Неотложные

Отравления уксусной эссенцией

Уксусная эссенция (кислота) - бесцветная жидкость с очень характерным резким запахом. Степень диссоциации уксусной кислоты в 70 раз меньше, чем соляной. Это в значительной степени определяет основную токсикологическую особенность уксусной эссенции - её выраженное всасывание в ткани организма (резорбтивное действие).
Уксусная кислота нашла широкое применение в промышленности (текстильной, химической, кожевенной) и в быту, где она используется в качестве пищевого продукта в виде уксусной эссенции (80% уксусная кислота) и столового уксуса (9% водный раствор уксусной кислоты). Она применяется для консервирования мясных, рыбных и растительных продуктов, а также как приправа к пище.

Клиническая картина. Основной путь поступления уксусной кислоты в организм человека - через рот. Существует возможность попадания её и через дыхательные пути, кожные покровы - при наложении повязок, смоченных концентрированными растворами.
Прижигающее действие уксусной кислоты в наибольшей степени выражено в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками являются полость рта, глотка, пищевод (1-е и 3-е физиологические сужения), желудок (малая кривизна, кардиальный и антральный отделы). Химический ожог дыхательных путей наиболее часто возникает при ингаляции концентрированных паров уксусной кислоты, при поперхивании в момент приёма или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее и бронхах.
Определение степени поражения уксусной эссенцией весьма затруднительно. Считается, что ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка соответствует ожогу 30% поверхности тела. Степень поражения зависит от времени воздействия, концентрации, количества принятого вещества. Желудок поражается наиболее сильно при приёме прижигающей жидкости натощак. Кишечник страдает меньше, так как в нём присутствует нейтрализующий фактор (щелочное содержимое).
Уксусная кислота обладает растворяющим действием на липоиды, в связи с чем она легко проникает в клетки целой молекулой, а внутри клеток подвергается диссоциации с образованием кислых ионов. Токсичность прямо пропорциональна концентрации уксусной кислоты, поступившей в организм.
Особенность патогенеза отравлений уксусной эссенцией - развитие ожоговой болезни химической этиологии вследствие местного прижигающего действия на ткани и общего резорбтивного действия. Повреждение тканей обусловлено нарушением клеточных мембран в результате жиров, из которых они в основном состоят.
Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки пищеварительного тракта и клеточных мембран сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови за счёт потери её жидкой части.
Резкая гиперемия обожжённой слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника способствует быстрому проникновению уксусной кислоты в кровеносное русло. Скорость всасывания её зависит от степени тяжести и протяжённости ожога. При более поверхностных и обширных ожогах резорбтивное действие длится дольше. Продолжительность всасывания колеблется от 2 до 6 часов, а период интенсивной резорбции длится около 30 мин. При увеличении концентрации кислоты продолжительность всасывания уменьшается. Всасывание её вызывает тяжёлые нарушения кислотно-щелочного равновесия крови по типу метаболического ацидоза, а также гемолиз эритроцитов.
Тяжёлые отравления уксусной эссенцией сопровождаются выраженными изменениями свойств крови, при этом отчётливо прослеживаются три периода: ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов и образование I стадии токсической коагулопатии - стадии гиперкоагуляции.
Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вызывают поражение почек в виде острого гемоглобинурийного нефроза. Внутрисосудистый гемолиз и экзотоксический шок с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсического синдрома коагулопатии приводят к развитию поражения печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением её основной функции.
Основное место при отравлении в клинической картине острого периода (1-5 суток) занимает боль при глотании, по ходу пищевода, в эпигастральной области. Боль часто иррадиирует в спину и усиливается при каждом глотательном или рвотном движении. Рвота бывает многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Во время рвоты часто происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы. Явления дисфагии связаны с отёком пищевода и его резкой болезненностью. Больных беспокоят резкая сухость во рту, мучительная жажда. Боли в эпигастральной области обусловлены ожогом желудка и кишечника, который нередко сопровождается явлениями реактивного перитонита и панкреатита, что может обусловить картину острого живота. При этом первичной перфорации стенки пищеварительного тракта обычно не наблюдается. Ожог кишечника часто сопровождается его парезом. Приём уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения "смазывает" картину болевого синдрома, что иногда приводит к диагностическим ошибкам.
Приём уксусной эссенции может вызвать пищеводно-желудочные кровотечения вследствие непосредственного повреждения сосудистой стенки - это так называемое раннее первичное кровотечение, нередко обнаруживаемое при промывании желудка. Как правило, это кровотечение не бывает продолжительным, так как развивающаяся гиперкоагуляция крови способствует быстрому гемостазу. При развитии фибринолиза образовавшиеся тромбы лизируются, способствуя восстановлению проходимости сосудов. В результате вновь возникает кровотечение (на 1 - 2-е сутки), называемое ранним вторичным. Это кровотечение имеет склонность к усилению и часто носит массивный характер.
Кровотечения на 4 - 14-й день (иногда до конца 3-й недели) называются поздними. Они связаны с отторжениями некротизированных тканей, образованием кровоточащих язв.
Гемолиз - один из наиболее характерных признаков отравления уксусной эссенцией. Он проявляется изменениями окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый, вишнёвый цвет в зависимости от уровня гемоглобинурии. Содержание свободного гемоглобина в крови при гемолизе лёгкой степени составляет до 5 г/л, при гемолизе средней тяжести - от 5 до 10 г/л, тяжёлой - более 10 г/л. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме более 1 - 1,5 г/л.
Отравление уксусной эссенцией сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. При отравлении лёгкой и средней степени на 1 - 2-е сутки отмечается склонность крови к гиперкоагуляции: повышение толерантности плазмы к гепарину и уровня фибриногена, укорочение общей длительности коагуляции на тромбоэластограмме. Для тяжёлых отравлений характерны явления гипокоагуляции: снижение толерантности плазмы к гепарину, увеличение времени рекальцификации, уменьшение концентрации фибриногена, повышение уровня свободного гепарина и фибринолитической активности, увеличение тромбинового показателя, снижение максимальной амплитуды тробоэластограммы.
Токсическая нефропатия наблюдается у 86,5% больных с отравлениями уксусной эссенцией. Её клинические проявления бывают различными - от незначительных и кратковременных изменений в моче до развития тяжёлой острой почечной недостаточности. Нефропатия лёгкой степени характеризуется сохранённым диурезом, микрогематурией (до 6-10 свежих эритроцитов в поле зрения) и умеренной лейкоцитурией, протеинурией (до 0,66%); выявляется также снижение клубочковой фильтрации, концентрационного индекса креатинина. Нефропатия средней степени характеризуется картиной острого гемоглобинурийного нефроза. В течение 1-2 суток происходит умеренное снижение суточного диуреза. В моче уже в первые часы отравления обнаруживаются протеинурия, гемоглобинурия. Остаточный азот и мочевина в пределах нормы. Состав мочи нормализуется на 10 - 20-е сутки, восстановление показателей функции почек происходит на 15 - 40-е сутки.
Для нефропатии тяжёлой степени характерно развитие на фоне острого гемоглобинурийного нефроза клинической картины острой почечной недостаточности.
Токсическая гепатология проявляется умеренно выраженным увеличением печени, иктеричностью склер и кожных покровов, достигающей максимума к 3 - 4-м суткам после отравления.
Тяжёлая гепатопатия с развитием острой почечной недостаточности, как правило, протекает с тяжёлым нарушением функции почек.
В 1 - 2-е сутки после отравления значительную опасность представляет развитие аспирационно-обтурационного синдрома, который проявляется асфиксией. При ожоге голосовых связок отмечаются осиплость голоса, афония. Часто наблюдается раннее развитие гнойного трахеобронхита, сопровождающегося образованием большого количества слизисто-гнойного, трудноотделяемого секрета. Харктерно раннее развитие бронхопневмонии, часто приобретающей сливной характер.
В течении ожоговой болезни при отравлении уксусной эссенцией выделяют следующие стадии:
I стадия - экзотоксический шок и начальные проявления интоксикации (1-1,5 суток);
II стадия - токсемия (2 - 3 суток), которая характеризуется гипертермией, частым развитием острых интоксикационных психозов;
III стадия - инфекционные осложнения (с 4-х суток до 2-й недели). В этот период появляются клинические явления эзофагита, гастрита, трахеобронхита, пневмонии, реактивного панкреатита, реактивного перитонита;
IV стадия - стенозирование и ожоговая астения (с конца 3-й недели). Для неё характерны нарушение белкового, электролитного баланса, снижение массы тела;
V стадия - выздоровление.
Осложнения, которые возникают на протяжении ожоговой болезни, могут быть разделены на ранние (1 - 2-е сутки) и поздние (начиная с 3-х суток). К ранним осложнениям относятся механическая асфиксия, ранние первичные и ранние вторичные кровотечения, интоксикационный делирий, острый реактивный панкреатит, первичная олигурия (уменьшение количества отделяемой мочи). Поздние осложнения - это поздние кровотечения, трахеобронхит и пневмония, поздние интоксикационные психозы, печёночно-почечная недостаточность, рубцовые деформации пищевода и желудка, раковое перерождение рубцово-деформированных стенок пищевода и желудка.
Основными причинами смерти больных явялются: в 1 - 2-е сутки экзотоксический шок(68%), в 1 - 3-ю неделю - поражение дыхательных путей (20,5%), в том числе в виде аспирационной и геморрагической пневмонии; вторичные кровотечения, острая печёночно-почечная недостаточность (6%), некроз поджелудочной железы.
Лечение отравлений уксусной эссенцией включает меры, направленные на быстрое удаление прижигающего вещества из пищеварительного тракта и коррекцию развивающихся при ожоговой болезни нарушений в системах и органах.
На догоспитальном этапе на месте происшествия проводят промывание желудка с помощью смазанного вазелиновым маслом толстого зонда только холодной водой (10-15 л). Предварительно принимают меры по профилактике развития экзотоксического шока парентеральным введением наркотических или ненаркотических анальгетиков (промедол, омнопон, фентанил, анальгин) 1 - 2 мл, спазмолитических препаратов (папаверин, галидор, платифиллин) 2 - 4 мл, 1 - 0,1% раствора атропина для купирования болевого фактора и устранения спазма.
Проведение этой процедуры наиболее эффективно в первые 6 часов с момента приёма эссенции. В первые часы после отравления промывание желудка является абсолютно безопасной процедурой и не имеет каких-либо противопоказаний. Наличие примеси крови в промывных водах также не является противопоказанием к промыванию.
Беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение кислоты по пищеводу усиливает степень ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости с развитием тяжёлого ожога дыхательных путей.
Применение раствора гидрокарбоната натрия с целью нейтрализации уксусной эссенции недопустимо, так как это вызывает резкое расширение желудка образующимся углекислым газом и приводит к усилению кровотечения. Также недопустимо применение с целью нейтрализации растворов различных щелочей, что ещё более усиливает степень ожога. В качестве нейтрализующего средства можно использовать жжёную магнезию или альмагель с последующим промыванием желудка.
Больные с тяжёлыми ожогами, осложнёнными хроническим коррозивным эзофагитом и гастритом, нуждаются в длительной гормонотерапии (до 1 года) в сочетании с антибиотиками для профилактики рубцовых сужений пищеварительного тракта. При рубцовых сужениях пищевода основным методом консервативного лечения является бужирование.