Гинекологические

Острые воспалительные заболевания придатков матки

Острое воспаление придатков матки чаще встречается в молодом возрасте; его частота в последние годы возросла на 13% среди общей популяции женщин детородного возраста и на 25% среди женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы. У 85% больных с этой патологией воспалительный процесс принимает затяжное течение, из них у 20 - 30% требуется стационарное лечение. В современных условиях воспалительный процесс в придатках матки нередко протекает без выраженных клинических проявлений ("стёртые формы"); типичная картина заболевания наблюдается лишь в 37% случаев.
Острые воспалительные заболевания придатков матки могут быть обусловлены одним или несколькими возбудителями; в зависимости от поступления инфекционного агента они могут быть эндогенными и экзогенными (после аборта, внутриматочной контрацепции), первичными (инфекция распространяется из нижних отделов половых путей) и вторичными (инфекция распространяется из близлежащих органов - например, аппендикса).
Инфицирование внутренних половых органов возможно различными путями: занесение микробов во влагалище половым путём, которым передаются трансмиссивные болезни, вызванные гонококками, хламидиями, микоплазмой, вирусами (число этих заболеваний приближается к 20 и имеет теденцию к росту); проникновение микробов в матку бываеттакже обусловлено оперативными вмешательствами (выскабливание стенок полости матки, гистеросальпингография, кимографическая пертубация, внутриматочная контрацепция), если нарушается асептика. Кроме того, микробы могут попадать в матку после абортов и родов, если имеется воспалительный процесс во влагалище, шейке метки, из кишечника (воспалительные процессы в кишечнике, аппендицит), из отдалённых очагов инфекции (отит, ангина).
Возбудитель может также проникнуть из нижних отделов половых путей в маточные трубы с помощью трихомонад, сперматозоидов или путём пассивного транспорта.

Этиология. Основными возбудителями нетуберкулёзного сальпингита (воспаления маточных труб) являются гонококки, аэробные грамотрицательные микроорганизмы, неспорообразующие анаэробы (микоплазма, хламидии, вирусы). Для выяснения этиологии сальпингита используются в основном микробиологические методы исследования (выделение возбудителя из очага инфекции, его идентификация, определение чувствительности к антибактериальным препаратам).
Гонококк - один из распространённых возбудителей острых воспалительных заболеваний придатков матки и придатков. Выделение его зависит от времени обращения пациентки в стационар. Установлено, что гонококковая инфекция (или любая другая, передающаяся половым путём), поражая маточные трубы, способствует инвазии анаэробов, поэтому у больных острым сальпингитом преобладает смешанная аэробно-анаэробная флора.
В последние годы появились многочисленные исследования, свидетельствующие, что значительная часть острых воспалительных заболеваний матки и придатков (до 46%) обусловлена хламидийной инфекцией. Хламидии
- грамотрицательные кокки, облигатные внуитриклеточные паразиты (то есть они могут существовать только внутри клеток). Средняя продолжительность цикла развития хламидий, обладающих тропизмом (сродством) к цилиндрическому эпителию (выстилающему слизистые половых путей), составляет 48 - 72 часа. Хламидийная инфекция обусловливает затяжное течение воспалительного процесса и в 20 - 50% случаев является причиной трубного бесплодия.
Удельный вес острых воспалительных заболеваний, вызываемых микоплазмами, составляет 10 - 15%. Микоплазмы могут быть выделены из содержимого шейки матки как у женщин с воспалительными процессами органов малого таза, так и у здоровых (в том числе у женщин, в анамнезе которых не было клинически выраженных заболеваний половых органов). Этот факт свидетельствует о существовании бессимптомной формы микоплазменной инфекции в виде носительства. Поэтому обнаружение микоплазм в нижних отделах половых путей ещё не указывает на этиологическую (причинную) роль этих микроорганизмов в развитии острых воспалительных заболеваний придатков матки.
Трихомонады являются патогенными возбудителями влагалищных инфекций. У 71,6% больных трихомониазом заражение происходит при внебрачных половых связях. В США удельный вес трихомониаза в структуре венерических заболеваний составляет от 10 до 30%. Трихомониаз подразделяется на свежий, острый, подострый, торпидный, хронический, трихомонадоносительство. Чаще встречается смешанная гонорейно-трихомонадная инфекция. Следует отметить, что нередко острый воспалительный процесс в матке и придатках обусловлен не перечисленными выше возбудителями, а аэробной и анаэробной микрофлорой, которая может либо первично привести к развитию воспалительного процесса, либо присоединиться как вторичная инфекция. Из аэробных микроорганизмов наиболее часто выделяются грамотрицательные условно-патогенные бактерии (кишечная палочка, вульгарный протей, клебсиеллы), из неспорообразующих анаэробов - бактероиды, пептококки, пептострептококки. Нередко выделяемая микрофлора носит ассоциативный характер (сочетание аэробных и анаэробных микроорганизмов).

Патогенез. Согласно современным представлениям, воспалительная реакция складывается из повреждения клеток, изменения сосудистых реакций с экссудацией, высвобождения биологически активных веществ, фагоцитоза, физико-химических изменений в очаге воспаления и пролиферативных процессов. При воспалительных заболеваниях женских половых органов в процесс вовлекается весь организм, а обильная иннервация половых органов женщин часто обусловливает участие в воспалении нервной системы, что придаёт заболеванию своеобразную картину. Патологические импульсы, идущие при остром воспалении из половых органов, вызывают изменения функционального состояния коры головного мозга, что, в свою очередь, может способствовать изменению в эндокринной системе. Отмечается снижение выделения лютеинизирующего гормона гипофиза по сравлению с показателями у здоровых женщин, появление нескольких дополнительных пиков лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в лютеиновой фазе. У 60 - 80% больных выявлены признаки гипофункции яичников. Наряду с нейроэндокринными расстройствами важное значение в патогенезе воспаления имеют изменения сосудов (усиление притока крови, а затем дистония, повышение проницаемости сосудов в системе микроциркуляции поражённого органа, что связано с действием гистамина, высвобождающегося из поражённых тканей).
Развитию воспалительного процесса способствует также сниженная иммунологическая реактивность организма больных. При острых воспалительных заболеваниях развивается иммунологический дисбаланс: значительно повышается уровень иммуноглобулинов класса G, снижается - иммуноглобулинов группы М, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов, уменьшается количество лизоцима в цервикальной слизи, снижается комплементарная активность. Появляется универсальный белок воспаления - С-реактивный белок, определение которого может быть использовано с диагностической целью.

Клиническая картина. Различают острый, подострый сальпингоофорит (воспаление маточной трубы и яичника) и хронический процесс в стадии обострения. Под острым воспалением придатков матки подразумевают клинические проявления острого процесса (высокая температура, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения картины крови, очаговые нарушения, болевая реакция), которые встречаются как первый эпизод заболевания. Подострое воспаление - это также впервые возникший процесс, но с менее выраженными клиническими симптомами. Острый и подострый воспалительные процессы могут протекать на фоне хронического. Таким образом, при обострении воспалительного процесса следует учитывать возможности его острого и подострого течения.
Воспаление придатков матки наблюдается в 67 - 98,8% случаев одновременно с эндометритом (воспалением слизистой матки). Офорит (воспаление яичника) обычно развивается вслед за сальпингитом (воспаление маточной трубы). Под острым воспалением придатков матки подразумевают сальпингит (воспаление маточной трубы), сальпингоофорит (воспаление маточной трубы и яичника), пиосальпинкс (гнойное воспаление маточной трубы), гидросальпинкс (воспаление маточной трубы с сопутствующим выпотом), воспалительное тубоовариальное образование, тубоовариальный абсцесс (гнойное воспаление маточной трубы и яичника).

При диагностике острых воспалительных заболеваний придатков матки учитываются жалобы больной, данные анамнеза, история настоящего заболевания и гинекологического обследования.
Чаще всего больные жалуются на постоянные резкие боли внизу живота (у каждой 2-й женщины), иррадиирующие в прямую кишку и в поясничную область. Слабость,потливость, озноб, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, гноевидные выделения из влагалища также могут быть симптомами острого воспалительного заболевания придатков матки. Иногда из анамнеза становится известно, что часть больных связывают заболевание с менструацией (41,8%), с переохлаждением (23,6%), с внутриматочными манипуляциями (12,7%), с введением внутриматочных спиралей (7,2%), с гистеросальпингографией (1,8%); ряд женщин указывают, что заболевание возникло после начала половой жизни или после смены полового партнёра.
При общем осмотре состояние больной расценивается как относительно удовлетворительное или средней тяжести. У 33% больных температура повышена до 38оС, у остальных нормальная. Отмечается учащение пульса до 100 - 110 в минуту. Пальпация живота резко болезненна в нижних отделах, мышцы передней брюшной стенки напряжены.

Лечение. При выявлении острого воспаления придатков матки больных больная должна быть госпитализирована в стационар.

Профилактику воспалительных заболеваний придатков матки следует начинать в детском возрасте. Большое значение имеют профилактические осмотры девочек и девушек. Своевременная диагностика и лечение воспалительных заболеваний у девочек и девушек способствуют снижению частоты гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Важную роль играет проведение санитарно-просветительной работы среди женщин (обсуждение возможных последствий внебрачных половых связей, вреда аборта, соблюдение правил личной гигиены, подбор методов контрацепции).


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной