Гинекологические

Перекрут ножки кистомы яичника

Среди опухолей женских половых органов кистома яичников встречается сравнительно часто.   Принято различать   два основных вида кистомы: цилиоэпителиальную и псевдомуцинозную. Опухоль имеет округлую или овальную форму и разные размеры (от 1 см в диаметре до размеров головки новорожденного и более).  При росте опухоли отмечаются увеличение размеров живота и симптомы сдавливания соседних органов. Менструальная функция, как и у данной больной, при кистоме яичника не нарушена. Опухоль сопровождается ранним появлением асцита (притупление перкуторного звука при перкуссии живота). При гинекологическом исследовании в области малого таза и нередко за его пределами определяется тугоэластическое опухолевидное образование, располагающееся кзади от матки и несколько сбоку. Оно обычно имеет гладкую или слегка бугристую поверхность, безболезненное при пальпации. Болезненность кистомы появляется обычно при перекруте ее ножки, что и имеет место в данном наблюдении. Если перекрут ножки опухоли происходит постепенно и существенных нарушений ее питания из-за сдавливания сосудов не происходит, то клиническая картина нарастает сравнительно медленно.
При значительном перекруте ножки кистомы возникают острые явления внизу живота, повышение температуры, озноб, напряжение и резкая болезненность передней брюшной стенки, парез кишечника и другие симптомы острого живота. В крови выявляется нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Своевременная диагностика опухоли яичника, особенно осложненной явлениями перекрута ножки, чрезвычайно важна, так как от этого зависит решение вопроса об операции, которую проводят в срочном порядке. В затруднительных случаях диагностики опухоли яичника можно использовать такие методы, как ультразвуковое исследование, лапароскопию. Врач или медсестра в приёмном покое должны срочно госпитализировать больную в хирургический стационар. Показана срочная операция. Вопрос об объеме операции решает врач в зависимости от   состояния   внутренних   половых   органов.
Кистома яичника представляет собой самую большую группу доброкачественных новообразований этого органа. В зависимости от особенностей эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность стенок кистомы яичника, и от ее содержимого принято разделять кистому на две большие группы: цилиоэпителиальная (серозная) и псевдомуцинозная кистома. Эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность цилиоэпителиальной кистомы, является кубическим и снабжен многочисленными ворсинками. Он продуцирует серозную жидкость. Опухоль имеет округлую или овальную форму, гладкую наружную поверхность, чаще бывает однокамерной. Приблизительно в половине случаев цилиоэпителиальная кистома имеет папиллярное строение — характеризуется наличием многочисленных сосочковых разрастаний как внутри, так и по поверхности капсулы. Папиллярную кистому принято рассматривать как предраковое заболевание яичников.
Псевдомуцинозная кистома имеет неправильную форму, часто с перетяжками и выпуклостями различной величины на поверхности опухоли. Опухоль может быть очень большой, чаще бывает односторонней, имеет многокамерное строение. Внутреннюю поверхность опухоли выстилает высокий цилиндрический эпителий. Содержимое кистомы сиропообразное, тягучее (псевдомуцин). Кистома яичника, как правило, сопровождается развитием асцита, который чаще возникает при цилиоэпителиальной кистоме.
Псевдомуцинозная кистома чаще встречается у женщин старше 40 лет, в то время как цилиоэпителиальная — до 40 лет. Однако этот критерий является ненадежным и не может служить основанием при дифференциальной диагностике этих опухолей.
Клиническая картина кистомы яичника практически не зависит от ее строения. Вначале заболевание протекает бессимптомно. Менструальная функция не нарушается даже при двустороннем поражении. Рост опухоли сопровождается появлением жалоб на непостоянные боли в животе, иногда запоры и дизурические расстройства. При пальпации живота и влагалищном исследовании цилиоэпителиальная кистома практически почти не отличается от псевдомуцинозной (опухоль тугоэластической консистенции, располагается кзади, сбоку от матки, сопровождается асцитом). Поэтому нельзя согласиться с мнением некоторых участников семинара о том, что у наблюдаемой нами больной уже на основании объективного исследования можно поставить диагноз псевдомуцинозной кистомы яичника. Следует подчеркнуть, что уточнить диагноз кистомы яичника удается только при осмотре опухоли и после патогистологического исследования.

Кисты яичников в противоположность кистоме   наблюдаются   в   более   молодом   возрасте.

Перекрут ножки кистомы — одно из самых частых и опасных осложнений новообразований яичников. Частота его колеблется от 2 до 30%. Причину столь больших различий следует, по-видимому, искать в разной оценке самого понятия перекрута ножки опухоли. Так, одни авторы говорят о перекруте ножки тогда, когда кистома поворачивается вокруг своей ножки всего на 90°, другие считают перекрутом поворот на 120—180°. Однако такой сугубо механистический подход нельзя считать правильным. Дело в том, что степенью перекрута еще не определяется выраженность клиники заболевания. Иногда выраженные симптомы острого живота возникают уже при сравнительно небольшом перекруте ножки кистомы (на 90—120°), в то время как их может и не быть при более значительном перекруте (иногда даже до 360°). Таким образом, не всякий анатомический перекрут ножки кистомы имеет характерную клинику. Поэтому понятие «перекрут ножки опухоли яичника» является клинико-анатомическим.
Причины перекрута ножки кистомы яичника до настоящего времени изучены недостаточно. Известную роль могут играть следующие факторы: повышение давления крови в венах ножки кистомы и в самой опухоли, резкое вращение туловища, усиленная перистальтика кишечника, переполнение мочевого пузыря, переход кистомы из малого таза в брюшную полость, длинная ножка кистомы и пр. У наблюдаемой нами больной причины перекрута остаются неизвестными, так как заболевание возникло внезапно ночью при спокойном состоянии больной.
Чтобы произошло перекручивание, кистозное образование яичника должно не только иметь длинную ножку, но и обладать достаточной подвижностью. Поэтому перекрут ножки   очень   большой   по   размеру   кистомы яичника наблюдается сравнительно редко.
Патологоанатомические     изменения в кистоме яичника при перекруте ее ножки в значительной степени зависят от быстроты, с которой происходит поворот по оси, а также от степени перекрута и нарушения питания опухоли. Если перекрут совершается относительно медленно и при этом кровообращение в кистоме полностью не нарушается, то вначале отмечается сдавливание тонкостенных вен, расположенных в ножке кистомы, тогда как более упругие артерии продолжают снабжать опухоль кровью. В результате возникает выраженный венозный застой, кистома быстро увеличивается в размерах, причем нередко происходят кровоизлияния в ее капсулу. Вследствие этого кистома меняет окраску, становится сине-багровой. Иногда из-за значительного напряжения стенка кистомы может разорваться, в результате чего наступает кровотечение в брюшную полость.
В особенно тяжелых случаях перекрута ножки кистомы, когда сдавливаются не только тонкостенные вены, но и артерии, в кистоме происходят некротические изменения, что угрожает развитием тяжелого перитонита и сепсиса.
Важный клинический признак перекрута ножки кистомы — увеличение ее размеров вследствие отека и венозного застоя. Этот признак имеет очень большое диагностическое значение в тех случаях, когда больная находится под систематическим наблюдением врача. На фоне явлений перекрута ножки судить об истинных размерах опухоли не представляется возможным.
Большое практическое значение имеет клиника перекрута ножки кистомы. При остро возникшем перекруте ножки опухоли яичника у больной всегда внезапно появляются сильные боли в животе, особенно в нижних его отделах, что сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, повышением температуры. Передняя брюшная стенка становится напряженной и болезненной, позднее появляются перитонеальные симптомы. Резкий болевой синдром у отдельных больных может даже сопровождаться явлениями шока (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание конечностей, частый пульс резкое снижение АД и пр.).
Сравнение описанной выше клинической картины с симптоматикой, имеющейся у данной больной, позволяет с большой долей вероятности поставить предположительный диагноз перекрута ножки кистомы.
Большое практическое значение имеют вопросы дифференциальной диагностики перекрута ножки кистомы с другими заболеваниями, также сопровождающимися явлениями острого живота. Перекрут ножки кистомы яичника в первую очередь следует уметь отличать от нарушенной трубной беременности, апоплексии яичника, перекрута гидросальпинкса или субсерозного узла миомы матки, острого воспаления придатков матки, острого аппендицита, почечной колики и острой кишечной непроходимости.
При внематочной беременности, как правило, наблюдается задержка менструаций, из половых путей появляются темные кровянистые выделения, преобладают симптомы внутреннего кровотечения и коллапса, а не явления раздражения брюшины, как это бывает при перекруте ножки кистомы. Необходимо также обращать внимание на характер болей и их локализацию. При разрыве трубы боли обычно бывают острые и сильные, а при трубном аборте — схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, несколько реже — в плечо и ключицу (френикус-симптом).
Температура тела при прервавшейся внематочной беременности чаще всего бывает нормальной или субфебрильной (реже), АД при сильном внутреннем кровотечении значительно снижается. При влагалищном исследовании находят увеличенную и размягченную матку, а в области пораженных придатков выявляется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, без четких границ. Надавливание на задний свод влагалища болезненно.
Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или в начале периода развития желтого тела. Клиническая картина этого заболевания мало отличается от таковой при внематочной беременности и характеризуется симптомами внутреннего кровотечения.
Клиническая картина перекрута гидросальпинкса почти аналогична таковой при перекруте ножки кисты или кистомы яичника. В этих случаях большое диагностическое значение имеют анамнестические данные, указывающие на перенесение в прошлом хронического воспалительного процесса придатков матки с накоплением жидкости в маточной трубе.
Субсерозный узел миомы матки отличается от кистомы яичника более плотной консистенцией. Кроме того, субсерозная миома матки редко бывает одиночной и обычно сочетается с несколькими интерстициальными узлами, при этом размеры матки бывают увеличенными.
Известные диагностические трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике перекрута ножки кистомы и острого сальпингоофорита. Здесь необходимо иметь в виду, что при сальпингоофорите пораженные придатки матки не достигают таких больших размеров, как при кистоме. Воспаленные придатки матки имеют не округлую, а вытянутую форму и менее четкие контуры. Необходимо также учитывать, что обычно воспаление придатков матки возникает у более молодых женщин и является следствием осложненных родов или абортов. Определенные трудности может представлять дифференциальная диагностика перекрута ножки кистомы правого яичника и острого аппендицита. Следует принимать во внимание, что при остром аппендиците боли обычно начинаются в эпигастральной области или в области пупка и лишь затем локализуются в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы положительные. При влагалищном исследовании патологические изменения со стороны придатков матки не обнаруживаются.                                                             
Диагностика острой кишечной непроходимости и почечной колики обычно не вызывает больших затруднений. При острой кишечной непроходимости больные жалуются на схваткообразные боли в животе, рвоту, метеоризм, задержку стула и газов. Клинический диагноз подтверждается при рентгенологическом обследовании (наличие уровней свободной жидкости в раздутых петлях кишечника). При почечной колике боли обычно иррадиируют вниз, наблюдаются дизурические расстройства и положительный симптом Пастернацкого.
Как следует поступить с больной, у которой произошел перекрут ножки кистомы? Срочная    госпитализация в стационар для обследования и лечения. Учитывая состояние больной, транспортировку необходимо осуществлять в сопровождении медицинского работника. Введение любых обезболивающих препаратов категорически противопоказано.
Объем обследования в стационаре зависит от того, имеются ли при поступлении больной экстренные показания к операции или нет. Если больная поступает с незначительно выраженными явлениями перекрута ножки кистомы, то при сомнении в предварительном диагнозе возможно использование дополнительных методов (исследование желудочно-кишечного тракта и пр.). Однако в данном случае в связи с достаточной ясностью диагноза и выраженной клинической картиной перекрута ножки опухоли обследование должно быть минимальным (клинический анализ крови), после чего необходима срочная операция. Хирург решает вопрос о ее объеме в зависимости от возраста больной, характера опухоли яичника, выраженности перекрута ножки, состояния брюшины и других факторов.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной