Неотложные

Ущемленные грыжи

Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 3—15% больных, страдающих грыжей.
Грыжи живота — выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза. От грыж отличают выпадение внутренних органов на поверхность кожи через образовавшееся отверстие (после ранения или операции), не покрытое брюшиной, а также эвентрацию — расхождение швов всех слоев раны брюшной стенки (после оперативного вмешательства) при сохраняющихся швах на коже.
Брюшные грыжи встречаются у 3—4% всего населения. Из общего числа операций 10—12% приходятся на операции по поводу грыжи.
В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота — это естественное либо приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, через которое выпячивается грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще бывают паховые каналы, бедренное, пупочное кольцо и др. Грыжевой мешок — часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. Грыжевой мешок может иметь различную форму. Он бывает врожденным, когда при опускании яичка к мошонку не зарастает влагалищный отросток брюшины. Содержимым грыжевого мешка чаще бывают петли тонкой кишки, сальник, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, т. е. любой из органов брюшной полости.
Появлению грыж способствует ряд причин, среди которых можно выделить общие и местные. К общим относятся возраст, пол, телосложение больного, к местным — анатомические особенности выхождения грыжи. Большую роль в появлении грыжи играет повышение внутрибрюшного давления, что связано с длительными запорами, упорным кашлем, затрудненным мочеиспусканием (при аденоме предстательной железы), тяжелыми родами, непомерной физической нагрузкой и др. Способствуют грыже резкое похудание, ослабление мускулатуры тела, различные травмы брюшной стенки.
Различают грыжи наружные — выпячивание через отверстие в брюшной стенке — и внутренние — внедрение внутренних органов в брюшные карманы или отверстия в диафрагме (диафрагмальные грыжи). Наружные грыжи бывают врожденными и приобретенными.
По локализации грыжи делят на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательные и промежностные.
По течению различают грыжи неосложненные — вправимые, осложненные — невправимые, ущемленные, а также сопровождающиеся явлениями копростаза и воспаления. Существует 2 типа ущемления; эластическое и каловое. Под эластическим понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения.
Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, приводящая к выраженному болевому синдрому и стойкому мышечному спазму вокруг грыжевых ворот, что еще более утяжеляет картину ущемления.
Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, при этом развивается картина странгуляции, как при эластическом ущемлении. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.
Наиболее опасно ущемление кишки: при этом существует угроза ее омертвения, возникают признаки странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком также прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли появляется странгуляционная борозда, возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех слоев кишечной стенки с пропотеванием плазмы в стенку кишки и ее просвет.
Еще более выраженные изменения наступают в ущемленной кишечной петле. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брюшины увеличивается, питание кишечной стенки полностью нарушается и она омертвевает. Пропотевание плазмы происходит и в грыжевой мешок, где скапливается жидкость (грыжевая вода), которая вначале стерильна и прозрачна, а по мере проникновения в нее микроорганизмов приобретает мутный, грязный цвет с каловым запахом. В отводящем отрезке кишки изменения выражены слабо. Некроз ущемленной кишки таит опасность развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.
К особым видам ущемлений относят ретроградное, пристеночное ущемление и грыжу Литтре. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Этот вид ущемления встречается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего у пожилых лиц. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное,— при нем чаще развивается перитонит.
При пристеночном ущемлении сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости при этом не возникает, но существует опасность частичного некроза кишечной стенки.
При грыже Литтре происходит ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (изолированное ущемление), а также и в бедренной; в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул Меккеля быстрее подвергается некрозу.

 

Клиническая картина ущемления


При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа.



Невправимость грыжи


Этот симптом наблюдается в тех случаях, когда при свободно вправимой грыже с момента появления болей вправление ее оказывается невозможным.
Напряжение грыжевого выпячивания и увеличение его размеров отмечаются как при вправимой, так и при невправимой грыже. Грыжевое выпячивание становится напряженным и болезненным.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания объясняется тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием; при этом кашлевой толчок не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).
Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая может принять токсический характер. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с явным каловым запахом, что свидетельствует о гангрене ущемленной кишки и является плохим прогностическим признаком.
При ущемлении кишечника, исключая пристеночное, появляются признаки высокой или низкой (толстая кишка) кишечной непроходимости.
При длительном ущемлении развивается грыжевая флегмона: при этом характерны высокая температура, явления интоксикации, отек и гиперемия кожных покровов, сильные боли в области грыжевого выпячивания. Как правило, длительные ущемления заканчиваются развитием перитонита вследствие перехода воспалительного процесса в брюшную полость, перфорации растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.
Каловое ущемление характеризуется теми же закономерностями, что и эластическое, но протекает оно несколько доброкачественнее: менее выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, гораздо позднее наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих 2 видов ущемления одинаков. В клинической практике нередко встречается сочетание эластического и калового ущемления, лечебная тактика при этих 2 видах ущемления должна быть аналогичной.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.
Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).
Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и нарушениями, не имеющими непосредственного отношения к грыже.
Ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%. Наиболее часто они возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной, и почечной колике. Гарантией от подобных ошибок служит внимательный осмотр больного.
Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением.
При подозрении на ущемление грыжи не следует пытаться вправить ее. В ожидании транспорта при ущемлении грыжи больного следует уложить на спину с приподнятым тазом, а на область грыжи положить пузырь со льдом.
Для борьбы с интоксикацией, если имеется возможность, можно ввести внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы. При сильных болях, когда диагноз не вызывает сомнений, перед транспортировкой допустимо ввести больному 50% раствор анальгина или промедола.
В настоящее время принята абсолютно твердая лечебно-тактическая установка: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления.
Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, у которых с момента ущемления не прошло более 2 ч. — можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, предварительно нужно ввести больному атропин, опорожнить мочевой пузырь, промыть желудок зондом, провести очистительную клизму теплой водой. Показана также теплая ванна.
Если вправить грыжу не удается, больного, несмотря на тяжесть его состояния, необходимо оперировать после соответствующей медикаментозной подготовки. Нередко больные из-за боязни операции пытаются сами вправить грыжу, что в ряде случаев приводит к мнимому вправлению, которое является одним из тяжелых осложнений ущемленной грыжи.
Хирургическое вмешательство по поводу ущемленной грыжи требует минимальной подготовки: опорожнения мочевого пузыря, бритья операционного Поля с обработкой его нашатырным спиртом, эфиром или бензином. При тяжелом состоянии больного необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера — Локка, трансфузия плазмы или крови, реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. Введение перед операцией спазмолитиков и обезболивающих средств категорически запрещено: с исчезновением боли они могут провоцировать якобы спонтанное вправление грыжи. По тем же соображениям противопоказан наркоз, если только нет специальных показаний к нему (дети, психически больные, больные, не переносящие новокаин, и пр.).
При спонтанном вправлении ущемленной грыжи больной подлежит госпитализации дли динамического наблюдения за состоянием брюшной полости. Экстренная операция производится в случаях развития перитонита, при этом ущемленный орган резецируют.
Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительного внимания: больные поступают в состоянии шока, интоксикации; тем более что ущемления грыжи чаще происходят у лиц пожилого и преклонного возраста.
Показаны обезболивающие средства, холод на операционную область, кордиамин, камфора, в тяжелых случаях — коргликон, строфантин. Для борьбы с интоксикацией назначают капельные вливания раствора Рингера — Локка, трансфузии плазмы. После резекции кишки больных переводят на 1—2 дня на парентеральное питание, внутривенно вводят раствор Рингера — Локка, глюкозы, белковые гидролиза ты, плазму, кровь (суммарно 3—4 л жидкости в сутки). Для борьбы с интоксикацией вливают неокомпенсал, гемодез, сорбитол. Антибиотики вводят по строгим показаниям (при грыжевой флегмоне, некрозе кишки, перитоните). Для борьбы с парезом кишечника назначают 10% раствор хлорида натрия 40—50 мл, внутривенно инъекции прозерина, двустороннюю паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, диадинамические токи Бер-нара, теплые сифонные клизмы (за исключением больных, перенесших резекции толстой кишки).
В первые 3 дня после операции больные находятся на постельном режиме, затем им разрешают вставать. Применяется дыхательная и гигиеническая гимнастика. При гладком послеоперационном течении швы снимают на 8—9-й день, больных выписывают для последующего наблюдения в поликлинике через 10—14 дней, общий срок нетрудоспособности составляет в среднем 4—6 нед.



Отдельные виды ущемления грыж


Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев всех ущемлений. Ущемляется чаще косые паховые грыжи. Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо с паховым лимфаденитом, острым воспалением яичка и придатка, ущемлением бедренной грыжи. У женщин бывает трудно дифференцировать ущемление паховой и бедренной грыжи. Ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения — и в том, и в другом случае показана срочная операция.
Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% всех случаев ущемленных грыж. Ее приходится дифференцировать с острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей.
Ущемленная пупочная грыжа составляла 10% случаев. Необходимо помнить, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми; нередко возникают явления частичной кишечной непроходимости, в этом случае имеет большое значение наличие каш левого толчка.
В послеоперационном периоде у тучных больных живот плотно обшивают полотенцем или простыней (разгрузочный бандаж).
Ущемление грыж белой линии живота — довольно редкое явление в хирургической практике (чаще это пристеночное ущемление кишки).
Ущемление послеоперационной вентральной грыжи — также довольно редкое явление в хирургической практике.
Больные с большими послеоперационными вентральными грыжами требуют тщательного ухода после операции, коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Показано ношение временного бандажа брюшной стенки.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной