Неотложные

Первая медицинская помощь при открытых переломах костей конечности

Открытые переломы костей конечностей относятся к самым частым и тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. В отличие от закрытых переломов они сопровождаются нарушением целости кожных покровов, вследствие чего зона повреждения кости сообщается с внешней средой. Таким образом, открытые переломы рассматриваются как первично инфицированные. При несвоевременном и неправильном оказании первой помощи и лечении они могут осложниться развитием гнойной раневой инфекции — нагноением раны и остеомиелитом. При открытых переломах нередко возникает наружное кровотечение, которое в сочетании с массивной травмой мягких тканей и костей ведет к развитию травматического шока.
Механизм открытых переломов бывает прямым и непрямым. При прямом механизме травмирующая сила действует непосредственно на тот или иной сегмент конечности, вызывая повреждение кожных покровов, мышц, а затем и кости. Такой механизм имеет место при попадании конечности в движущиеся части машин и механизмов, при сильном ударе по ней тяжелого острого или тупого предмета, при ее размозжении (раздавливании между тяжелым предметом и твердым покрытием). Типичными примерами открытых переломов с прямым механизмом являются «бамперные» переломы голени при наезде автотранспорта на пешехода, открытые переломы верхних и нижних конечностей при наезде рельсового транспорта, при падении на конечность бетонных плит, попадании ее под гусеницы трактора и т.п.
Открытые переломы с непрямым механизмом являются результатом повреждения кожных покровов сместившимся острым отломком кости изнутри. Эти переломы возникают при падении с высоты или простом падении, в частности при занятиях спортом.
Как правило, открытые переломы, возникающие при прямом насилии, отличаются от переломов, связанных с непрямой травмой, более обширным и тяжелым повреждением мягких тканей и кости. Раны бывают большого размера, носят характер рваных, ушибленных, размозженных, а переломы часто бывают многооскольчатыми. При переломах от непрямой травмы раны обычно колотые или ушибленные, размеры их невелики. Переломы носят характер косых, винтообразных, поперечных, оскольчатых. При открытых переломах как с непрямым, так и особенно часто с прямым механизмом могут повреждаться магистральные сосуды и нервные стволы, что сопровождается значительным кровотечением, нарушением жизнеспособности, чувствительности и двигательной функции конечностей.
Наиболее часто встречаются открытые переломы голени, так как передняя поверхность большеберцовой кости лежит непосредственно под кожей. Повреждения кости и кожных покровов этого сегмента легко возникают как при прямом, так и при непрямом насилии. Второе место по частоте занимают открытые переломы костей предплечья. К ним относятся переломы лучевой кости «в типичном месте». Они являются результатом повреждения кожных покровов отломками кости и возникают при непрямом насилии.
Среди открытых внутрисуставных переломов первое по частоте место занимают открытые переломы голеностопного сустава. В области наружной и внутренней лодыжки кость лежит непосредственно под кожей; при непрямом насилии наступает ее повреждение острыми краями костных отломков. При этом возникает открытый перелом или переломо-вывих лодыжек, проникающий в голеностопный сустав. Второе место по частоте занимают открытые переломы коленного сустава. Механизм их возникновения чаще прямой, обусловливающий открытые переломы надколенника, мыщелков бедра и голени. Линия перелома сообщается с полостью коленного сустава.
Клинические признаки открытых переломов костей конечностей следующие: наличие раны в области диафиза или сустава того или иного сегмента конечности, нарушение оси, деформация сегмента, укорочение конечности, ее вынужденное положение, усиление боли в области повреждения при попытке активных движений. В плане дифференциальной диагностики ранения мягких тканей и открытого перелома важны также наличие или отсутствие патологической подвижности в зоне повреждения, усиление боли при давлении по оси конечности. Однако указанные симптомы необходимо определять с крайней осторожностью и лишь в тех случаях, когда имеются серьезные сомнения в наличии открытого перелома. Следует помнить, что попытка определения патологической подвижности, крепитации костных отломков, давление по оси конечности могут привести к усилению кровотечения из раны, увеличить смещение отломков, создать опасность ранения отломками костей магистральных сосудов и нервных стволов.
Кровотечение из раны при открытых переломах может отсутствовать или быть незначительным; в то же время нередко наблюдаются открытые переломы, сопровождающиеся массивным артериальным, венозным или смешанным кровотечением. Вытекающая из раны кровь может иметь примесь жировых капель (костный мозг), а при внутрисуставных переломах — синовиальной жидкости. Нередко при открытых переломах из раны выстоят костные отломки, а при внутрисуставных повреждениях — суставные поверхности или их фрагменты, покрытые гиалиновым суставным хрящом. Если открытый перелом сопровождается повреждением магистральных сосудов, то отмечаются бледность, цианоз и похолодание части конечности, расположенной дистальнее перелома. При переломе ноги не прощупывается пульс на артериях стопы (тыльной и задней большеберцовой), при переломе руки — на лучевой артерии. Отмечается также ограничение движений пальцев стопы или кисти, нарушение глубокой чувствительности. При открытых переломах, осложненных повреждением нервных стволов, выявляется нарушение кожной чувствительности, а также отсутствие или ограничение активных движений в дистальных отделах конечности (стопа, кисть). Первая медицинская помощь при открытых переломах костей конечностей заключается, прежде всего, в остановке кровотечения, предупреждении дальнейшего инфицирования раны, надежной транспортной иммобилизации конечности, профилактике шока и проведении противошоковых мероприятий.
В тех случаях открытых переломов, когда наблюдается ярко выраженное кровотечение из раны в момент оказания первой помощи или когда оно появляется при перевязке раны, наложении шины или во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, необходимо прибегнуть к временной остановке кровотечения с помощью кровоостанавливающих зажимов. Последние накладывают в ране на кровоточащий сосуд. При отсутствии зажимов или если в ране не удается обнаружить кровоточащий сосуд кровотечение, останавливают наложением кровоостанавливающего жгута выше места повреждения. Жгут следует накладывать на одежду или на полотенце, обернутое вокруг сегмента конечности, с такой силой, чтобы кровотечение из раны полностью прекратилось. Необходимо помнить, что при длительном использовании (свыше 1.5 — 2 ч) кровоостанавливающего жгута создается опасность развития в ране анаэробной инфекции и появляется угроза жизнеспособности конечности. Если при открытых переломах кровотечение незначительно (из мелких вен, капиллярное кровотечение), следует ограничиться наложением на рану давящей асептической повязки после смазывания краев раны йодом. Асептическая повязка является основной мерой предупреждения дальнейшего инфицирования раны при открытых переломах. При наложении повязки ни в коем случае не следует пытаться вправить выступающие в рану отломки кости, удалять свободно лежащие фрагменты, инородные тела, промывать рану антисептическими растворами, так как все это не уменьшает, а увеличивает опасность дополнительного инфицирования раны. При значительных размерах раневой поверхности при открытых переломах с размозжением сегмента конечности, а также при открытых переломах 2 сегментов одной конечности для закрытия раны используют стерильное полотенце или простыню, которые фиксируют круговыми турами марлевого бинта. После этого приступают к наложению транспортной шины. Его осуществляют по правилам транспортной иммобилизации (шина должна фиксировать суставы выше и ниже места повреждения). При наложении шины не следует пытаться исправить порочное положение конечности или ее ось, так как эти попытки могут усилить кровотечение, привести к вторичному повреждению сосудов и нервов отломками кости. Если нет транспортных шин, используют подручные средства или фиксируют поврежденную нижнюю конечность к здоровой, а поврежденную верхнюю — к грудной клетке. При открытых переломах конечности шинирование производят таким образом, чтобы в случае необходимости при возникшем во время транспортировки кровотечении можно было осмотреть рану и произвести временную остановку кровотечения. Для этого рекомендуется перед шинированием провести, не затягивая, жгут выше места открытого перелома, а затем наложить транспортную шину. При возникшем кровотечении жгут можно затянуть, не снимая транспортной шины.
При открытых переломах не рекомендуется обезболивать место перелома введением в область раны новокаина или производить циркулярную новокаиновую блокаду конечности, так как анестетик обычно вытекает из раны, особенно при отслойке кожи, нередкой при открытых переломах.
Профилактика шока достигается введением обезболивающих средств, нейролептанальгезией, ингаляцией закиси азота с кислородом, внутривенным капельным вливанием противошоковых жидкостей. Следует всегда помнить, что важнейшими средствами профилактики шока наряду с обезболиваем и введением противошоковых растворов являются своевременная и эффективная остановка кровотечения, правильная и надежная транспортная иммобилизация, бережное перекладывание пострадавшего на носилки и его осторожная транспортировка.
При возникновении массовых травм (при землетрясениях и других стихийных бедствиях, крушении поездов и т. д.) в первую очередь оказывается медицинская помощь пострадавшим с открытыми переломами, а среди них тем, у кого наблюдаются интенсивное артериальное кровотечение из раны, симптомы травматического шока. То же можно сказать и об очередности транспортировки в хирургическое отделение. Быстрейшая эвакуация для оказания хирургической помощи особенно важна при симптомах повреждения магистральной артерии и ишемии (обескровливании) дистальной части конечности. У таких больных может потребоваться сосудистая операция, и ее успех, т. е. спасение руки или ноги, всецело зависит от фактора времени.
В стационаре наряду с продолжением противошоковых мероприятий проводят уточняющую диагностику открытого перелома (рентгенография поврежденного сегмента конечности, а также участков выше и ниже лежащего сустава) и оценивают возможные его осложнения (повреждение магистральных сосудов и нервных стволов). При стабилизации гемодинамических показателей под общим обезболиванием или местной анестезией выполняют первичную хирургическую обработку раны с иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей, рассечением карманов, удалением инородных тел, свободно лежащих мелких осколков кости. Рану многократно тщательно промывают сильной струей антибиотиков и антисептических растворов с последующим удалением жидкости. Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах является наиболее действенной мерой профилактики раневой инфекции. Во время хирургической обработки раны осуществляют тщательный гемостаз; при необходимости производят восстановление поврежденных магистральных сосудов и нервных стволов, сухожилий и мышц. В большинстве случаев первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах заканчивается наложением швов с оставлением дренажей для постоянного капельного орошения и отсасывания раневого отделяемого. При особо загрязненных ранах накладывают наводящие швы или заживление раны ведут открыто с последующим наложением отсроченных швов. При дефекте кожных покровов выполняют первичную или отсроченную кожную пластику местными тканями либо свободным полнослойным аутотрансплантатом, взятым с помощью дерматома.
Для фиксации костных отломков применяют окончатую гипсовую повязку, скелетное вытяжение. В более редких случаях при небольшой зоне повреждения мягких тканей выполняют погружной остеосинтез отломков внутрикостными или накостными металлическими конструкциями с последующим наложением окончатой гипсовой повязки. В последние годы широкое распространение в нашей стране получила фиксация костных отломков при открытых переломах с помощью аппаратов для чрескостного внеочагового, компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Сиваша, Ткаченко и др.). Этот метод остеосинтеза заключается в проведении через кость перекрещивающихся спиц, закрепленных в кольцах или полукольцах аппарата. Рана остается доступной для постоянного наблюдения и перевязок. Спицы аппарата проводят обычно через неповрежденные мягкие ткани и кость. С помощью аппарата как одномоментно, так и постепенно после стихания острых явлений осуществляют сопоставление и прочное удержание отломков в приданном положении, что способствует заживлению перелома в оптимальные сроки. В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение, направленное на профилактику раневой инфекции (внутримышечное, внутрикостное, внутривенное, внутриартериальное введение антибиотиков, местная гипотермия), дезинтоксикационную и антикоагулянтную терапию, переливание белковых препаратов, крови.
Своевременные, правильные первая медицинская помощь и лечение открытых переломов костей конечностей у большинства больных приводят к заживлению раны, сращению перелома с восстановлением общей и профессиональной трудоспособности пострадавших, что имеет большое не только медицинское, но и социальное значение.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной