Гинекологические

Неразвивающаяся беременность

Внутриутробная гибель плодного яйца на любой стадии его развития может быть связана с различными заболеваниями плода и элементов плодного яйца (плаценты, оболочек, пуповины), со всем, что ведет к расстройству нормального обмена у плода и в первую очередь нарушение кислородного обмена. С момента, когда желточное кровообращение в яйце оказывается недостаточным для, питания зародыша, последний погибает. Недостаточное поступление кислорода к плодному яйцу может вести и к различным аномалиям развития плода. В период внутриутробной жизни у плода могут развиваться различные инфекционные и другие заболевания. Гибель эмбрионов, как до имплантации, так и в период имплантации у человека, как полагают, весьма значительная, но это не всегда можно учесть.
Гибель плодного яйца может быть обусловлена различными заболеваниями беременной женщины: сердечно-сосудистые, гипертония, анемия, болезни, сопровождающиеся высокой температурой, тяжелые заболевания почек, инфантилизм, гормональные нарушения и др. Поэтому при установлении беременности очень важно тщательно собирать анамнез, чтобы можно было заранее выделить беременных, угрожаемых по спонтанному прерыванию беременности. Необходимо выделить так называемую группу риска и установить за этими беременными интенсивное наблюдение, вплоть до профилактической госпитализации в стационар, не дожидаясь наступления выкидыша.
С чем бы ни была связана гибель плодного яйца, основную роль играют расстройства маточно-плацентарно-плодового кровообращения, что ведет к гипоксии и гибели плода.
Погибшее плодное яйцо, продолжающее оставаться в матке, подвергается изменениям, выражающимся мацерацией, мумификацией и петрификацией.

Мацерация (латинское macerare — вымачивать) — пропитывание тканей плода околоплодной жидкостью и сывороткой крови; при этом эпидермис приподнимается, в виде пузырей, а в некоторых местах слущивается. У более крупного плода при мацерации расходятся кости черепа и свободно «баллотируют» под кожными покровами черепа.
Если задержка погибшего плодного яйца происходит при разорванных оболочках плодного пузыря, микробы из шейки и влагалища проникают в матку, и наступает гнилостный распад. Нередко происходит всасывание гнилостных продуктов, и у женщины развивается лихорадка и другие признаки интоксикации.
Имеются исследования, в которых показана возможность проникновения при целых плодных оболочках микроорганизмов через шейку матки в околоплодные воды.
Мумификация (от французского momification — превращение в мумию) — сухое омертвение тканей плодного яйца, жидкие составные части которого всасываются здоровыми окружающими тканями, а ткани самого плода высыхают, сморщиваются. Чаще это наблюдается при беременности двойней, когда один плод погибает, а другой, растущий, плод прижимает, придавливает погибший, сплющивает его и последний превращается а пластину, как бы сделанную на бумаги, почему и носит название «бумажный» или «спрессованный» плод. Крайне редко, но все же мумификация встречается и при беременности одним плодом, особенно при тугом обвитии пуповиной.

Петрификация. Вследствие отложения известковых солей в тканях погибшего плода последний превращается в окаменелый, петри-филированный плод (от греческого petrosus — каменистый) и называется литопедион (от греческого llthoe — камень и paidion — дитя).
Значительно чаще литопедион встречается при внематочной беременности; спустя длительно» время, иногда много лет, при какой-либо полостной операции случайно находят в брюшной полости окаменелый плод. Описаны и единичные случаи образования литопедиона и при маточной беременности, в полости матки. Обызвествлению подвергаются лишь плодные оболочки, околоплодные воды рассасываются, а сам плод либо рассасывается, либо срастается с оболочками.
Погибший в той или иной стадии развития плод в большинстве случаев рано или поздно самостоятельно изгоняется из матки до истечения нормального срока беременности, являясь, в конце концов своего рода инородным телом для матки и организма женщины в целом.

Бывают случаи, когда погибшее в ранние сроки беременности плодное яйцо задерживается в матке на несколько недель и даже месяцев. Подобное осложнение, если оно длится с момента смерти плода не менее 1½— 2 месяца, обычно в акушерской практике называют несостоявшимся выкидышем или missed abortion (английский термин missed — напрасный). Missed иногда представляет собой как бы слепок полости матки. Если плод погибает после 28 недель беременности и мертвым продолжает оставаться в матке до нормального окончания срока беременности и дольше этого, такая патология носит название «несостоявшиеся роды» или «missed labour» (английское labour — роды).
Причину происхождения изложенных выше аномалий, т.е. отсутствие изгнания погибшего плодного яйца, следует искать в расстройствах нервно-мышечного аппарата матки, снижающих ее возбудимость. Следует отметить и значение того важного обстоятельства, что, несмотря на гибель плода, ворсистая оболочка (хорион) не утрачивает сразу своей жизнеспособности и в ней наблюдаются еще некоторое время процессы роста.
Пониженная сократительная способность матки при задержке неразвивающегося плодного яйца в полости матки связана с пониженной чувствительностью рецепторов шейки.
При неразвивающейся беременности экскреция (выделение) эстриола в 15—20 раз меньше, чем при нормально развивающейся. Содержание эстрогенов в суточной моче при нормальной беременности до 12 недель составляет 500 мкг, а при погибшем плодном яйце — 100—200 мкг, в 13—28 недель — 500—1500 мкг, а при погибшем плодном яйце— 300 мкг. -
И все же несостоявшийся аборт до сих пор остается малоизученной, патологией, при которой, несмотря на гибель зародыша или плода, матка не развивает; сократительной деятельности.
Важно знать, какими признаками характеризуется неразвивающаяся беременность, чтобы они могли в своей повседневной практической работе своевременно распознать эту патологию.

Диагностика ранней гибели плодного яйца, и задержка его в матке трудна и требует внимательного наблюдения в динамике.
Необходимо установить, налицо продолжающаяся беременность или последняя прекратила свое развитие. Понятно, если появляются кровянистые выделения из влагалища и тем более кровотечение, или сильные боли, необходима срочная госпитализация такой больной. А если нет кровотечения, нет болей, женщина особых жалоб не предъявляет, то необходимо наблюдение. Характерными признаками неразвивающейся беременности являются: прекращение роста матки, что определяется повторными (через 11/2—2 недели) исследованиями влагалища; иногда и при первом исследовании можно установить, что размеры матки значительно меньше предполагаемых сроку, задержки менструации. Но при этом можно допустить ошибку, так как увеличение размеров матки в первые недели беременности идет неравномерно. Облегчает диагностику повторное исследование, при котором матка продолжает оставаться в пределах прежних размеров, а нередко даже становится меньше. Большую помощь может оказать в подобном случае исследование мочи на содержание в ней хорионического гонадотропина, ставшее в последнее время распространенным методом. Обычно для указанной биологической пробы достаточно отправить на исследование 5—6 мл из утренней мочи.) Эта реакция при неразвивающейся беременности может быть вначале сомнительной, а произведенная через 1 неделю повторно — отрицательной. Это еще одно подтверждение тому, что беременность не прогрессирует.
В последнее время основную роль в установлении правильного диагноза неразвивающейся беременности оказывает ультразвуковое исследование. При этом обнаруживаются отсутствие сердцебиения плода, сморщенное плодное яйцо или его отсутствие, спавшаяся полость матки. С гибелью плодного яйца обычно исчезают и субъективные признаки беременности: прекращается тошнота, если она имела место, молочные железы становятся мягкими, из них выделяется молозиво, исчезает пигментация околососковых кружков. Помимо прекращения роста матки, ее консистенция становится плотнее; уменьшается и исчезает синюшная окраска преддверия влагалища. Во второй половине беременности прекращаются движения плода, исчезает его сердцебиение, имеет место отставание роста матки, нередко определяется хруст при пальпации костей черепа — кости разъединены, подвижны. В большинстве случаев без использования современных методов исследования (УЗИ, ЭКГ и ФКГ плода) при несостоявшемся выкидыше установить точно время гибели плодного яйца не представляется возможным. Но все же при внимательном наблюдении, особенно тщательном опросе беременной, иногда удается установить время гибели яйца. Нередко с гибелью плода женщина отмечает появление болей внизу живота, матка реагирует незначительными сокращениями, но подобные схватки не вызывают раскрытия шейки и кровотечения. После кратковременной активности маточной мускулатуры наступает покой, который может продолжаться неопределенно долго.
Выяснение у женщины указанного выше состояния и позволяет до известной степени установить время гибели плодного яйца.
Для женщины, которая очень хочет иметь ребенка, сообщение о прекращении беременности может явиться большой психической травмой, поэтому не следует спешить с объявлением подобного диагноза. Необходимо осторожно сообщить женщине, что для дальнейшего наблюдения за течением беременности ее необходимо направить в стационар.
Если после некоторого времени наблюдения за женщиной будет установлен диагноз неразвивающейся беременности, то об этом следует сообщить женщине.

В вопросе о терапии несостоявшегося выкидыша и несостоявшихся родов до последнего времени продолжают оставаться два направления. Одни исследователи являются, сторонниками выжидательной тактики, до самостоятельного изгнания погибшего плодного яйца, допуская активное ведение при появлении угрожающих симптомов: кровотечения, сильных болей, интоксикации и т. п.
Сторонники этой точки зрения исходят из соображений, что постепенно произойдет восстановление нейро-эндокринных отношений в организме женщины и погибшее яйцо, полностью отделившись от стенки полости матки, становится для последней инородным телом (раздражителем), и развивается сократительная деятельность матки. Самостоятельное изгнание неразвивающегося яйца является наиболее щадящим для женщины. После изгнания погибшего плодного яйца производят контрольное выскабливание матки при малых сроках беременности, при большом сроке — к инструментальному или ручному обследованию полости матки. Соскоб из полости матки следует отправить на исследование.
Другие исследователи являются сторонниками активного ведения с момента установления диагноза «неразвивающаяся беременность»: расширение шеечного канала, удаление кюреткой или абортцангом погибшего плодного яйца и выскабливание стенок полости матки. Этот метод оправдан при сроке беременности до 12 недель.
И все же большинство акушеров до недавнего времени в неосложненных случаях придерживались выжидательной тактики, пока в практике не появились относительно надежные средства стимуляции сократительной деятельности матки — окситоцин, простагландин.
Для внутривенного введения 1 мл синтетического окситоцина (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вливают капельно, начиная с 8 капель в минуту, затем количество капель постепенно увеличивают (каждые 5—10 мин на 5 капель), доведя максимум до 40 капель в минуту до установления энергичной сократительной деятельности матки. При отсутствии эффекта дозу окситоцина резко увеличивают.
Применяется простагландин в акушерской практике внутривенно и интраамниально (внутриамниально); в последнее время появились исследования, показывающие возможность использования простагландина внутривлагалищным путем и перорально.
При применении простагландина сократительная деятельность мускулатуры матки нарастает постепенно, напоминая развитие родовой деятельности при самопроизвольных родах, в отличие от окситоцина, который очень быстро вызывает сократительную деятельность матки. 5 мг простагландина F2a (или 1 мг простагландина F2) растворяют в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Введение раствора следует начинать с 10-12 капель в минуту и каждые 10—20 мин число капель увеличивают на 4—5 (до 40 капель в минуту) до установления регулярной родовой деятельности.
Особенно хороший эффект достигнут при комбинированном внутривенном введении 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина, разведенного в 500 мл физиологического раствора. Так как при неразвивающейся беременности чувствительность матки снижена, то иногда дозу контрактильных веществ приходится увеличивать.
При интраампиальном введении одномоментно вводят 40—50 мг простагландина F2a.
Только в крайне редких случаях, если медикаментозные мероприятия оказываются неэффективными, а налицо показания к вмешательству, прибегают к расширению канала шейки матки и последующему выскабливанию.
Важно своевременно диагностировать эту патологию и госпитализировать женщину даже с предполагаемым диагнозом неразвивающейся беременности.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной