Гинекологические

Современные принципы диагностики и лечения внематочной беременности

Внематочная беременность составляет 6% от всех гинекологических заболеваний. Непосредственно угрожая жизни больной, она чревата и неблагоприятными отдаленными последствиями, основные из которых — повторная трубная беременность, спаечный процесс в малом тазу, вторичное бесплодие, нейроэндокринные нарушения.
Основной причиной эктопической локализации плодного яйца считают нарушение транспортной функции маточных труб. Возможность нормального перемещения яйцеклетки обеспечивается проходимостью трубы, ее сокращениями и гормональной деятельностью яичников. Причины нарушения нормальной транспортировки яйцеклетки могут обусловить и трубную беременность.
Нарушения функции труб в основном происходят из-за анатомических изменений в их стенках или окружающих органах и тканях, чаще всего являющихся следствием воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.
Воспалительные процессы половых органов стоят на первом месте среди причин внематочной беременности. Указывают также на важную роль аборта в повреждении труб и яичников (аборт предшествует внематочной беременности   у   44%   женщин).
Воспалительные процессы могут возникать и после осложненных родов. Источником инфицирования и воспаления придатков матки часто может быть аппендицит, хронический тонзиллит. Кроме того, многим патологическим процессам сопутствуют гормональные нарушения, и это также может служить причиной внематочной беременности.
Среди других этиологических факторов следует отметить инфантилизм, применение внутриматочных контрацептивов, синтетических прогестинов, замедляющих транспортировку яйцеклетки, психосексуальные факторы и др.
Трубная локализация плодного яйца является наиболее частой (98,5%) формой внематочной беременности.
По клиническому течению различают прогрессирующую и нарушенную трубную беременность. Трубная беременность прерывается по типу трубного аборта или разрыва трубы.
В настоящее время диагностика трубной беременности должна быть комплексной, включать как традиционные, так и современные дополнительные методы клинического обследования. Анамнез и объективные данные позволяют выявить возможные этиологические факторы трубной беременности, оценивать состояние организма, наличие сопутствующих заболеваний, а в ряде случаев на основании выявленных клинических симптомов поставить диагноз трубной беременности. Однако в трудных случаях и в целях более ранней диагностики приходится прибегать к современным дополнительным методам исследования.
Для прогрессирующей трубной беременности характерны симптомы, свойственные маточной беременности ранних сроков. Больная отмечает задержку менструации, нарушения вкуса и аппетита, тошноту. Эти сведения, а также факторы риска возникновения внематочной беременности выявляются при сборе анамнеза. Специальные гинекологические исследования указывают на цианоз стенки влагалища и шейки матки, размягчение и увеличение матки, однако величина ее не соответствует предполагаемому сроку беременности. В некоторых случаях рядом с маткой определяется утолщенная мягкая труба.   Исследование   безболезненно. В связи с нечеткостью симптомов и трудностью диагностики требуются дополнительные методы исследования. Положительные результаты анализа мочи на хорионический гонадотропин (ХГ) позволяют установить наличие беременности без указания на ее локализацию. Количественное исследование ХГ в моче помогает дифференцировать внематочную беременность от маточной, поскольку при последней уровень ХГ выше. В случаях трудной диагностики для уточнения диагноза применяют эндоскопию. Целесообразнее прибегнуть к кульдоскопии, однако в ряде случаев необходима лапароскопия. При эндоскопическом исследовании видна утолщенная труба сине-багрового цвета. Крови в брюшной полости нет. Диагностика прогрессирующей трубной беременности создает условия для более раннего оперативного лечения и выполнения консервативно-пластической операции на маточной трубе, что способствует более полному восстановлению репродуктивной функции. В последние годы для диагностики внематочной беременности с успехом используют ультразвуковое исследование.
При трубном аборте происходит разрыв внутренней капсулы плодовместилища, в связи с чем начинается кровотечение в полость трубы, а затем и в брюшную полость. Клиническая картина характеризуется приступообразными болями внизу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, область ключицы (френикус-симптом). Болевой приступ сопровождается тошнотой, иногда рвотой, головокружением, потемнением в глазах. Выраженность клинической картины во время приступа зависит от интенсивности внутреннего кровотечения.
Болевые приступы могут повторяться. Между приступами больная жалуется на тупые ноющие боли внизу живота, иррадирующие в прямую кишку, крестец, бедро. Если кровотечение в брюшную полость продолжается, болевой синдром и симптомы анемизации нарастают. Наиболее постоянный симптом трубного аборта — мажущие темные кровянистые выделения из влагалища после кратковременной задержки менструации. Из сосков выступает молозиво. При общем объективном исследовании иногда выявляются симптомы анемии.
При исследовании органов брюшной полости наблюдаются отставание передней брюшной стенки в акте дыхания, вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах, болезненность при пальпации в нижних отделах живота.
При гинекологическом исследовании определяются цианоз, темные кровяные выделения из шеечного канала, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, уплощение или выбухание заднего и бокового сводов, пастозность, увеличение и болезненность придатков. Смещения матки болезненны, может определяться симптом «плавающей матки».
Дифференцировать трубный аборт чаще всего приходится с угрожающим или начинающимся выкидышем при маточной беременности малого срока, подострым сальпингоофоритом и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода.
При всех указанных состояниях может выявляться сходная симптоматика, поэтому анамнез и объективное исследование не всегда позволяют поставить правильный диагноз. Анализ мочи на ХГ, особенно количественное его определение, дает возможность наметить план дальнейшего обследования. При высоком уровне ХГ можно думать о маточной беременности и, если больная хочет ее сохранить, наблюдение за женщиной ведут в условиях стационара. Прекращение выделений в течение недели, дальнейший рост матки, повышение уровня ХГ подкрепляют диагноз маточной беременности. Если больная не заинтересована в сохранении беременности, а кровяные выделения продолжаются, показано диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. Отсутствие элементов хориона в соскобе при положительной реакции на ХГ не всегда говорит о внематочной беременности, так как плодное яйцо при раннем сроке может выделяться из матки целиком. Децидуальное превращение эндометрия также не обязательно свидетельствует о внематочной беременности, так как оно может наблюдаться и при нарушении функции яичников.
Важный диагностический признак данной патологии — продолжающиеся после выскабливания кровяные выделения из влагалища. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища для уточнений диагноза считают показанной в том случае, если при наличии характерных анамнестических данных наблюдаются пастозность и нависание сводов. Однако в некоторых случаях пункция позволяет уточнить диагноз даже при незначительном количестве крови в брюшной полости, когда нависания и пастозности сводов нет. Отрицательный результат пункции не позволяет с уверенностью отвергнуть внематочную беременность. При дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью можно делать пункцию, а при отрицательном ее результате сразу прибегать к диагностическому выскабливанию.
Отрицательный результат исследования мочи на ХГ или низкий его уровень могут свидетельствовать либо о внематочной беременности, либо о воспалительном процессе придатков и (или) дисфункции яичников. В этой ситуации диагноз помогают уточнить повышение температуры, СОЭ, лейкоцитоз, что характернее для воспалительного процесса. В подобных случаях диагностическое выскабливание не показано. При пункции через задний свод может быть получен серозный или даже гнойный выпот, и это позволяет уточнить диагноз воспалительного процесса.
Антибактериальная, десенсибилизирующая, гемостатическая терапия и динамическое наблюдение за больной дают возможность в течение 5 - 6 дней отвергнуть диагноз внематочной беременности, если прекращаются боли и кровяные выделения, уменьшаются придатки и их болезненность. Если клиническая картина неясна, результаты исследования на ХГ сомнительны, а данные реографии указывают на некоторые нарушения гемодинамики в области придатков с одной стороны, то для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование, при котором, помимо утолщенной сине-багровой трубы, выявляется попадание в брюшину темной крови.
Таким образом, схему комплексного обследования при подозрении на трубную беременность можно представить в таком виде: сбор анамнеза, общее и специальное объективное исследование, лабораторное исследование (клинический анализ крови, мочи, анализ мочи на ХГ), пункция брюшной полости через задний свод, диагностическое выскабливание или противовоспалительное лечение, эндоскопия.
Нужно учитывать фактор времени и не затягивать диагностику более чем на 5—6 дней, так как патологические изменения в стенке трубы с локализацией плодного яйца и противоположной трубы прогрессируют, что ухудшает возможности реабилитации.
Причины, вызвавшие эктопию плодного яйца после излечения трубной беременности не устраняются, поэтому женщины, перенесшие данную патологию, нуждаются в дальнейшем лечении.
Реабилитация должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи, проводить ее нужно как можно раньше: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время доказана целесообразность раннего лечения. Методика его зависит от результатов обследования до и во время операции.
Реабилитация во время операции предусматривает консервативно-пластические операции на беременной (нередко единственной) трубе, восстановление проходимости противоположной трубы, разъединение спаек и сращений в малом тазу, проверку проходимости оставляемой трубы, а также адекватное возмещение кровопотери.
Следует сказать, что хронический сальпингит    при     патоморфологическом исследовании труб выявляется у 3/4 больных, т. е. в 2 раза чаще, чем при осмотре труб во время операции. Столь же часто у этих больных определяется нарушение функции яичников.
В связи с этим реабилитация после операции должна включать комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Важны раннее начало (до выписки больной из стационара) и, дифференцированный подход к лечению. Противовоспалительная терапия показана каждой больной, перенесшей трубную беременность.
С 4—5-го дня после операции приступают к неспецифичеекой терапии — общеукрепляющей, гемостимулирующей, десенсибилизирующей. Применяют аутогемотерапию в сочетании с внутримышечным введением 10% раствора глюконата кальция (5—10 инъекций), биостимуляторы (алоэ, ФиБС, плазмол), витамины   В6,   В12,   аскорбиновую   кислоту.
Рано начинают и физиотерапию, с 5-го дня назначают УВЧ (5 сеансов), затем электрофорез сернокислого цинка по брюшнокрестцовой методике. Этот первый курс лечения совпадает с первым курсом гидротубации в сочетании с ультразвуком в импульсном режиме, который проводится непосредственно перед гидротубацией. Результаты первых процедур гидротубации позволяют избрать методику дальнейшего лечения в зависимости от степени проходимости трубы, определенной во время гидротубации.
Второй курс общего лечения целесообразно начинать через 1 мес после операции. Применяется индуктотермия (10 сеансов) в сочетании с инъекциями лидазы, стекловидного тела, химотрипсина и др.
При наличии противопоказаний к индуктотермии больным назначают электрофорез сернокислой меди (в первую фазу менструального цикла) и сернокислого цинка (во вторую фазу) с помощью синусоидальных модулированных токов аппаратом «Амплипульс-3» или «Амплипульс-4». Если показан второй курс гидротубации, то он по времени совпадает со вторым курсом общего лечения.
Во   время   третьего   курса   общего лечения, который проводится через 2—3 месяца после операции, больная заканчивает процедуры, начатые во время второго курса. Это лечение совпадает (при наличии показаний) с третьим курсом гидротубации. Во время всех 3 курсов лечения больная обследуется по тестам функциональной диагностики, при необходимости коррекции нарушений назначают гормонотерапию. После всех курсов лечения целесообразно направление больной в санаторий или на курорт для грязе- и водолечения в сочетании с гинекологическим массажем и лечебной физкультурой.
Описанная комплексная терапия применяется у больных с непроходимой и частично проходимой в начале лечения трубой.
Лечение с помощью гидротубации можно проводить только при неосложненном течении послеоперационного периода, отсутствии грубых анатомических изменений и болезненности при исследовании гениталий, нормальных анализах крови и температуре тела, чистоте влагалищных мазков I—II   степени.
Гидротубацию начинают с 8—10-го дня послеоперационного периода после прекращения кровяных выделений. Ее эффективность связана с подведением к очагу воспаления антибиотиков, глюкокортикоидов и тканевых ферментов. Антибиотики следует назначать с учетом микрофлоры цервикального канала и чувствительности её к антибактериальным препаратам (предпочтительнее, по нашим данным, применение канамицина). Если операция произведена с оставлением трубы и введением протектора, то лекарственные вещества (антибиотики, гидрокортизон) в трубу вливают сразу после операции и продолжают это в течение 8—10 дней.
Для гидротубации применяют одну из следующих смесей: канамицин 0,5 г в сочетании:

  1. с теплым 0,25% раствором новокаина (при непереносимости новокаина — физиологическим раствором хлорида натрия) и 25 мг гидрокортизона;
  2. со 128 ед. лидазы и 25 мг гидрокортизона;
  3. с 50 мг химотрипсина, 20 мг химотрипсина и 25 мг гидрокортизона.

Последний состав предпочтительнее применять при спаечном процессе и непроходимых трубах. В связи с разнообразием веществ, входящих в состав смесей, нужно всегда помнить о дозах на курс лечения и всех противопоказаниях к их применению.
Больным с хорошо проходимой в начале лечения трубой при отсутствии бесплодия и длительных гинекологических заболеваний в анамнезе достаточно только 1 курса гидротубации в условиях стационара и 3 курсов амбулаторного физиотерапевтического лечения. При плохой проходимости труб проводят 3 курса гидротубации с последующей гистеросаль-пингографией для уточнения состояния труб.

В течение всего периода реабилитационных мероприятий до восстановления хорошей проходимости труб следует рекомендовать больным контрацепцию механическими средствами во избежание повторной трубной беременности. При хорошей проходимости труб в начале лечения беременность можно допустить через 6 месяцев после операции.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной