Неотложные

Острая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, вызванное различными причинами. Больные с непроходимостью кишечника составляют от 1,2 до 8,5% от общего числа больных в хирургических отделениях. Причины этого заболевания принято разделять на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят врожденные или приобретенные анатомо-морфологические изменения желудочно-кишечного тракта. Приобретенные причины возникают в результате перенесенных воспалительных процессов в брюшной полости, оперативных вмешательств, травматических повреждений и др.
Предрасполагающие причины создают избыточную подвижность того или иного отдела кишечника или, наоборот, вызывают его фиксацию. Значение анатомических особенностей весьма отчетливо прослеживается при странгуляционной механической непроходимости (заворот кишок, узлообразование, инвагинация, ущемление).
Большое значение для острой кишечной непроходимости динамического характера имеют расстройства нервной регуляции моторной деятельности кишечника, что вызывает спастическое или паралитическое его состояние. Почти во всех случаях динамической непроходимости вначале преобладают явления спазма, часто сменяющиеся явлениями паралитического характера. Изменения двигательной функции кишечника играют существенную роль и в возникновении механической непроходимости. Механическая непроходимость кишечника протекает с большими потерями воды тканями. Уменьшение количества воды (дегидратация тканей) ведет к тяжелым нарушениям обмена веществ, а потеря 20% имеющейся в организме воды смертельна. Более всего жидкости теряется при тяжелых формах странгуляционной непроходимости (узлообразование, завороты кишок и сдавление обширных отделов кишечника спайками). Чем дольше длится кишечная непроходимость, тем большее значение приобретает потеря жидкости с дыханием, испарением и потоотделением, а к концу 4-х суток она достигает 6 л и более. Нарушается электролитный баланс за счет снижения хлоридов, натрия и калия, развивается гипогликемия. Все это приводит к нарушению щелочного равновесия, к ацидозу. Объем циркулирующей крови при кишечной непроходимости всегда уменьшается, особенно при странгуляционной непроходимости. Уменьшение объема и замедление кровообращения вызывают анемию мозга, функция которого в немалой степени нарушается в результате интоксикации, являющейся неминуемым спутником острой кишечной непроходимости.
Странгуляция приводит к депонированию крови в кишечной петле и транссудации в брюшную полость значительного объема плазмы. Утрата огромного количества жидкости с рвотными массами, в просвет странгуляционной петли кишки и в брюшную полость приводит к сгущению крови, которое наступает тем быстрее и тем заметнее, чем больше отделов кишечника выключены. Огромный поток болевых импульсов, поступающих из сдавленной брыжейки, нарушает сердечную деятельность, кровообращение, дыхание, терморегуляцию, деятельность печени и почек. При острой кишечной непроходимости возрастает токсичность кишечного содержимого.
Таким образом, самыми существенными факторами патогенеза острой механической непроходимости кишечника являются шок, уменьшение объема циркулирующей крови, потеря организмом жидкости, солей, белка, интоксикация и инфицирование брюшины.
Глубина морфологических изменений кишечника и внутренних органов при кишечной непроходимости зависит прежде всего от формы непроходимости и продолжительности заболевания. Наибольшие изменения происходят при странгуляционной непроходимости в кишечных петлях, брыжейка которых сдавлена.



Классификация

По механизму возникновения различают следующие виды непроходимости:

  1. динамическая (функциональная) непроходимость:
    а) спастическая
    б) паралитическая
  2. механическая непроходимость:
    а) обтурационная (обтурация опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз)
    б) странгуляционная (заворот, узлообрааование, внутреннее ущемление)
    в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная непроходимость, инвагинация)
  3. сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):
    а) тромбоз брыжеечных вен
    б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий


По клиническому течению различают такие виды непроходимости:

  1. острая
  2. подострая
  3. хроническая

По стадиям:

  1. нервнорефлекторная
  2. стадия компенсации и органических изменений
  3. терминальная

Кардинальные клинические симптомы кишечной непроходимости:

  1. боль
  2. рвота
  3. задержка стула, газов
  4. вздутие живота

Из общего числа больных, страдающих острой кишечной непроходимостью кишечника, у 88% отмечается механическая непроходимость и у 12%—динамическая (функциональная). Острая кишечная непроходимость встречается во всех возрастных группах, начиная с новорожденных и кончая долгожителями. Однако наиболее часто она наблюдается в возрасте от 30 до 60 лет. У детей наиболее часто бывает инвагинация кишок и кишечная непроходимость на почве врожденных пороков пищеварительного тракта. Для больных в возрасте до 40 лет более характерна обтурационная непроходимость кишечника. Странгуляционные формы кишечной непроходимости встречаются преимущественно у лиц старше 40 лет. Острой кишечной непроходимостью женщины страдают в 1.5— 2 раза реже, чем мужчины. Лишь спаечная непроходимость кишечника чаще бывает у женщин. Динамическая непроходимость кишечника одинаково часто развивается как у мужчин, так и у женщин.
Спастическая форма динамической кишечной непроходимости встречается значительно реже паралитической и наступает при спазме кишечника. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако их состояние остается удовлетворительным, без нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Язык влажный, живот обычной конфигурации, мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Иногда прощупывается спазмированный участок кишки. Газы отходят свободно, может быть задержка стула. Мочеиспускание не нарушено. Анализы крови и мочи без изменений.
Паралитическая кишечная непроходимость возникает при парезе или при параличе кишечника. Она развивается после операции на органах брюшной полости, при перитонитах, повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушении кровоснабжения кишечника. Отмечаются равномерное вздутие брюшной полости, рвота, задержка газов и стула, тахикардия, учащенное дыхание грудного типа. В результате прогрессирования заболевания, развития перитонита возникают напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
При механической кишечной непроходимости имеется нарушение проходимости кишечника вследствие какого-либо механического препятствия. Клиническая картина складывается из болевого и диспепсических синдромов, нарушения гемодинамики и расстройства водно-солевого, белкового, углеводного обмена, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита. В стационаре, когда отсутствуют явления перитонита, с дифференциально диагностической и лечебной целью подкожно вводят атропин, проводят двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина по 60—100 мл и промывают желудок. При динамической кишечной непроходимости после таких процедур в большинстве случаев через 10— 15 мин проходят боли в животе, через 30—45 мин живот становится мягким отходят газы, появляется стул. Если эти мероприятия не дают полного эффекта, больному назначают сифонную клизму. Если же в течение 1 — 1.5 ч весь лечебно-диагностический метод не дает эффекта, то у больного устанавливают механическую кишечную непроходимость, в этом случае показана срочная операция.
При явно выраженной острой кишечной непроходимости с явлениями перитонита и тяжелым состоянием необходимо сразу приступить к мероприятиям по борьбе с сосудистой недостаточностью: инъекции наркотических препаратов, переливание жидкости, введение гормонов коры надпочечника, хлоридов, белков. Больным промывают желудок. Предоперационная подготовка не должна продолжаться более 1—2ч.
Оперативное вмешательство сводится к устранению причины механической кишечной непроходимости, наложению различных обходных анастомозов, наложению кишечного свища выше места препятствия.
Для благоприятного исхода заболевания необходимо правильное и эффективное ведение больных в послеоперационном периоде, для чего нужно продолжать борьбу с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обмена, восстановить перистальтику, продолжать борьбу с перитонитом. Внутримышечно и в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия.
Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется отсутствием сдавления брыжейки кишки, в связи с чем кровоснабжение ее в месте обтурации в начале заболевания мало нарушается, позже в приводящем отрезке кишки возникает венозный стаз.
Копростаз чаще встречается в пожилом возрасте вследствие хронических запоров, атонии кишечника, спастического колита и других заболеваний. Основные симптомы: боли в брюшной области, продолжительная задержка стула и газов. Общее состояние больных удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки. При копростазе показаны сифонные клизмы, ручное удаление калового камня из прямой кишки; если консервативное лечение неэффективно, применяют оперативное.
Рак ободочной кишки осложняется обтурацией просвета в 16—30% случаев, обтурационная кишечная непроходимость протекает на фоне основного заболевания. Лечение обтурационной кишечной непроходимости ободочной кишки при раке только оперативное.
Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется ущемлением или сдавлением брыжейки кишки с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровообращения. К этому виду непроходимости относят заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденные дефекты брыжейки. Заворот — поворот кишки на большем или меньшем протяжении вокруг оси на 180—270—360° (и более) перпендикулярно кишке или линии корня брыжейки; следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.
Заворот тонкой кишки относится к наиболее тяжелым формам острой странгуляционной кишечной непроходимости, протекает он тяжело. Лицо больного страдальческое, губы цианотичны, пульс учащен, АД снижено, тоны сердца приглушены. Он жалуется на сильные схваткообразные боли и вздутие живота, бывает повторная рвота съеденной пищей, кишечным содержимым. Температура нормальная, в тяжелых случаях может быть понижена, дыхание учащено, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика на высоте схваткообразных болей. Исследование крови определяет лейкоцитоз, сгущение крови, гипохлоремию. Имеется олигурия, в тяжелых случаях — анурия, анализ мочи без изменений. При рентгеноскопии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке (чаши Клойбера), а при пассаже бария, принятого через рот, видна его задержка у места препятствия.
Объем и характер операций при завороте тонкой кишки зависит от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки (производят раскручивание или резекцию кишки).
Заворот слепой кишки — сравнительно редкая форма кишечной непроходимости. Заболевание начинается внезапно — острейшие боли в животе без определенной локализации, рвота, задержка стула и газов. При осмотре живота видна выраженная его асимметрия, правая подвздошная ямка часто бывает запавшей. При рентгенологическом исследовании видны множественные чаши Клойбера, при контрастной клизме слепая кишка не выполняется. Лечение только оперативное.
Заворот сигмовидной кишки — наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости — встречается преимущественно у мужчин пожилого возраста. Основные симптомы: боль в области сигмовидной кишки, задержка стула и газов, повторная рвота и вздутие живота. Боль носит схваткообразный характер и сопровождается повторной рвотой. Кожные покровы бледные, язык сухой. Живот вздут неравномерно, при пальпации определяются две раздутые петли сигмовидной кишки, располагающиеся параллельно, чаще в нижних и средних отделах живота, в растянутой и вздутой сигмовидной кишке определяется шум плеска. При пальцевом исследовании прямая кишка пуста и резко расширена. При проведении очистительной клизмы вводимая жидкость быстро вытекает обратно. В крови может быть умеренный лейкоцитоз, содержание хлоридов нормальное, анализ мочи без изменения. Лечение начинают с консервативных мероприятий — паранефральная новокаиновая блокада, промывание желудка, сифонные клизмы. Если консервативная терапия неэффективна, показано оперативное лечение.
Заворот поперечноободочной кишки — редкая форма кишечной непроходимости. Больные жалуются на сильные боли в животе над пупком, где определяются ограниченный метеоризм и болезненность при пальпации, появляются повторяющаяся рвота, нарушение отхождения газов и задержка стула. При ирригоскопии, которую нужно проводить после тщательного освобождения нижних отделов толстой кишки с помощью клизмы, определяется нарушение проходимости в области поперечноободочной кишки.
Узлообразование также относится к редким и тяжелым видам острой странгуляционной кишечной непроходимости: при этой форме непроходимости происходит сдавление обеих петель брыжейки, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке. Состояние больных тяжелое, резко выражены гемодинамические расстройства в виде шока и коллапса, интоксикации и обезвоживания организма. Заболевание чаще начинается внезапно, ночью, больные беспокойны, мечутся в постели, жалуются на сильные боли в животе, повторную рвоту и общую слабость, икоту. Язык сухой, лицо и кожные покровы принимают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз. Брадикардия сменяется тахикардией и гипотонией. Живот неравномерно вздут, болезненный при пальпации, а при развитии гангрены кишки — напряжение мышц и резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, в крови лейкоцитоз, выраженная гипохлоремия. В моче появляются белок, лейкоциты, выщелоченные эритроциты и цилиндры. Как следствие обезвоживания наступает олигурия, у тяжелобольных — анурия. Лечение только оперативное.
Ущемление внутренних грыж чаще встречается во внутренних кольцах пахового и бедренного каналов, затем в отверстиях сальника, диафрагме и др. Чаще всего ущемляется тонкокишечная петля, значительно реже слепая и другие отделы толстой кишки и желудка. Состояние больных тяжелое в связи с быстрым развитием перитонита, интоксикации и всех других симптомов острой странгуляции. Лечение только оперативное.
Спаечная кишечная непроходимость в последние годы стала проявляться в связи с увеличением числа полостных операций, особенно частыми причинами спаек (спаечной болезни) являются перитонит, травмы брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника часто рецидивирует. В связи со сдавлением брыжейки кишки заболевание может протекать очень тяжело (странгуляционная форма). При неэффективности консервативных мероприятий применяют оперативное вмешательство — разъединение спаек и тяжей, резекцию кишки, обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки, кишечный свищ на раздутую приводящую петлю.
Инвагинация — внедрение одного отдела пищеварительной трубки в другой — чаще развивается по ходу перистальтики кишечника — тонкая кишка может внедряться в тонкую, тонкая в толстую и толстая в толстую, но чаще наблюдается илеоцекальная инвагинация. При инвагинации образуется цилиндр из трех кишечных трубок, в инвагинат вовлекается и брыжейка кишки. Образуется транссудат, который поступает в дистальные отделы кишечника и обнаруживается в виде кровянистых выделений из заднего прохода. В дальнейшем в такой ущемленной петле развивается гангрена. Для инвагинации характерны все признаки острой кишечной непроходимости. При пальпации живота определяется мягкоэластическое, малоподвижное, овальной или продолговатой формы образование. При пальцевом исследовании прямой кишки часто обнаруживают измененную кровь, а при толстокишечной инвагинации — и головку инвагината. Рентгенологическое исследование определяет горизонтальные уровни (чаши Клойбера). Кардинальные признаки острой кишечной непроходимости — боли, рвота, задержка стула и газов, обнаружение крови в кале — дают возможность диагностировать инвагинацию до операции.
Сосудистая непроходимость (инфаркт) кишечника встречается довольно часто в пожилом и старческом возрасте. В клинической картине заболевания различают стадии ишемии, инфаркта и перитонита. Стадия ишемии обратима. В стадии инфаркта отмечаются явления интоксикации и местные проявления со стороны брюшной полости. В стадии перитонита наряду с резко выраженной интоксикацией появляются перитонеальные симптомы. Заболевание начинается остро — сильные боли в животе, тошнота, рвота, запор, сменяющийся поносом. Больные крайне беспокойны, наркотики боль не устраняют, кожные покровы бледны, цианотичны, конечности холодные. С развитием перитонита температура повышается. При явлениях перитонита язык сухой, нарастает интоксикация и дегидратация. При пальпации живот мягкий, не вздутый, болезненный на ограниченном участке, без симптомов раздражения брюшины: она не вовлечена в воспалительный процесс. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают кровь. В остром периоде возникают рвота, метеоризм, понос, который обусловлен бурной перистальтикой. В крови умеренный эритроцитов, лейкоцитоз, в моче белок и эритроциты. Показано определение протромбинового индекса и коагулограммы. Проводится дифференциальная диагностика с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой, энтероколитом, дизентерией и инфарктом сердца. Используют специальный метод исследования — аортографию. Больные подлежат неотложному хирургическому вмешательству в комплексе с антикоагулянтной и тромболической терапией.
Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение. Применение анальгетиков и наркотических средств категорически противопоказано. Единственная процедура, которую может произвести средний медицинский работник при задержке транспорта,— это сифонная клизма.
Сроки поступления больных с острой кишечной непроходимостью во многом предопределяют исход заболевания. Летальность среди больных, доставленных в хирургическое отделение в первые 6 ч с момента заболевания, колеблется от 6 до 9%, у доставленных между 6 и 12 ч — от 8 до 13%, между 12 и 24 ч — от 20 до 32%, а среди поступивших позднее 24 ч летальность составляет 35% и более.
Лечение больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, является очень сложной проблемой. Оно может быть консервативным и оперативным. Успешное лечение возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на установление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных регуляций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроидного равновесия, обмена белков, витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма и др., а также при своевременном оперативном вмешательстве. Характер лечения (только консервативное и оперативное) определяется видом острой кишечной непроходимости. Динамическая острая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства. Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать больному слабительные и рвотные средства. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на носилках. Сифонную клизму в стационаре ставит опытная медицинская сестра только в присутствии хирурга. Для лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишечника с помощью длинной трубки (до 3,5 м). В пределах 2 ч решается вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, длительное проведение консервативных мероприятий при отсутствии эффекта недопустимо. При ясном диагнозе механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны применяться.
Консервативному лечению подвергается 87%, операции — 63% больных, а при механической непроходимости— 70% больных, при заворотах операции подвергается более 96% больных.
Для благоприятного исхода операции чрезвычайно ответственным является правильное проведение послеоперационного периода. Прогноз после операции значительно хуже при наличии у больного заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особенностью послеоперационного периода при острой кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания организма, велика также опасность развития или усугубления тяжести шока. Поэтому мероприятия, направленные на опорожнение кишечника и восстановления перистальтики,— борьба с обезвоживанием организма, интоксикацией и шоком, проводимые в предоперационном периоде, должны продолжаться и после операции. В послеоперационном периоде необходимо проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение и борьбу с инфекцией. Самым грозным инфекционным осложнением острой кишечной непроходимости является перитонит.
Несомненное влияние на исход заболевания оказывает позднее обращение больных к врачу, запаздывание в установлении диагноза. Примерно 60% больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, чувствуют себя здоровыми и трудоспособными; у 20% отдаленные результаты оцениваются как удовлетворительные и у 20% —плохие (рецидив заболевания). Наиболее неблагоприятные результаты дают странгуляционные формы кишечной непроходимости в связи с необходимостью обширных резекций кишки и спаечная кишечная непроходимость, когда после операций развиваются еще более обширные сращения. Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости зависит, прежде всего, от сокращения сроков от начала заболевания до операции.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной