Неотложные

Синдром сдавления

Синдромом (длительного) сдавления принято называть тяжёлое патологическое состояние, возникающее в результате закрытого повреждения больших участков мягких тканей под влиянием большой и иногда длительно действующей механической силы. Причиной развития синдрома сдавления могут быть различные по характеру травмы. При быстром действии большой травмирующей силы, например, при ударе буфером вагона, возникают обширные внутритканевые кровоизлияния, грубые разрывы или размятие больших групп мышц. Иногда при этом развивается состояние тяжёлого травматического шока, обусловленного массивной нейрогенной травмой и потерей крови. При интенсивном целенаправленном лечении (новокаиновые блокады, применение наркотиков, возмещение кровопотери и пр.), травматический шок после обширных, но одномоментных ушибов мягких тканей быстро купируется и общее состояние больного нормализуется.

Совершенно другая клиническая картина развивается после длительного сдавления тканей - в течение многих минут, а иногда и нескольких часов. Представьте себе строительную панель весом около тонны или несколько тяжёлых брёвен, которые, сорвавшись с крана, придавили человека. Далеко не всегда можно быстро освободить пострадавшего из-под завала. Такое длительное сдавление мягких тканей, помимо уже известных нам патологических изменений, кровоизлияний, разрывов и раздавливания мышц, вызывает качественно другие изменения. Во время действия тяжести в сдавленных тканях прерывается кровоток по сосудам среднего и малого калибра, не говоря уже о капиллярах. Большие участки мягких тканей - кожи, жировой клетчатки, мышц - находятся в состоянии глубокой гипоксии. Аналогичное состояние возникает при длительно наложенном (более 2 часов) жгуте. Уже в периоде длительного сдавления возникают обширные ишемические некрозы тканей, при освобождении же от завала резкий отёк жизнеспособных участков тканей приводит к быстрому распространению области некроза. Происходит как бы самоудушение жизнеспособных тканей. Таким образом, в основе всех тяжёлых патологических проявлений после длительного сдавления и декомпрессии лежит развитие ишемического некроза мягких тканей с интоксикацией организма продуктами распада. Во многих случаях эта интоксикация приводит к необратимому поражению почек.

Здесь описан патогенез классического синдрома длительного сдавления (травматического токсикоза, или краш-синдрома: от англ. Crush - раздавливание). Данное сообщение озаглавлено "Синдром раздавливания", это вызвано желанием подчеркнуть следующее важное соображение: в каждом обширном ушибе, а тем более в тяжёлом переломе под воздействием прямой механической силы всегда имеются более или менее обширные участки размозжения и некроза тканей. К подобным пострадавшим необходимо относиться очень внимательно, тем более что оценить площадь и глубину размятия тканей при закрытых травмах невозможно, а симптомы острого периода и последующей интоксикации в подобных случаях носят стёртый характер.

И всё же по сравнению с одномоментным сдавлением тканей длительное их раздавливание вызывает особо тяжёлое, опасное для жизни и трудно излечимое состояние. Поэтому синдром длительного сдавления тканей заслуживает подробного рассмотрения.

Травма с длительным сдавлением (раздавливанием) тканей возможна прежде всего на производстве - при дорожных работах (завалы камнем, кирпичом, песком), особенно при укладке железнодорожного полотна, взрывных работах, на лесозаготовках, при транспортировке брёвен, на строительных площадках. Намного повышается частота синдром длительного сдавления при обвалах зданий во время землетрясения, а также в условиях применения современных видов оружия. Достаточно сказать, что при землетрясении летальность от такого рода травмы очень высока - 30%.

Чаще всего наблюдается синдром длительного сдавления тканей нижних конечностей. Чем больше зона повреждения, тем тяжелее клиническая картина. Так, при сдавлении одной голени развёрнутая симптоматика наблюдается редко. При повреждении одного или обоих бёдер состояние, как правило, тяжёлое, местные и общие осложнения выражены сильнее. И, наконец, при сдавлении конечностей и туловища после устранения сдавления возникает критическое по тяжести состояние.

Однако тяжесть состояния и прогноз зависят не только от объёма сдавленных и размозжённых тканей. Пожалуй, большее значение имеет продолжительность сдавления. Длительное сдавление возникает при обвалах в шахтах, а также при несчастных случаях в малонаселённой местности (тайге), когда нет поблизости людей, способных освободить человека от завала. В подобных случаях длительность действия фактора сдавления измеряется не минутами, а часами, и это - самые тяжёлые травмы. Так, при извлечении из завала пострадавших при землетрясении в срок до 4 часов умирает каждый 10-й человек, до 8-10 часов - половина пострадавших.

Конечно, на исход сдавления оказывает влияние и сила, с которой сдавлена конечность. Имеет значение и характер травмирующего агента. Эти факторы обусловливают и вид освобождённой от завал конечности. При сдавлении плоской поверхностью с небольшой силой травме подвергаются, как правило, мышцы и жировая клетчатка. При сильном, форсированном сжатии неровными поверхностями (брёвна, строительные камни, шпалы, рельсы) иногда повреждается и кожа с образованием открытых размозжений. Кроме того, возможно и повреждение костей (многооскольчатые, множественные переломы), крупных кровеносных сосудов и нервов. При оказании догоспитальной помощи таким пострадавшим не надо забывать и о возможной травме внутренних органов брюшной полости, грудной клетки и мозга. Особо тяжёлую по клинической картине и по трудностям транспортировки группу пострадавших составляют больные со сдавлением таза. Тяжёлые множественные переломы тазовых костей с травмой внутренних органов свидетельствуют о большой разрушительной силе сдавления этой области. При таких травмах вследствие значительного и быстрого повышения внутрибрюшного давления иногда наступает разрыв диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи.

С чем связана особая тяжесть клинической картины и высокая летальность при длительном сдавлении? При грубом механическом травмировании тканей имеет значение массивное болевое раздражение всех нервных рецепторов. Такой массивный поток болевых импульсов дезорганизует функцию центральных отделов нервной системы и вторично - эндокринной. Извращается ответная реакция этих и других систем организма на механическую травму.

Кроме описанного выше нейрорефлекторного механизма в патогенезе шока, возникающего сразу после освобождения из завала, огромное значение имеет токсемия - вымывание в кровь и циркуляция токсических продуктов из разрушенных и временно ишемизированных тканей. Поэтому чем больше мягких тканей подверглось травме, тем выраженнее токсемия с её вредным воздействием на паренхиматозные органы и прежде всего - на почки, печень, сердце.

Наконец, третьим патологическим состоянием, типичным для длительного сдавления тканей, являются плазмопотеря и кровопотеря. Сразу после ликвидации сдавления - буквально на глазах - развивается отёк мягких тканей. Уже в момент начала сдавления возникают обширные кровоизлияния в толще мышц и жировой клетчатки. По мере действия сжатия мягких тканей из них и из кровеносных сосудов выдавливается плазма, которая после прекращения давления продолжает покидать сосудистое русло вследствие токсического поражения стенок неповреждённых сосудов. Патологоанатомические исследования показали, что вес сдавленного сегмента конечности после декомпрессии может на 30-50% превышать вес здоровой конечности. Последнее свидетельствует о значительном скоплении крови и в основном плазмы в межтканевых пространствах. Клинически это соответствует ощутимой потере белка организмом и резкому - на грани с каменной плотностью - отёку всех тканей бедра или голени после декомпрессии.

Все эти патологические процессы приводят к развитию очень типичной, стадийно развивающейся клинической картины синдрома длительного сдавления.

Ранний период клинической картины болезни начинается от момента освобождения от сдавления и продолжается в течение 2-3 дней. Этот период при интенсивности и длительном сдавлении характеризуется развитием всех симптомов тяжёлого травматического шока. Быстро снижается артериальное давление, учащается пульс, пострадавший находится в состоянии прострации или, наоборот, возбуждения. Снижается количество выделенной мочи, последняя становится красной. В крайне тяжёлых случаях артериальное давление и пульс не определяются, дыхание частое, поверхностное. Таких пострадавших спасают лишь немедленно начатые интенсивные реанимационные мероприятия. При менее обширном (например, голени, плеча) и не столь продолжительном сдавлении общее состояние пострадавшего не внушает серьёзных опасений. Это - лёгкая форма или форма средней тяжести синдрома сдавления. Однако отсутствие жалоб, симптомов травматического шока и выраженных местных изменений конечностей ни в коем случае не должно демобилизовать оказывающего помощь. Даже более выраженным симптомам сдавления иногда не придают значения, что частично связано с незнанием симптомов и опасностей такого рода травмы и с наличием "светлого промежутка" во втором периоде болезни. В начале промежуточного периода болезни, т.е. к 3-5-му дню после травмы, самочувствие больных несколько улучшается, исчезают признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Однако диурез, даже при достаточном введении жидкостей, остаётся сниженным.

Начиная с 4-7-го дня болезни появляются симптомы интоксикации центральной нервной системы: головная боль, вялость, сонливость, безразличие к окружающей обстановке. Симптомы интоксикации вследствие поражения почек нарастают, изо рта появляется запах мочевины, прогрессируют уремия и азотемия. В этом периоде заболевания единственным спасительным мероприятием является применение аппарата "искусственная почка".

И, наконец, в позднем периоде заболевания после исчезновения симптомов интоксикации на первый план выступают местные симптомы - сильные жгучие боли в конечности, отграничение участков мягких тканей. Такова клиническая картина при тяжёлом течении синдрома сдавления.

Остановимся подробнее на оказании первой доврачебной помощи при синдроме сдавления. Она состоит из комплекса мероприятий: 1) быстрейшее освобождение от сдавления, 2) иммобилизация конечности с применением эластической компрессии и гипотермии, 3) ранняя профилактика и лечение травматического шока, 4) срочная транспортировка в хирургическое отделение ближайшей больницы.

Освобождение пострадавшего из завала проводится в порядке взаимопомощи. Поэтому большое значение имеет предварительное обучение методам оказания первой помощи там, где имеет место опасность завалов землёй, строительными материалами и конструкциями. Крайне важно подчеркнуть мысль о первостепенном влиянии фактора времени: освобождение пострадавшего из завала или от придавившей его тяжести нужно начинать безотлагательно, сосредоточить на этом все усилия окружающих. Однако наблюдается, правда реже, такая ситуация, когда окружающие, горя желанием быстро помочь своему товарищу, пытаются сделать это своими силами, явно недостаточными для снятия весьма большого груза (например, вагона, толстых брёвен, строительных панелей), и терпят неудачу. Поэтому всегда нужно предусматривать возможность вызова на место происшествия специальной техники.

Оказывающие помощь всегда должны знать продолжительность пребывания пострадавшего под завалом. Мы уже видели, что тяжесть состояния и прогноз травмы в основном зависят от длительности сдавления. При очень продолжительном сдавлении (более пяти часов) сразу после устранения тяжести на основание раздавленной конечности надо наложить сосудистый жгут, а при его отсутствии - закрутку. Это важно, так как при декомпрессии после длительного сдавления в кровоток одномоментно поступает большое количество токсических продуктов, что иногда приводит к быстрой смерти пострадавшего на месте травмы. Правильно наложенный жгут (не венозный, а артериальный; это надо всегда помнить!) также уменьшает отёк конечности после освобождения из завала.

На уменьшение отёка конечности направлены и мероприятия по эластической компрессии. Последняя проводится сразу после извлечения пострадавшего из завала и заключается в бинтовании конечности от стопы или кисти к центру при помощи эластического бинта. Бинтование производится с известным натяжением, но не с такой силой, с какой накладывается кровоостанавливающий жгут. В последние годы для равномерной компрессии и иммобилизации конечности на скорой помощи применяются специальные надувные шины с молнией. В плоском виде они подкладываются под конечность, молния затягивается, и шина вокруг конечности раздувается. В таком состоянии шина не только имеет достаточную для иммобилизации жёсткость, но и оказывает равномерное давление на всю площадь конечности.

Вопросам иммобилизации при оказании первой помощи таким пострадавшим придаётся очень большое значение. Даже при отсутствии переломов, когда неповреждённая кость является внутренней шиной, иммобилизация должна быть полноценной. При этом во время транспортировки намного уменьшаются боли, ограничивается всасывание токсических продуктов в кровь, снижается интенсивность плазмопотери и отёка. Все эти меры можно рассматривать как надёжную профилактику шока и поздних некротических осложнений. Для иммобилизации лучше всего применять стандартные шины - деревянные шины Дитерихса, пластмассовые шины и проволочные шины Крамера. На особо опасных участках работ всегда должен быть запас стандартных шин, а рабочие должны быть знакомы с правилами их наложения.

В комплексе первой помощи на месте происшествия и в дальнейшем очень важную роль играет местная гипотермия - постоянное контактное охлаждение повреждённой конечности. Какова цель гипотермии? При охлаждении повреждённых тканей в них снижается интенсивность обмена веществ, в частности, потребность в кислороде. Поэтому временно лишённые кровоснабжения и неразрушенные участки мягких тканей не омертвевают, а "переживают" критический период уменьшения подвоза кислорода. Кроме того, гипотермия значительно уменьшает отёк конечности, снижает болевую реакцию. Последнее свойство местного охлаждения было отмечено во время Великой Отечественной войны, когда для ампутации иногда оказывалось достаточным обкладывание конечности льдом.

Проводить местную гипотермию летом трудно, но можно при помощи тряпок и полотенец, смоченных в холодной воде. Если травма произошла вблизи водоёма с холодной водой, то надо организовать беспрерывное орошение конечности водой. Зимой для охлаждения применяют полиэтиленовые пакеты со снегом, которым плотно обкладывают поражённую конечность. Например, полиэтиленовые пакеты, на ? заполненные водой и герметично закрытые путём многократного закручивания верха мешка резиновой тесьмой, помещают в морозильное отделение холодильника. Мешками в виде брикетов обкладывают конечность с боков и сверху. На голень и бедро обычно требуется 4-6 пакетов. Таким образом проводится гипотермия в течение 2-4 дней без общих вредных реакций. Более того, отмечается значительное уменьшение отёка, уменьшение зоны некроза кожи и мышц, заметно снижается частота нагноительных процессов при открытых переломах.

Важно подчеркнуть, что при сдавлении гипотермия должна быть непрерывной - её начинают сразу после освобождения пострадавшего и заменяют пакеты с растаявшим льдом новыми в течение всего периода оказания первой помощи и транспортировки больного.

Быстрое оказание первой помощи, полноценная иммобилизация и местная гипотермия являются основными мерами профилактики травматического шока. Для этой цели проводят общее обезболивание - вводят под кожу 1 мл 2% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина. Наркотики применяют только при отсутствии повреждения органов живота и груди. Кроме наркотиков, вводят 1 мл 10% раствора кофеина, 2 мл 20% камфорного масла, внутрь дают (при тех же условиях, что наркотики!) 50-100 мл наполовину разведённого этилового спирта.

При наличии условий для проведения внутривенных вливаний для лечения шока вводят в вену плазмозаменители - полиглюкин, поливинилпирролидон, 20-30% раствор глюкозы в объёме 300-400 мл с добавлением в него 20-30 ед. инсулина. Трудно дать рекомендации о количество вводимых растворов. Однако при низком артериальном давлении необходимо быстро - в течение 10-20 минут - произвести переливание 1,0-1,5 л полиглюкина с тем, чтобы поднять давление до безопасного уровня - до 80-90 мм рт.ст. Общее количество вводимых в течение жидкостей должно доходить до 3-4 литров.

С самых первых минут оказания помощи пострадавшим с синдромом сдавления необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение функции почек и на уменьшение токсемии.

Для нормализации периферического кровообращения, которое всегда нарушается в сосудах почек при синдроме сдавления, показано внутривенное переливание низкомолекулярного полиглюкина - реополиглюкина. Препарат вводят капельно в дозе от 400 до 1000 мл в течение 30-60 мин. Для дезинтоксикации организма при травмах тканей с их распадом в последние годы широко применяется гемодез. Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона. Механизм его лечебного действия заключается в связывании токсинов в кровеносной системе и выведении их через почки. Кроме того, препарат обладает выраженными диуретическими свойствами, т.е. увеличивает мочеотделение благодаря усилению почечного кровотока. Это последнее свойство особенно ценно при синдроме сдавления, когда нарушение мочеотделения начинается с ранних стадий поражения. Поэтому введение гемодеза показано как в остром периоде шока, так и в промежуточном периоде развития острой почечной недостаточности.

Следует помнить, что, проводя целенаправленное лечение, никогда не следует забывать об основной задаче - организации скорейшей транспортировки пострадавшего с синдромом сдавления в хирургическое отделение. При тяжёлых поражениях мягких тканей показано комплексное (консервативное и хирургическое) лечение, которое возможно только в условиях стационара.

В последние годы был описан особый вид длительного сдавления, при котором конечность (чаще всего - рука) длительно сдавливается телом пострадавшего. Это бывает при глубоком алкогольном опьянении, когда наступает многочасовой сон, граничащий по глубине с наркозом. Рука при этом может попасть под туловище и сдавливается его весом в течение многих часов. Синдром, развивающийся после пробуждения и декомпрессии, получил название синдрома позиционного сдавления.

При синдроме позиционного сдавления явления общей интоксикации слабо выражены, преобладают местные изменения. Вся сдавленная часть руки - кисть, предплечье и иногда плечо - увеличивается в объёме из-за большого отёка. Через 3-5 часов после декомпрессии отёк достигает максимума, активные движения пальцев и кожная чувствительность исчезают. При отсутствии первой помощи, которая идентична при типичном сдавлении и быстрейшей транспортировки, конечности угрожают обширные и глубокие некрозы с полной потерей функции кисти.

Таким образом, синдром сдавления является грозным и опасным для жизни осложнением травмы.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной