Гинекологические

Дисфункциональные маточные кровотечения

 

Под термином «дисфункциональные маточные кровотечения» понимают такие кровотечения, которые обусловлены нарушением ритмической продукции яичниками половых гормонов и которые не связаны ни с органическими заболеваниями половых органов, ни с общими системными болезнями организма женщины. Необходимо отметить, что данное определение нельзя считать достаточно точным, поскольку никогда нельзя провести четкой границы между функциональными и органическими (морфологическими) изменениями. Действительно, как это видно и на примере дисфункциональных маточных кровотечений, у таких больных нередко выявляются увеличение размеров матки, одно- или двустороннее увеличение кистозно измененных яичников и некоторые другие чисто анатомические изменения со стороны половых органов. Однако, несмотря на эти обстоятельства, понятие «дисфункцирнальные маточные кровотечения» можно считать оправданным и им широко пользуются в гинекологической практике.
Значение дисфункциональных маточных кровотечений в гинекологии прежде всего определяется очень высокой частотой этой формы патологии менструальной функции около 10-18% всех гинекологических заболеваний. Отмечается значительная вариабельность дисфункциональных кровотечений в зависимости от возраста. Так, около 50% всех дисфункциональных маточных кровотечений приходится на климактерический период жизни женщины. В период полового созревания 4-15% девушек страдают этим заболеванием.
Относительно частое возникновение дисфункции яичников и кровотечения в период становления менструальной функции и в период климактерия можно объяснить большой уязвимостью системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка в указанные возрастные этапы жизни женщины. В период полового созревания (12-16 лет) происходит становление функции этой нейроэндокринной системы. Центры гипоталамуса, выделяющие рилизинг-гормоны, которые управляют функцией гипофиза в отношении выработки фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПЛ), функционируют еще неполноценно и особенно подвержены различным неблагоприятным воздействиям (стрессовые ситуации, переутомление, инфекции и пр.). Поэтому у таких девочек нередко происходит «срыв» функции гипоталамической системы, что клинически проявляется тяжелыми и длительными дисфункциональными маточными кровотечениями.
В климактерическом периоде происходит физиологическое старение гипоталамических центров, которые постепенно теряют свою чувствительность к действию половых гормонов яичников, В результате нарушается цикличность выделения гонадотропинов, а затем и половых гормонов. Все это также приводит к возникновению дисфункциональных кровотечений.
Помимо менархе и климактерия, дисфункциональные маточные кровотечения нередко встречаются и в детородном возрасте, когда, взаимоотношения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отличаются стабильностью. В этот период ведущее значение в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений принадлежит воспалительным процессам половых органов, особенно сальпингоофориту. Под влиянием длительного существования воспалительного очага в малом тазу изменяется чувствительность рецепторов яичников к действию гонадотропных гормонов, а также чувствительность матки (эндометрия) к эстрогенам и прогестерону. Все эти сложные изменения в конечном итоге приводят к нарушениям функции яичников и к длительным, нередко профузным кровотечениям.
Таким образом, возрастному фактору принадлежит очень большая роль в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечений.
Как уже было отмечено выше, дисфункциональные маточные кровотечения являются полиэтиологическими заболеваниями, т. е. они обусловливаются самыми разнообразными причинами. К их числу относятся возрастные особенности организма, нервно-психические факторы, различные профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, расстройства функций периферических эндокринных желез (щитовидная железа, надпочечники), заболевания печени (в этом органе происходит обмен половых гормонов), острые и хронические воспалительные заболевания (тонзиллит, вирусный грипп и другие общие инфекции, воспалительные заболевания гениталий) и пр. Все эти факторы, несмотря на их большие различия в характере и механизме действия, могут оказывать отрицательное влияние на различные звенья сложной нейроэндокринной системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка, приводя к нарушениям функции яичников и кровотечению. Поэтому профилактика данной патологии менструальной функции в первую очередь должна быть направлена на предупреждение и эффективное своевременное лечение именно этих форм общих и местных заболеваний, особенно в период становления менструальной функции. Дело в том, что, нередко начавшись в ювенильном возрасте, дисфункциональные маточные кровотечения при недостаточно хорошем лечении переходят в кровотечения детородного возраста и даже климактерического периода. Такие больные практически всю жизнь с небольшими перерывами получают различные гормональные препараты, неоднократно подвергаются диагностическим выскабливаниям матки. И именно у этого контингента больных чаще всего возникают предраковые заболевания эндометрия и рак.
Поэтому эффективное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно начинаться как можно раньше с использованием всех современных средств терапии. Это является рамой действенной профилактикой рака тела матки.
В настоящее время нет единой, общепринятой классификации дисфункциональных маточных кровотечений. Однако, несмотря на разноречивые данные, большинство исследователей подразделяют эти кровотечения на ановуляторные и овуляторные (последние встречаются значительно реже и не имеют решающего значения в гинекологии).
Среди ановуляторных кровотечений принято различать кровотечения, обусловленные кратковременной ритмической персистенцией фолликула (ановуляторные месячные) и связанные с длительным существованием фолликула (персистенция) или атрезией (обратным развитием) нескольких фолликулов.
Овуляторные кровотечения обусловлены или укорочением первой или второй фазы менструального цикла, или же удлинением фазы развития желтого тела. Как было указано выше, ведущее значение в патогенезе дисфункциональных маточных кровотечении принадлежит ановуляторным кровотечениям. Поэтому ниже мы остановимся на рассмотрении патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики и терапии именно этих кровотечений.
Как говорит название, в основе ановуляторных маточных кровотечений лежит отсутствие овуляции и последующего развития желтого тела. Сама же ановуляция может проявляться двояко: в виде кратковременной или более длительной персистенции фолликула;
Кратковременная ритмическая персистенция фолликула известна еще под названием «ановуляторный цикл», т. е. менструальный цикл без овуляции. Внешне ановуляторный цикл почти ничем не отличается от овуляторного. Единственный отличительный признак - отсутствие при ановуляторном цикле беременности, поскольку без овуляции беременность невозможна. Такие ановуляторные циклы очень часто встречаются при становлении менструальной функции, в период лактации и в климактерическом периоде. Специальные исследования показали, что и в детородном возрасте женщин ановуляторные циклы могут встречаться 1-2 раза в течение года. Сущность ановуляторного цикла заключается в том, что в яичнике один или несколько фолликулов растут, достигают стадии зрелости, но овуляции не происходит. Затем такой фолликул или фолликулы в течение относительно короткого времени (7 - 10 дней) подвергаются обратному развитию, т. е. атрезии. В ответ на спад гормонов (эстрогенов) у женщины начинается так называемое менструальноподобное кровотечение, которое внешне ничем не отличается от обычной менструации и появляется точно в дни ожидаемых месячных.
Диагноз ставится на основании однофазной базальной температуры, положительного симптома зрачка во второй половине цикла и данных колытоцитограммы (КПИ изменяется в пределах от 20 до 40%). В эндометрии накануне ожидаемых месячных обнаруживаются только пролиферация слизистой оболочки при полном отсутствии каких-либо признаков секреции.
Как уже было указано выше, ановуляторные циклы обычно чередуются с овуляторными. Поэтому для установления диагноза стойкой ановуляции у таких женщин необходимо исследовать базальную температуру на протяжении не менее 3-4 мес. Только в случаях стойкой ановуляции при кратковременной персистенции фолликулов необходима соответствующая терапия.
Самая частая форма ановуляторных маточных кровотечений - кровотечения, обусловленные персистенцией или атрезией фолликулов. При персистенции один или несколько фолликулов постепенно достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают длительно существовать, выделяя в повышенных количествах эстрогенные гормоны, что вызывает избыточное разрастание эндометрия. Эти фаза заболевания сопровождается временной аменореей, продолжительностью обычно 6-8 нед. В ответ на спад гормонов (эстрогенов) в организме эндометрий начинает постепенно (а не сразу, как при овуляторном цикле) отторгаться, что всегда приводит к возникновению длительного кровотечения, нередко весьма обильного.
Дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера могут встретиться и при атрезии фолликулов. При этой патологии в яичниках наблюдается одновременное созревание многих фолликулов, которые, однако, не достигнув полной зрелости, подвергаются обратному развитию, т. е. атрезии. Атрезия фолликулов в противоположность персистенции сопровождается не высоким, а пониженным выделением эстрогенов. Однако длительное воздействие эстрогенов на эндометрий даже в низкой концентрации приводит к его гиперплазии. Таким образом, персистенция и атрезия фолликулов дают сходную патогистологическую картину слизистой оболочки матки.
Как и при персистенции, при атрезии фолликулов перед возникновением кровотечения наблюдается аменорея, однако длительность ее в последнем случае обычно более значительна (до нескольких месяцев). После такой аменореи начинается затяжное кровотечение, в основном обусловленное снижением концентрации эстрогенов в организме.
Необходимо отметить, что спад гормонов в организме является важнейшим фактором возникновения кровотечения. Однако только спадом концентрации эстрогенов, как впрочем и других гормонов (при овуляторном менструальном цикле. кровотечение возникает на спад как эстрогенов, так и прогестерона), нельзя объяснить всего сложного механизма менструальноподобного кровотечения. Вторым ведущим фактором являются сосудистые изменения в ответ на спад гормонов. Дело в том, что сосудистая система эндометрия обладает особой чувствительностью к колебаниям в крови половых гормонов. В результате длительного эстрогенного воздействия развивается расширение сосудов с последующим нарушением кровообращения и кровоизлияниями. Все это вызывает нарушения питания слизистой оболочки матки, ее некротические изменения с отторжением отдельных участков. Такое отторжение совершается очень длительно, что и обусловливает большую продолжительность кровотечения - наиболее типичный клинический симптом дисфункционального кровотечения.
При ановуляторных маточных кровотечениях патологический процесс может оказать свое отрицательное воздействие практически в любом из звеньев системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. Однако основные «события» чаще всего разыгрываются в системе гипоталамус - гипофиз, что выражается в недостаточной продукции ЛГ. В то же время хорошо известно, что овуляция совершается под влиянием 2 гормонов: ФСГ и ЛГ, при этом решающее значение имеет недостаточная продукция ЛГ.
Наряду с большим значением первичных нарушений в системе гипоталамус - гипофиз не меньшее значение имеют и первичные изменения на уровне яичников с последующим вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы (связь между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками осуществляется по закону двойной обратной связи).
Клиническая картина ановуляторных кровотечений в основном слагается из симптомов задержки менструаций с последующим возникновением кровотечения. Заболевание склонно к рецидивам. Длительность, кровотечения варьирует - в широких пределах: от 2 недель до 1.5 месяцев и даже больше; при этом количество теряемой крови также бывает различным. При персистенции фолликула кровотечение, как правило, более обильное, нежели при атрезии. Однако при атрезии фолликулов кровотечения очень часто принимают затяжной характер, что реже наблюдается при персистенции. В ювенильном возрасте кровотечения часто бывают очень обильными и сопровождаются развитием постгеморрагической анемии. Это объясняется сравнительно частым сочетанием дисфункции яичников с недоразвитием матки, тогда как; в детородном и климактерическом возрасте даже длительные кровотечения не всегда сопровождаются анемизацией больной.
Длительные и обильные кровопотери у некоторых больных вызывают развитие вторичных нарушений свертывающей системы крови (повышение уровня свободного гепарина, фибринолитической активности крови, снижение агрегационных свойств тромбоцитов и пр.). Эти нарушения без соответствующей коррекции лекарственными препаратами усиливают кровотечение и приводят к более выраженной анемии. После устранения нарушений функции яичников и нормализации менструального цикла изменения свертываемости крови также постепенно исчезают.
Важный симптом ановуляции - бесплодие. Обычно оно несколько предшествует заболеванию, так как непосредственно перед атрезией или персистенцией фолликулов, сопровождающихся кровотечениями, у больной часто возникают ановуляторные циклы. В детородном возрасте бесплодие нередко бывает связано не только с нарушениями функции яичников, но и с воспалительными изменениями придатков матки, которые предшествуют таким кровотечениям и сопровождают их. Поэтому при обследовании женщин следует иметь в виду возможность не только эндокринного, но и трубного характера, бесплодия.
При гинекологическом исследовании нередко находят несколько увеличенную матку и кистозное изменение одного из яичников. Дисфункциональные кровотечения часто сочетаются с миомой матки, поскольку для обоих заболеваний типична повышенная продукция эстрогенных гормонов. В таких случаях матка увеличивается более значительно, а на ее поверхности обнаруживаются типичные интерстициальные или субсерозные миоматозные узлы.
Диагноз ановуляторных маточных кровотечений обычно не вызывает значительных трудностей. В первую очередь необходимо обратить внимание на типичные симптомы заболевания: задержку менструаций, сменяющуюся кровотечениями. Иногда задержка месячных может отсутствовать; в таких случаях наблюдаются почти беспрерывные кровотечения или кровянистые выделения из половых путей. Из дополнительных методов исследования широко используют тесты функциональной диагностики. Для всех видов ановуляции характерна монофазная кривая базальной температуры - наиболее точный и достоверный симптом дисфункционального кровотечения.
Персистенция фолликула характеризуется выраженным симптомом зрачка (+++, + + + +), высоким КПИ (70-80%), значительным натяжением шеечной слизи на протяжении всего .периода аменореи. При атретических фолликулах, когда гиперэстрогенемия отсутствует, все эти симптомы выражены слабее.
Важнейшее диагностическое значение имеет выскабливание эндометрия. Этим вмешательством очень широко пользуются в климактерическом и детородном возрасте для диагностики характера кровотечения, исключения рака эндометрия, а также для установки кровотечения. При микроскопическом изучении соскоба слизистой оболочки обычно находят железисто-кистозную гиперплазию эндометрия или полипоз, причем отсутствуют малейшие признаки, указывающие на секреторное превращение слизистой оболочки. При упорных, рецидивирующих кровотечениях патоморфолог может обнаружить участки атипичной гиперплазии эндометрия, что необходимо расценивать как картину предрака. В ювенильном возрасте к выскабливанию матки прибегают только по жизненным показаниям (отсутствие эффекта от современных видов терапии при наличии продолжающегося кровотечения и нарастающей анемии).
В специализированных гинекологических стационарах широко используют определение гормонов в крови и моче, при этом находят изменения в продукции гонадотропинов (особенно снижение ЛГ перед предполагаемым сроком овуляции), нарушения экскреции эстрогенов и низкие показатели прегнандиола мочи. Необходимо отметить, что диагностика ановуляторных маточных кровотечений в большинстве случаев возможна и без этих трудоемких исследований, требующих специальной аппаратуры. и соответствующей квалификации персонала.
Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика дисфункциональных маточных кровотечений со многими другими общими и гинекологическими заболеваниями, при которых ведущим симптомом является маточное кровотечение. При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить заболевания крови, нарушения функции щитовидной железы и коры надпочечников. Наряду с этим следует всегда помнить, что маточные кровотечения одинаково часто возникают и при органических заболеваниях половых органов (миома, рак и пр.).
В период становления менструальной функции ювенильные кровотечения следует с самого начала отличать от заболеваний крови, чаще всего от болезни Верльгофа (тромбоцитопения). Для заболеваний крови характерны указания в анамнезе на носовые и десневые кровотечения, легкое образование при небольших ушибах и травмах подкожных кровоизлияний. Заболевания крови чаще сопровождаются усилением и удлинением менструальных кровотечений (меноррагии), при этом ритм менструального цикла нарушается относительно редко. В анализах крови обнаруживается резкое снижение уровня тромбоцитов.
Если в процессе обследования больной с ювенильным кровотечением у нее находят болезнь Верльгофа или какое-нибудь другое заболевание крови, то такую больную необходимо направить к гематологу.
При заболеваниях печени, особенно вследствие перенесенной болезни Боткина, у некоторых больных вторично возникают нарушения менструальной функции, имеющие характер метроррагий. Это связано с активной ролью печени в обмене половых гормонов. Таких больных должен в первую очередь лечить врач-терапевт. Только стойкий характер нарушений менструальной функции при наличии признаков значительного улучшения заболевания печени может служить основанием для лечения у гинеколога.
При заболеваниях щитовидной железы и надпочечников также могут возникать различные нарушения менструального цикла (мено- и метроррагий). Это связано с тем, что и щитовидная железа, и надпочечники находятся под воздействием тропных гормонов передней доли гипофиза (тиреотропный гормон и АКТГ). Нарушения продукции этих гормонов, нередко сопровождаются изменениями в продукции ФСГ и ЛГ, а это приводит к ановуляции и маточным кровотечениям. Поэтому у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями необходимо в процессе обследования обязательно исключить и эти заболевания. Маточные кровотечения в зависимости от возраста следует дифференцировать со следующими заболеваниями: в юношеском возрасте - с туберкулезом половых органов, гранулезоклеточной опухолью яичников и раком шейки и тела матки (редко); в детородном - с беременностью (начинающийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, неразвивающаяся беременность), плацентарным полипом, пузырным заносом, хорионэпителиомой, миомой матки, особенно субмукозной, раком тела и шейки матки, полипами и эрозиями шейки матки; в климактерическом периоде- с раком тела и шейки матки, гранулезо- и текаклеточными опухолями яичника, эрозиями и полипами шейки матки.
В связи с большим числом различных заболеваний и ограниченным объемом статьи считаем необходимым указать только на основные и наиболее часто встречающиеся заболевания, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику дисфункциональных маточных кровотечений.
Прервавшаяся маточная беременность может сопровождаться как мажущимися кровянистыми выделениями из влагалища (начинающийся аборт), так и сильным кровотечением (аборт в ходу, неполный аборт). Однако при осмотре в зеркалах всегда находят признаки цианоза слизистых оболочек, приоткрытый или раскрытый маточный зев, размягчение матки и другие вероятные признаки беременности. При неразвивающейся беременности матка приближается к нормальным размерам только в начале беременности или же при очень длительном нахождении частей плодного яйца в ее полости. В то же время при дисфункции яичников матка редко увеличивается в значительной степени.
Плацентарный полип обычно возникает вследствие оставления в матке остатков плодного яйца (в анамнезе у таких женщих всегда имеется указание на аборт, в то время как женщины с аиовуляцией страдают бесплодием). Кровотечение появляется через 6-8 нед после аборта. При диагностическом выскабливании организовавшиеся части плодного яйца удаляются с очень большим трудом, тогда как гиперплазированную слизистую оболочку при дисфункции яичников удается удалить без особых усилий. Решающее значение имеет гистологическое исследование соскоба эндометрия.
Очень часто дисфункцию яичников приходится диагностировать с миомой матки (особенно с субмукозной). Однако при миоме отсутствуют характерные для дисфункциональных маточных кровотечений задержки менструаций. При гистерографии обнаруживается округлая тень (субмукозно расположенный узел опухоли). Рак шейки матки сравнительно легко исключить при осмотре с помощью зеркал и кольпоскопии. Окончательно вопрос решает биопсия. Рак тела матки в основном исключают, на основании данных патоморфологического исследования соскоба эндометрия.
Полипы и эрозии шейки матки сравнительно легко диагностировать при осмотре шейки матки в зеркалах, а также с помощью кольпоскопии.
Феминизирующие опухоли яичников (гранулезоклеточные и текаклеточные новообразования) внешне сопровождаются типичной картиной дисфункционального кровотечения: задержкой менструаций, сменяющимися кровотечениями. При выскабливании эндометрия вследствие длительного воздействия на слизистую оболочку эстрогенов также выявляются гиперплазия и полипоз эндометрия. Поэтому в этих случаях необходимо очень внимательно пальпировать область придатков. Обнаружение опухоли свидетельствует в пользу диагноза феминизирующей опухоли яичника. В сомнительных случаях показана лапароскопия.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений является задачей врача. Поэтому мы ограничимся лишь характеристикой общих принципов терапии таких больных.
Лечение дисфункциональных маточных кровотечений всегда необходимо начинать с общих мероприятий. Исключение могут составлять только случаи сильных кровотечений, когда промедление с диагностическим выскабливанием матки или назначением гормонального гемостаза опасно для здоровья женщины. Общее лечение должно быть направлено на устранение у больной отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Все это способствует нормализации отношений в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка. С этой целью проводят психотерапию, назначают препараты брома и кофеина, транквилизаторы, седативные и успокаивающие средства. Проведение этих мероприятий позволяет нормализовать менструальную функцию без применения гормональных средств у 50% больных в начальной стадии заболевания.
Наряду с этим при значительных кровопотерях широко прибегают к переливаниям крови, введению сухой плазмы, Назначают витамины, препараты железа, физиотерапию (гальванический воротник по Щербаку, электростимуляция шейки матки). При ювенильных кровотечениях, при которых особенно часто возникают вторичные нарушения свертывающей системы крови, показаны такие препараты, как протамина сульфат, эпсилон-аминокапроновая кислота.
Симптоматическая терапия, направленная на повышение контрактильных свойств миометрия, при дисфункциональных маточных кровотечениях не дает положительного результата, поскольку с помощью этих средств (хлорид кальция, препараты спорыньи, окситоцин и др.) нельзя остановить кровотечение, обусловленное наличием в матке разросшейся слизистой оболочки.
Широкое распространение при лечении дисфункциональных маточных, кровотечений получила гормональная терапия. Она преследует 2 основные цели: остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и регуляцию функции яичников с восстановлением овуляторных циклов или же прекращение менструальной функции (в климактерическом возрасте).
Для осуществления гормонального гемостаза широко используют большие дозы эстрогенов, прогестерон и синтетические прогестины. После остановки кровотечения необходимо продолжать введение гормонов, так как на спад их концентрации в крови организм реагирует рецидивом кровотечения.
Регуляцию менструальных циклов проводят с помощью гонадотропинов, комбинированного применения эстрогенов и прогестерона, а также с помощью кломифена - препарата, стимулирующего продукцию ЛГ и вызывающего овуляцию.
Характер лечения в зависимости от формы нарушений менструальной функции (персистенция, атрезия фолликулов) определяет врач. Средний медицинский персонал может только осуществлять лечение по назначению и под контролем врача. Больные, страдающие упорными дисфункциональными маточными кровотечениями, подлежат диспансерному наблюдению в специализированных кабинетах женских консультаций, где работают специалисты, хорошо знающие вопросы гинекологической эндокринологии.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной