Неотложные

Пищевые отравления

Пищевые отравления занимают довольно значительное место среди заболеваний человека. Они известны с давних времен. В изучении их этиологии, патогенеза, клинического течения достигнуты значительные успехи, однако до сих пор еще около 30—40 % пищевых отравлений протекают под регистрируемым диагнозом "пищевое отравление невыясненной этиологии". Группа пищевых отравлений неустановленной природы фигурирует даже в самой современной их классификации. Кроме того, не все еще удалось окончательно выяснить относительно пищевых отравлений установленной этиологии. Поэтому изучение вопросов, связанных с пищевыми отравлениями, продолжается, и накопление, знаний в этой области следует считать весьма полезным для всех медицинских работников, сталкивающихся с данной патологией.

Пищевые отравления весьма разнообразны по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. Их наиболее характерными общими признаками являются острое начало и короткое течение с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, территориальная ограниченность вспышек заболеваний, прекращение заболеваний после ликвидации пищевого продукта, послужившего причиной отравлений. Основное отличие пищевых отравлений от инфекционных заболеваний заключается в том, что человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих —непосредственно от него они заразиться не могут. Правда, не все пищевые отравления характеризуются полным «набором» этих признаков. Так, некоторые из них могут протекать довольно длительно и не всегда иметь острое начало (отравления пестицидами, солями тяжелых металлов), не во всех случаях наблюдается преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта (ботулизм, микотоксикоз, отравления тяжелыми металлами).

 

Классификация пищевых отравлений

 

Нозологическая форма Этиологический фактор
Микробные  отравления
Токсикоинфекция Потенциально патогенные микроорганизмы: Proteus mirabilis и Proteus vulgaris, E. coli — энтеропатогенные серртипы, Bac. cereus, Cl. perfringens типа A, Str. faecalis, var. liquefaciens и Zymogenes, Vibrio parahaemolyticus и другие малоизученные бактерии (Citrobacter, Hafnia, Klebsiella, Edwardsiella, Jersinia, Pseudomonas, Aeromonas и др.)
Токсикоз:
Бактериальный Бактериальные токсины, вырабатываемые Staphylococcus aureus и Cl. botulinum
Микотоксикоз Микотоксины, вырабатываемые микроскопическими грибами родов Aspergillus, Fusarium, Penicillium, а также Claviceps purpurea и др.
Смешанной этиологии  (микст) Определенные сочетания потенциально патогенных микроорганизмов (например, Bac. cereus и энтеротоксигенный стафилококк, протей и стафилококк и др.
Немикробные  отравления
Отравления   ядовитыми   растениями   и тканями животных:
Растениями,  ядовитыми   по   своей природе Ядовитые грибы (бледная поганка, мухомор, сатанинский гриб и др.), условно съедобные грибы, не подвергнутые правильной кулинарной обработке (груздь, волнушка, валуй, сморчковые грибы и пр.); растения (белена, дурман,, болиголов, красавка, вех ядовитый, аконит, бузина и др.); семена сорняков злаковых культур (софора триходесма, гелиотроп и др.)
Тканями   животных,   ядовитыми   по своей природе Органы некоторых рыб (маринка, усач, севанская хромуля, иглобрюх и пр.)

 

Отравления продуктами растительного и животного происхождения, ядовитыми при определенных условиях:
Продуктами   растительного   происхождения Ядра косточковых плодов (персик, абрикос, вишня, миндаль), содержащих амигдалин, орехи (бука, тунга, рицинин); Проросший (зеленый) картофель, содержащий соланин, бобы сырой фасоли, содержащие фазин
Продуктами животного происхождения Печень, икра и молоки некоторых видов рыб в период нереста (налим, щука, скумбрия и др.); мед пчелиный при сборе пчелами нектара с ядовитых растений
Отравления примесями  химических веществ Пестициды; соли тяжелых металлов и мышьяк; пищевые добавки, введенные в количествах, превышающих допустимые; соединения, мигрирующие в пищевой продукт из оборудования, инвентаря, тары, упаковочных материалов; другие химические примеси
Отравления   неустановленной   этиологии
Алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия (гаффская-юксовская-сартланская болезнь) Озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы

 

 

Диагностика и первая помощь

Для правильной диагностики и соответствующего проведения профилактических мероприятий большое значение имеет классификация пищевых отравлений. В последние годы специалистами по питанию в нашей стране разработана и была официально утверждена наиболее современная классификация пищевых отравлений, в основу которой положены их этиология и патогенез (см. таблицу).

По этиологии эти заболевания разделены на 3 группы:

  1. микробные,
  2. немикробные,
  3. неустановленной этиологии.

В группе микробных пищевых отравлений в зависимости от патогенеза они разделены на токсикоинфекции, бактериальный токсикоз, микотоксикоз и миксты (смешанные). В настоящей статье мы остановимся на токсикоинфекциях и бактериальном токсикозе, имеющих наибольшую распространенность. Другие отравления будут освещены в других материалах.

К токсикоинфекции относят острые заболевания, возникающие в результате употребления пищи, содержащей большое количество живых клеток потенциально патогенных микроорганизмов и токсинов, выделяющихся ими при размножении и гибели. Для возникновения заболевания массивность обсеменения пищи возбудителями должна составлять не менее 105—106 микробных клеток на грамм или миллилитр продукта. В качестве возбудителей этих заболеваний чаще всего регистрируются энтеропатогенные серотипы кишечной палочки, бактерии Proteus, энтерококки, спороносные аэробы и анаэробы (Bac. cereus, Cl. perfringens типа А и др.), патогенные гадофилы (Vibrio parahemolyticus). Роль этих микроорганизмов в возникновении пищевых токсикоинфекции изучена довольно хорошо. Кроме того, имеется много данных о возможности пищевой токсикоинфекции в результате загрязнения пищи другими, менее изученными бактериями, относящимися к родам Citrobacter, Hafnia, Klebsiella, Versinia, Pseudomonas и пр. Эти микроорганизмы относятся к малоизученным возбудителям, поскольку при расследовании случаев пищевых отравлений органам практического здравоохранения редко удается их выделить и идентифицировать, т. е. точно установить их принадлежность к названным родам.

Долгое время в группу возбудителей пищевой токсикоинфекции включали сальмонеллы и шигеллы. Однако в связи с тем, что эти бактерии вызывают инфекционные заболевания — дизентерию и сальмонеллезы, в современной Международной классификации болезней и классификации пищевых отравлений они исключены из группы возбудителей пищевой токсикоинфекции и включены в группу кишечных инфекций.

Как известно, основным различием между возбудителями кишечных инфекционных заболеваний и токсикоинфекции является их способность к размножению в разных условиях. Возбудители инфекционных заболеваний размножаются при попадании в кишечник человека, а во внешней среде (в том числе и в пищевых продуктах), как правило, не способны интенсивно размножаться, а лишь сохраняются там в течение более или менее длительного времени. Возбудители же токсикоинфекции, наоборот, размножаются во внешней среде, особенно в продуктах питания, а в кишечнике человека в основном своей массе погибают, выделяя энтеротоксины. Сальмонеллы же и шигеллы способны интенсивно размножаться и во внешней среде и могут вызывать массивное обсеменение продуктов питания. При употреблении в пищу таких продуктов возможно развитие заболевания, протекающего по типу пищевой токсикоинфекции. Это следует иметь в виду при расследовании случаев пищевых отравлении, а также при проведении профилактических мероприятий.

В патогенезе пищевой токсикоинфекции основную роль играют живые возбудители, интенсивно размножившиеся в пищевом продукте. Попадая в большом количестве в желудочно-кишечный тракт, они частично погибают, выделяя эндотоксин, который вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также явления общей интоксикации. Увеличивая проницаемость стенки кишечника, токсин способствует проникновению через нее оставшихся живыми возбудителей, которые по лимфатическим сосудам достигают мезентериальных лимфатических узлов, где также частично погибают. При более массивной инфекции и интоксикации оставшиеся живыми возбудители могут прорываться через лимфатический барьер, поступая в кровь. Бактериемия, как правило, сопровождается повышением температуры и ухудшением общего состояния.

Инкубационный период при пищевой токсикоинфекции обычно длится от 6 часов и до суток.

Наиболее типичной клинической формой заболевания является гастро-интестинальная с поражением желудка и кишечника. Тяжесть клинического течения и длительность заболевания зависит от массивности микробного обсеменения употребленного в пищу продукта, вида возбудителя, патогенности его штамма, а также от состояния макроорганизма. Так, переохлаждение, перегревание или переутомление организма могут способствовать более тяжелому течению пищевого отравления.

По тяжести течения токсикоинфекцию делят на 3 формы: тяжёлую, средней тяжести и легкую. Тяжелые формы токсикоинфекции встречаются сравнительно редко, составляя около 1—2 % от общего числа этих заболеваний. При тяжелом течении болезни симптомы поражения желудочно-кишечного тракта резко выражены: отмечаются тошнота, многократная рвота, профузный понос со слизью и кровью, что приводит к обезвоживанию организма. Боли в животе чаще всего локализуются в области пупка. Температура тела может повышаться до 38—40 °С. Выражены явления общей интоксикации: бледность кожных покровов, боли в мышцах и суставах, иногда судороги, пульс слабого наполнения. Заболевание длится около 7—10 дней. Летальный исход наблюдается довольно редко.

Токсикоинфекция средней тяжести составляет около 20 % всех случаев. В клиническом течении, как и при тяжелой форме, преобладают выраженные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, отмечается подъем температуры тела (до 38—39 °С), однако явления, интоксикации выражены значительно слабее. Наиболее часто встречается легкая форма заболевания, при которой больные часто не обращаются в лечебное учреждение. Характерные симптомы — тошнота и боли в животе, у 80—90 % заболевших наблюдается понос, примерно у половины — рвота. Температура тела при такой форме обычно не превышает субфебрильной, а иногда может и совсем не повышаться.

При токсикоинфекции, вызванной Cl. perfringens типа А, среди клинических проявлений наиболее характерны спастические боли в животе, а также пенистый характер испражнений.

При изучении пищевой токсикоинфекции установлена определенная связь ее с видами пищевых продуктов. Так, токсикоинфекция, вызываемая Cl. perfringens типа А, чаще всего возникает при употреблении в пищу мясных продуктов, особенно полученных от вынужденно забитых животных. Наиболее характерными блюдами при этих отравлениях являются мясные котлеты, жареное, вареное и вяленое мясо, изделия из ливера, студень, мясо птицы. Среди детей зарегистрированы подобные заболевания после употребления молочных продуктов. Рыбные блюда являются причиной таких отравлений значительно реже.

Токсикоинфекция, вызванная Bac. cereus, чаще возникает при употреблении в пищу, продуктов растительного происхождения (винегрет, салат), несколько реже — животного (консервированное мясо, мясные подливы), а также ванильных соусов, пудингов и пр. В возникновении пищевых отравлений, вызываемых  Vibrio раrаhaemolyticus, чаще всего повинны продукты моря (жареная и вяленая рыба, кальмары, креветки, крабы). Однако описаны случаи пищевых отравлений этим возбудителем при употреблении некоторых растительных продуктов (соленые огурцы).

Пищевые отравления, вызываемые бактериями родов Е. coli, Proteus, Str. faecalis, возникают после употребления разнообразных продуктов. Чаще всего это готовые блюда, в которых возбудитель размножился при хранении в благоприятных для него условиях: ливерные и кровяные колбасы, сосиски, студень, заливные, различные гарниры, пудинги и пр. Следует отметить, что среди всех пищевых отравлений, бактериальной этиологии наиболее опасны готовые блюда, которые перед употреблением либо совсем не подвергаются дополнительной кулинарной обработке (студень, заливные), либо она недостаточно интенсивна.

Весьма важно и то, что многие пищевые продукты, в которых размножились возбудители пищевой токсикоинфекции и которые, следовательно, опасны с точки зрения пищевых отравлений, не имеют органолептических признаков порчи и поэтому могут быть приняты за доброкачественные.

Диагноз пищевой токсикоинфекции ставится на основании анамнеза, клинической картины заболевания и бактериологического исследования. Бактериологическому исследованию подлежат выделения больного (рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения), кровь больного (посев на гемокультуру), а также пища или продукты питания, подозреваемые в качестве источника отравления. Для подтверждения диагноза и причины отравления следует установить идентичность серотипа возбудителя, выделенного от больного и из подозреваемой пищи. Через 7 суток можно подтвердить диагноз серологически (нарастание титра специфических антител в сыворотке крови больного).

При пищевой токсикоинфекции специфическое лечение отсутствует. При оказании медицинской помощи следует прежде всего удалить остатки пищи из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, солевые слабительные), затем проводить антибактериальную терапию (сульфаниламиды, антибиотики) и симптоматическое лечение (обильное питье, антиспастические, сердечные средства).

Под пищевым микробным токсикозом понимают заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей токсин, накопившийся в ней в результате развития специфического возбудителя. При этом живые клетки последнего могут отсутствовать или обнаруживаться в небольшом количестве. К этой группе заболеваний относят стафилококковый токсикоз и ботулизм.

Стафилококковый  токсикоз возникает в результате развития в пище некоторых энтеротоксигенных типов стафилококка. В настоящее время известны 6 серотипов стафилококковых энтеротоксинов; А, В, С, D, Е, F. Наиболее часто энтеротоксигенные свойства обнаруживаются у штаммов, вырабатывающих золотистый пигмент (Staphilococcus aureus). Токсины стафилококка отличаются высокой активностью: коагулируют плазму крови человека и кролика, гемолизируют эритроциты кролика. Они весьма устойчивы к воздействию высокой, и низкой температуры. Если сами стафилококки погибают при нагревании до 80°С в течение 10 минут, то токсины почти полностью сохраняются при кипячении в течение часа и выдерживают даже кратковременное автоклавирование и замораживание.

Наиболее интенсивно размножается стафилококк при 22—30°С. При температуре ниже 15 °С размножение и токсинообразование стафилококка резко замедляются и при дальнейшем понижении температуры (хранение продуктов в условиях холодильника) полностью прекращается.

Инкубационный период при стафилококковом токсикозе короткий (чаще всего 2—4 часа, иногда несколько больше или меньше).

Клиника заболевания характеризуется локализацией процесса в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Наиболее постоянными симптомами (почти у всех пострадавших) являются тошнота и рвота. Приступы рвоты могут длиться несколько часов, вызывая обезвоживание организма. Такой же характерный симптом — резкие боли в животе, чаще всего локализующиеся в эпигастральной области. Расстройство стула менее характерно для этого отравления, в некоторых случаях стул может быть обычным или же наблюдается лишь небольшое послабление. Температура чаще всего нормальная, реже отмечается субфебрилитет. На фоне желудочно-кишечных расстройств у большинства заболевших выражены явления общей интоксикации: слабость, головная боль, холодный пот, падение сердечной деятельности. В тяжелых случаях возможны судороги или коллаптоидное состояние. Летальный исход очень редок. Обычно выздоровление наступает через сутки, реже болезнь продолжается несколько дольше. Основным источником инфекции является человек, у которого стафилококк может локализоваться на коже (гнойничковые заболевания кожи, микротравма, ожоги), в носоглотке (ОРЗ, ангина), в кишечнике. Следует помнить, что стафилококки могут выделяться и у здорового человека (здоровое носительство). Дополнительным источником инфицирования стафилококками считаются некоторые животные (коровы, козы), в молоко которых стафилококки могут попадать непосредственно из вымени при заболеваниях этих животных маститом. Нужно также помнить, что возможны случаи скрытого мастита, при котором животные внешне кажутся здоровыми, но выделяют в молоко стафилококки в значительном количестве.

Стафилококки хорошо размножаются почти во всех продуктах, однако процесс токсинообразования в значительной   степени   зависит   от   разнообразных причин:   массивности  первичного обсеменения продукта, условий  его хранения,  химического  состава (кислотности, содержания соли, сахара и т. д.).

Наиболее часто стафилококковые отравления связаны с употреблением молока и молочных продуктов (сырковая масса, творог, сыр, мороженое и др.). Кисломолочные продукты обычно не являются причиной стафилококковых отравлений, так как молочная кислота тормозит токсинообразование и развитие патогенных штаммов стафилококка. Полезно помнить, что термическая обработка молока и его продуктов не является гарантией предотвращения отравлений, поскольку стафилококковый токсин весьма термоустойчив. Поэтому основное внимание следует обратить на предотвращение попадания стафилококков в молоко и размножения их там.

Весьма характерны стафилококковые отравления, в которых повинны кондитерские изделия с кремом, с содержанием сахара не более 50 %. Иногда причиной стафилококковых интоксикаций могут быть и другие продукты: мясные и рыбные полуфабрикаты (чаще фарш), различные гарниры, салат, винегрет и пр. Для подтверждения диагноза при расследовании пищевого отравления из материалов, полученных от больного (рвотные массы, испражнения) выделяют энтеротоксин и определяют его тип с помощью специфических сывороток.

Ботулизм — наиболее тяжелое пищевое отравление, сопровождающееся высокой летальностью. В настоящее время известно несколько серо-типов возбудителя этого заболевания (Cl. botulinum). В нашей стране эти заболевания чаще всего обусловлены серотипами А и В, реже Е.

Cl. botulinum широко распространен во внешней среде, являясь постоянным обитателем почвы и воды. Его споры весьма устойчивы к действию физических факторов (в том числе к нагреванию). При размножении вегетативных форм возбудителя в благоприятных анаэробных условиях вырабатывается экзотоксин чрезвычайной силы (до 2—3 млн. смертельных доз в 1 мл). Однако в отличие от спор возбудителя токсины его при нагревании довольно нестойки (при температуре 80 °С в жидкой среде они разрушаются в течение 30 мин, при 100 °С — в течение 15 мин).

В организме человека ботулинический токсин оказывает действие на центры в продолговатом мозге, угнетает тканевое дыхание головного мозга, является сосудистым ядом, действует на нервно-мышечные окончания. Инкубационный период при этом отравлении длится обычно 12—24 часа, иногда он бывает несколько короче или длиннее. Чаще всего болезнь начинается остро. Клинические симптомы в начальной стадии могут сводиться к диспепсическим расстройствам (тошнота, рвота, боли в животе, небольшое послабление), но чаще в симптоматике преобладают расстройства зрения и дыхательной функции (в результате поражения бульбарных центров). Больной жалуется на появление «тумана» или «сетки» в поле зрения, мелькание «мушек», двоение видимого изображения. Одновременно или последовательно могут появиться боли в груди, ощущение нехватки воздуха, изменение тембра голоса (осиплость), нарушение акта глотания. Наблюдаются и симптомы общей интоксикации: головная боль, головокружение, общая слабость. При дальнейшем развитии болезни симптомы интоксикации усиливаются, наблюдается стойкое расширение зрачков (иногда неравномерное), зрачки слабо реагируют на свет, возникают косоглазие, опущение век (птоз). Акт глотания нарушается настолько, что пища при глотании может попадать в гортань. Частота дыхания и пульса резко увеличиваются, температура же тела обычно не повышается. Заболевание обычно длится 4—8 дней, иногда затягивается на несколько недель. Смертность при ботулизме может достигать 50—60 %.

Диагноз ботулизма подтверждается путем обнаружения ботулинического токсина в выделениях заболевшего или остатках пищи.

Большинство случаев ботулизма (около 90%) в настоящее время связано с употреблением продуктов домашнего консервирования: герметически упакованных соленых и маринованных грибов, плодов, овощей, вяленой или копченой рыбы, балыка, сырокопченого окорока и колбасы и др. Значительно реже причиной его оказываются продукты промышленного изготовления. При этом также наибольшую опасность представляют продукты, не подвергающиеся перед употреблением кулинарной (тепловой) обработке: баночные консервы, сырокопченая колбаса, балык, дорогие сорта рыбы (копченые, вяленые).

Наиболее эффективное средство лечения ботулизма — введение поливалентной антитоксической противоботулинической сыворотки. При этом следует учитывать, что чем раньше с момента отравления введена сыворотка, тем она эффективнее.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной