — 0,5 мг или 1 — 2 мл 0,025% раствора внутривенно в течение 5 — 10 мин, строфантин — 0,25 — 0,5 мг или 0,5 — 1 мл 0,05 % раствора, коргликон — 0,6 мг или 1 мл 0,06% раствора), бета-блокаторы (обзидан — 1 мг или 1 мл 0,1% раствора внутривенно каждые 2 — 5 мин, суммарная доза не более 5 мг), антагонисты кальция (изоптин — 10 мг в течение 10 — 15 с, а затем повторно через 30 мин).
Аналогичная тактика применяется и при лечении пароксизмальной тахикардии, исходящей из атриовентрикулярного узла (узловая тахикардия). При этом виде тахикардии ритм сердца правильный, 160 — 200 в минуту. Зубец Р на ЭКГ не виден, так как сливается с комплексом или регистрируется до или после этого комплекса.

 

Трепетание и мерцание предсердий

Пароксизмы трепетания и мерцания предсердий обычно наблюдаются у больных, страдающих ИБС, ревматическим митральным пороком сердца, тиреотоксикозом, реже при легочном сердце.
При трепетании предсердий ритм сердца может быть правильным и неправильным в зависимости от постоянства и степени атриовентрикулярной блокады. На ЭКГ, лучше всего во II, III стандартных отведениях и в V, видны правильной формы волны, которые часто сравнивают с зубьями пилы. Частота этих волн варьирует в широких пределах и нередко достигает 300—350 в минуту. Очень характерен ритм сердца с частотой сокращения желудочков 150 в минуту. При таком ритме всегда следует заподозрить трепетание предсердий.
Если во время пароксизма трепетания предсердий состояние больного остается стабильным, то можно начать /медикаментозное лечение. Если же состояние быстро ухудшается, АД снижается, появляются загрудинные боли или признаки недостаточности кровообращения, то лечение лучше начинать с электроимпульсной терапии, которая при этом виде нарушений ритма высокоэффективна.
Медикаментозную терапию обычно начинают с введения сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, коргликон — дозы как и при предсерд-ной тахикардии, но нередко приходится вводить и более высокие дозы). Эффективно также введение бета-блокаторов: обзидана, анаприлина. Нередко для купирования пароксизма трепетания предсердий используют комбинацию этих 2 групп препаратов.
При лечении пароксизма трепетания предсердий эффективны антагонисты кальция, в частности изоптин.
При пароксизме мерцания предсердий ритм сердца неправильный, а на ЭКГ не видно четких зубцов Р, вместо которых часто наблюдаются различной амплитуды волны мерцания.
При лечении пароксизма мерцания предсердий ставится 2 задачи:

  1. уменьшить частоту сокращений желудочков сердца, если она высокая;
  2. восстановить синусовый ритм.

Эффективные средства лечения пароксизмальной мерцательной аритмии — сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон), новокаинамид (10% раствор 5—10 мл внутривенно медленно на 5% растворе глюкозы), обзидан, анаприлин, изоптин в обычных дозах.
При неэффективности медикаментозной терапии или быстром ухудшении состояния больного применяют электроимпульсную терапию.

 

Желудочковая тахикардия

Этот вид пароксизмальной тахикардии обычно возникает при явном поражении миокарда, чаще всего вследствие ИБО. Электрокардиографический диагноз желудочковой тахикардии ставится на основании расширения комплексов QRS, нередко напоминающих блокаду левой или правой ножки пучка Гиса, и отсутствии четкой последовательности между зубцом Р и комплексом QRS, причем зубец Р часто сливается с комплексом QRS или вообще не виден.
Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии зависит от тяжести состояния больного. Если пароксизм привел к резкому ухудшению состояния больного, то необходима срочная электроимпульсная терапия.
Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии рекомендуется начинать с внутривенного введения 50—100 мг лидокаина. Эти инъекции можно повторять каждые 5—10 мин, доводя общую дозу лидокаина за первый час до 450 мг. После купирования приступа тахикардии рекомендуется перейти на внутривенное капельное введение лидокаина.
По другой схеме, вводят почти одновременно 2% раствор лидокаина внутривенно в дозе 80 мг и внутримышечно 10% раствор лидокаина в дозе 400—600 мг. Затем каждые 3 ч в течение всего периода лечения внутримышечные инъекции повторяют.
Другим часто используемым препаратом в лечении желудочковой тахикардии является 10% раствор новокаинамида. Его разбавляют в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия и вводят внутривенно медленно в дозе 100 мг (1 мл 10% раствора). Введение такой дозы можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 1 г (10 мл 10% раствора).
Эффективное средство для купирования желудочковой тахикардии — аймалин. Обычно 2 мл 2,5% раствора аймалина (50 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 3—5 мин. Реже для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии применяют обзидан, изоптин, кордарон.
Следует помнить, что провоцирующими факторами пароксизмальной желудочковой тахикардии могут быть передозировка сердечных гликозидов и гипокалиемия.

 

Фибрилляция желудочков сердца

Если у больного нет тяжелого поражения сердца, то лечение фибрилляции желудочков сердца в большинстве случаев бывает успешным. Однако без неотложного медицинского вмешательства это нарушение ритма обычно заканчивается фатально. На ЭКГ видны хаотические волны, и, так как нет координированного сокращения желудочков сердца, прекращается кровообращение и развивается картина клинической смерти. Прогноз в таких случаях во многом зависит от быстроты действий и умения медицинских работников. Немедленно должны быть начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, проведение электрической дефибрилляции.

 

Брадикардия

Синусовая брадикардия, если она не сопровождается заметным ухудшением гемодинамических показателей и развитием гипотензии, лечения обычно не требует. В случае появления вышеназванных симптомов с целью ускорения ритма сердца больному вводят атропин подкожно или в экстренных случаях внутривенно 0,5—1 мл 0,1% раствора. Часто выраженная брадикардия до 20— 30 сердечных сокращений в минуту наблюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная антриовентрикуляртвая блокада). Больной жалуется на общую слабость, головокружение, внезапную потерю сознания, во время которой появляются судороги, цианоз кожных покровов (синдром Морганьи — Эдеме — Стокса). Если в подобных ситуациях не будут приняты срочные меры, то может развиться асистолия с летальным исходом. Для предупреждения и лечения подобных состояний используют 2 группы лекарственных средств:
1) снижающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы — атропин, который в зависимости от экстренности ситуации дают внутрь, вводят подкожно или внутривенно;
2) повышающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы — адреналин, эфедрин, изадрин. Адреналин в виде 0,5—1 мл 0,1% раствора вводят подкожно или внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, регулируя скорость введения в зависимости от эффекта. Эфедрин по сравнению с адреналином оказывает менее выраженное, но более продолжительное действие. Его применяют внутрь (0,025—0,05 г 2—3 раза в день), подкожно, внутримышечно (1,0 мл 5% раствора 1—2 раза в день) и внутривенно струйно (0,5—1,0 мл 5% раствора) или капельно в 100— 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Изадрин в таблетках по 0,005 г рекомендуют держать в полости рта до полного рассасывания.

Для ускорения ритма сердца можно успешно применять препараты, выпускаемые для аэрозольных ингаляций и обычно используемые для лечения бронхиальной астмы: эуспиран, алупент, астмопент.
Следует помнить, что все препараты, усиливающие тонус симпатической нервной системы, повышают АД и работу сердца, их следует с осторожностью применять у больных, страдающих гипертонической болезнью и тяжелыми формами ИБС.
При нарушениях атриовентрикулярной проводимости, сопровождающихся медленным ритмом сердца, медикаментозная терапия чаще дает лишь временный эффект и используется для подготовки больного к операции — имплантации искусственного водителя ритма.

 

Синкопэ (обморок)

Под этим термином обычно понимают потерю сознания, не обусловленную травмой. Причиной синкопэ могут быть неврологические расстройства (эпилепсия), метаболические нарушения (гипогликемия) и нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
В процессе эволюции у человека выработался ряд физиологических механизмов, регулирующих АД, предупреждающих застой крови в венозной системе и поддерживающих кровоток в головном мозге при переходе ив горизонтального в вертикальное положение и при прямохождении. Нарушение этих регулирующих механизмов вызывает развитие ортостатической гипотензии, для которой характерны падение систолического и кратковременный подъем диастолического АД, тахикардия, бледность, потливость, тошнота, а в последующем снижение диастолического давления. При этой форме синкопэ первичным является недостаточный приток венозной крови к правым отделам сердца с последующим снижением сердечного выброса и уменьшением поступления кровн к головному мозгу. Вторичные симптомы — тахикардия, потливость, бледность обусловлены рефлекторной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на падение АД.
Ортостатическая гипотензия довольно часто встречается у беременных женщин, у которых наблюдаются значительные колебания сердечного выброса в зависимости от положения тела, что обычно объясняют с давлением нижней полой вены и уменьшением притока к сердцу венозной крови.
Синкопэ может развиться после прекращения интенсивных физических упражнений, особенно в теплом помещении. Во время физических усилий резко возрастает сердечный выброс и максимально расширяются периферические сосуды. С их прекращением сердечный выброс быстро снижается, а дилатация периферических сосудов еще сохраняется. Это приводит к нарушению равновесия между величиной сердечного выброса и сосудистым объемом, результатом чего являются гипотензия и синкопэ.
Ортостатическая гипотензия может быть следствием приема некоторых сердечно-сосудистых препаратов, например таких, как нитроглицерин, изобарин, допегит, мочегонные. Нарушение механизмов, регулирующих АД и синкопэ, обычно наблюдается у лиц, длительно находившихся на постельном режиме, например больных инфарктом миокарда.
Симптомы ортостатической гипотензии быстро проходят при помещении больного в горизонтальное положение. В последующем следует .избегать ситуаций, провоцирующих развитие ортостатической гипотензии.
Независимо от причин возникновения клиническая картина, в основном будет однотипной: внезапная временная потеря сознания, которая может сочетаться с профузным потовыделением, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, судорогами, амнезией.
Для назначения эффективного лечения очень важна правильная диагностика. При расспросе больного надо выяснить факторы, провоцирующие и предупреждающие синкопэ, эффективность лекарств, продолжительность потери сознания, наличие каких-либо заболеваний, семейный анамнез, связь с положением тела, ощущение сердцебиения или перебоев, наличие кровохарканья и др. При физикальном обследовании необходимо измерить АД, сосчитать пульс в положении лежа и стоя, провести аускультацию сердца и крупных сосудов.
Синкопэ может быть одним из симптомов многих сердечно-сосудистых заболеваний: пароксизмальной тахикардии (мерцательная, наджелу-дочковая, желудочковая), полной и неполной атриовентрикулярной блокады сердца, выраженной брадикардии вследствие поражения синусового узла, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, стеноза устья аорты. В подобных случаях лечение обычно должно быть направлено на основное заболевание.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной