Гинекологические

Клиника, диагностика и лечение рака тела матки

Опухоли женских половых органов занимают одно из первых мест среди других злокачественных новообразований. Рак тела матки встречается значительно реже, чем рак шейки матки.
В среднем соотношение между частотой рака шейки и тела матки составляет 1:10. Согласно некоторым данным, особенно зарубежным, в последнее время отмечается тенденция к нарастанию частоты рака тела матки, при этом соотношение обоих заболеваний приближается к 1:5.
Многие исследователи связывают рост частоты рака эндометрия с увеличением продолжительности жизни женщины, улучшением методов ранней диагностики, повышенным интересом к этой патологии в последнее время и, наконец, наметившейся тенденцией к снижению частоты, рака шейки матки.
Рак тела матки является гормонально-зависимой опухолью, и развитие этого заболевания связывают с состоянием гиперэстерогении. Эта точка зрения подтверждается следующими фактами. Довольно часто рак тела матки сочетается с ее фибромиомой, которая обычно развивается на фоне повышенного уровня эстрогенов в организме. Кроме того, рак эндометрия может сочетаться и с гормонпродуцирующими опухолями яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль). В анамнезе больных раком эндометрия довольно часто можно выявить длительное применение эстрогенов с лечебной целью. В эксперименте рак тела матки удавалось получить путем длительного введения больших доз эстрогенов.
Среди рака тела матки наиболее часто встречается аденокарцинома - железистый рак различной степени зрелости.
Рак тела матки имеет различную клиническую картину. По сравнению с раком шейки он протекает несколько медленнее. Заболевание встречается в основном в возрасте 50-60 лет, однако в последнее время оно все чаще выявляется у женщин моложе 40 лет. Описаны единичные случаи рака тела матки у девушек и даже у девочек.
Рак тела матки чаще встречается при раннем половом созревании и позднем наступлении климакса, а также у женщин, страдающих бесплодием, функциональными маточными кровотечениями, синдромом Штейна - Левенталя (в анамнезе). Из сопутствующих заболеваний довольно часто выявляются такие болезни, как сахарный диабет, гипертония, нарушение жирового обмена.
Жалобы больных сводятся к появлению белей и кровянистых выделений из половых путей. Бели бывают водянистые или гнойные (при присоединении инфекции). Кровянистые выделения из влагалища обычно появляются после установившейся менопаузы. Кровотечения типа мено- и метро-ррагий имеют место у молодых женщин. Особенно подозрительны в отношении рака меноррагии у молодых женщин. Следует учитывать, что иногда даже однократное кровоотделение может обусловливаться раком эндометрия. Боли являются поздним симптомом заболевания.
Рак тела матки может распространяться на мышечный слой вплоть до серозной оболочки матки, даже по лимфатическим путям и кровеносным сосудам.
Различают регионарные и ретроградные метастазы. Регионарное мета-стазирование происходит по верхнему краю широких связок матки вплоть до подвздошных и люмбальных узлов. Нижний край широких связок и тазовые лимфатические узлы обычно вовлекаются в процесс при раке шейки матки. В последнее время отдельные авторы отмечают, что рак тела матки метастазирует также как и рак шейки матки в тазовые лимфатические узлы (от 15 до 25 - 27% случаев).
Ретроградное метастазирование осуществляется по венам таза, которые не имеют клапанов. Таким путем опухолевой процесс распространяется на слизистую оболочку влагалища и паховые лимфатические узлы.
Если во влагалище при биопсии обнаруживают аденокарциному, то необходимо прежде всего выявить рак тела матки, так как первичный рак влагалища чаще имеет плоскоклеточное строение. Для метастазов рака тела матки характерно расположение узлов опухоли под уретрой.
Отдаленное метастазирование у больных раком тела матки чаще всего происходит в паренхиматозные органы (легкие, печень) и в позвоночник.
В нашей стране принята следующая классификация рака тела матки в зависимости от степени распространенности процесса: I стадия - поражение только эндометрия; II-поражение эндо- и миометрия; III - переход процесса на маточные трубы, яичники, регионарные лимфатические узлы, инфильтрация параметрия; IV - вовлечение в процесс органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки). Отдаленные метастазы.
В 1966 г. Международный онкологический комитет утвердил классификацию ТНМ, которая охватывает все виды опухолей и используется при раке тела матки.

Диагностика рака тела матки имеет свои особенности и нередко бывает сложной. В отличие от рака шейки матки рак тела матки является поражением внутреннего органа, недоступного наружному осмотру и скрытого от глаза исследователя. В связи с тем, что инфильтрация окружающей клетчатки и параметриев обычно наступает поздно, ранняя диагностика рака эндометрия вызывает определенные трудности. Поэтому диагностика этого заболевания должна быть комплексной. Учитывают возраст больной, данные анамнеза (бесплодие, наличие дисфункциональных маточных кровотечений в прошлом, позднее наступление менопаузы), сопутствующую патологию (ожирение, гипертоническая болезнь, диабет).
При осмотре наружных половых органов обращает на себя внимание отсутствие явлений возрастной атрофии; подкожная жировая клетчатка хорошо выражена. Слизистая оболочка влагалища сочная, бархатистая, влагалище емкое. Матка обычно несколько увеличена в размерах, но и бывает атрофичной. Иногда наблюдаются асимметрия матки и неравномерность ее консистенции.
Из дополнительных методов необходимо использовать: цитологическое обследование, зондирование матки, диагностическое выскабливание эндометрия и гистерографию.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с патологическими состояниями гениталий, имеющих сходную симптоматику: кольпитом, раком шейки матки, дисфункциональными маточными кровотечениями, пиометром, фибромиомой, саркомой матки, хорионэпителиомой, гормонально-активными опухолями яичников, раком маточных труб и некоторыми другими. Многие из этих заболеваний могут быть как самостоятельными, так и сопутствовать раку тела матки.
При наличии кольпита, особенно у женщин пожилого и старческого возраста, находящихся в периоде менопаузы, необходимо помнить, что рак эндометрия может проявляться не только различного рода кровянистыми выделениями, но и белями. Поэтому необходимо полное цитологическое обследование (аспирационная биопсия содержимого полости матки и соскоб из цервикального канала) для выделения атипичных клеток.
При дифференциальной диагностике рака шейки матки и тела матки учитывают возраст больной и сомато-функциональные особенности организма, характерные для больных раком тела матки (пикническое телосложение, ожирение, сопутствующая патология), результаты наружного осмотра гениталий (отсутствие атрофии) и данные исследования шейки матки с помощью зеркал. Симптоматика, характерная для рака тела матки, может наблюдаться при дисфункциональных маточных кровотечениях детородного и климактерического периодов. В основе последних нередко лежат предраковые заболевания эндометрия (аденоматозные полипы). Полное цитологическое обследование с изучением соскоба эндометрия позволяет уточнить или отвергнуть предполагаемый диагноз.
Как было указано, рак тела матки может сочетаться с фибромиомой матки, поэтому дифференциальная диагностика этого заболевания с карциномой эндометрия имеет большое практическое значение. У больной фибромиомой матки целесообразно проводить не только зондирование, но и ее полное цитологическое обследование или фракционное выскабливание с последующим гистологическим изучением соскоба. При быстром росте отдельных узлов опухоли, ухудшении общего состояния больной и появлении анемии речь может идти о саркоме матки.
Хорионэпителиома матки встречается сравнительно редко. Заболевание обычно наблюдается у молодых женщин. Тщательно собранный анамнез (связь с родами, абортами, пузырным заносом), результаты бимануального исследования и исследования с помощью зеркал (наличие метастазов во влагалище, двусторонние текалютеиновые кисты), положительные иммунологические и биологические реакции на хорионической гонадотропин, а также дополнительные данные (цитологическое и гистологическое исследование соскоба, ангиография органов малого таза) обычно позволяют поставить правильный диагноз.
Многие авторы подчеркивают, что хорионэпителиома представляет собой «болезнь метастазов». Поэтому при этом заболевании следует обратить внимание на общие жалобы больной со стороны нервной системы (головные боли, неврологические симптомы, соответствующая локализация метастазов), легких (кашель с мокротой, боли в грудной клетке), желудочно-кишечного тракта) (тошнота, рвота, кровотечения).
Гормонопродуцирующие опухоли яичников (текома, гранулезоклеточная опухоль) иногда встречаются в сочетании с карциномой тела матки или являются самостоятельной патологией, проявляющейся характерными для рака тела матки симптомами. Запущенные формы рака яичника с распространением процесса на тело матки также могут вызывать ациклические кровотечения. Однако результаты бимануального осмотра (наличие опухоли придатков и положительные данные цитоморфологического исследования) дают основание поставить правильный диагноз.
Сходную с карциномой тела матки симптоматику имеет редко встречающийся рак маточных труб, при котором вагинальное и даже ректоваги-нальное исследование может не дать оснований для правильной диагностики. Решающими являются цитоморфологические данные. Для рака маточных труб характерно отсутствие карциномы при патоморфологическом исследовании соскоба и наличие атипических клеток в аспирате из полости матки.
До последнего времени при лечении рака тела матки использовали в основном 2 метода: комбинированный (операция с последующим облучением) и сочетанный лучевой.
Операция, особенно произведенная в молодом возрасте, должна осуществляться в виде расширенной экстирпации матки с придатками. У пожилых женщин и при наличии сопутствующей патологии показана экстирация матки с придатками.
Если операция противопоказана, то проводят сочетанную лучевую терапию (внутриполостное введение радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза).
В настоящее время для улучшения отдаленных результатов используют комплексную терапию с применением гормональных препаратов (синтетические прогестины).

Профилактика. Профилактика рака тела матки предусматривает своевременное лечение эндокринных заболеваний и отказ от длительного применения высоких доз эстрогенов с лечебной целью. Большое значение имеют массовые профилактические гинекологические осмотры.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной