Гинекологические

Внематочная беременность

При благоприятных условиях сперматозоиды в организме женщины движутся с такой скоростью, что оказываются в маточной трубе примерно через 1-2 часа после полового сношения. Обычно встреча сперматозоида с женской яйцевой клеткой и ее оплодотворение происходят в ампулярном отделе трубы или даже несколько дальше, и с этого момента возникает беременность. Таким образом, по существу всякая беременность начинается вне матки. Оплодотворённое яйцо, как полагают, захватывается в результате присасывающих действий фимбрий трубы и в основном благодаря перистальтическим сокращениям трубы продвигается по каналу последней к полости матки, где оно при нормальных условиях прививается (нидация) в её слизистой оболочке. С момента оплодотворения до момента нидации яйца в слизистой оболочке матки проходит в среднем 8-10 дней. За это время яйцо получает питательные вещества за счёт усиленной секреции клеток слизистой оболочки трубы; в нем происходит ряд изменений — первая стадия дробления; снаружи яйцо покрывается трофобластом; дальше оно развивается уже в полости матки. Все это происходит в норме.
Если плодное яйцо по тем или иным причинам не достигает матки и имплантируется вне её, в различных местах на пути следования, — в маточной трубе или ещё раньше в яичнике или даже в брюшной полости, то развивается внематочная беременность. В зависимости от места, где яйцо имплантировалось, может возникнуть яичниковая, брюшная или трубная беременность (см. рисунок).

Возникновение яичниковой беременности связано с проникновением сперматозоида в только что разорвавшийся граафов фолликул, из которого яйцо ещё не было выброшено. В полости бывшего фолликула может произойти встреча сперматозоида с яйцом, последнее оплодотворяется, и здесь же начинается дальнейшее развитие оплодотворенного яйца — так развивается яичниковая беременность.
Возможен и другой вариант. Если выброшенное при овуляции из фолликула яйцо тут же оплодотворяется и прививается в одной из складок или бухт поверхности яичника, тоже развивается яичниковая беременность. Яичниковая беременность встречается очень редко и как таковая почти не диагностируется.
Яичниковая внематочная беременность может иногда продолжаться до большого срока и даже до последних месяцев беременности. Объясняется это тем, что ткани яичника обладают способностью растягиваться, разрастаться, подобно тому, как это бывает при развитии больших кист, снабжённых плотной наружной стенкой. Подобная беременность, как правило, диагностируется как растущая киста яичника, требующая оперативного вмешательства, и распознается только при операции, а иногда лишь при гистологическом исследовании удаленного препарата.
Различают 2 формы брюшной внематочной беременности — первичную и вторичную.
Оплодотворённое яйцо может первично привиться на брюшине какого-либо органа — кишечника, сальника, брюшины, а в дальнейшем образование плодовместилища захватывает близлежащие органы — это первичная брюшная беременность. Если первично оплодотворенное в ампулярном отделе трубы яйцо целиком изгоняется, как бы выпадает, и вторично прививается на брюшине,— говорят о вторичной брюшной беременности.
Как первичная, так и вторичная беременность иногда может развиваться до больших сроков. В подобных случаях через брюшную стенку удается прощупать опухолевидное образование или части плода, расположенные как бы непосредственно под брюшной стенкой. Такое ощупывание надлежит производить с очень большой осторожностью, чтобы не разорвать капсулу. При влагалищном исследовании прощупывается несколько увеличенная матка, а рядом — опухоль, напоминающая кисту. Чаще, однако, брюшная беременность лишь подозревается. Но и этого уже достаточно, чтобы немедленно госпитализировать больную. Такую женщину необходимо срочно оперировать, так как в любой момент может произойти разрыв капсулы плодного яйца, сопровождающийся нередко значительным внутренним кровотечением. Чаще разрыв капсулы происходит в ранние сроки беременности. Точный диагноз устанавливается во время операции, а иногда только после подробного изучения удаленного препарата. Подобная операция часто представляет значительные трудности из-за опасности ранения кишечника или обильного кровотечения.
Когда говорят о внематочной беременности, обычно имеют в виду трубную беременность. Это наиболее частая форма внематочной беременности.
Оплодотворение происходит в ампулярной части трубы. Оплодотворенное яйцо, продвигаясь по трубе, достигает полости матки и здесь оседает, имплантируется. Все, что нарушает нормальную перистальтику маточной трубы, изменяет состояние ее слизистой оболочки, задерживает продвижение яйца и способствует его оседанию, имплантации на слизистой оболочке того или иного отдела канала трубы. Возникновение трубной беременности большей частью связано с изменениями воспалительного характера в слизистой оболочке и мускулатуре трубы.

Трубная беременность встречается и при недоразвитии труб: по узкому каналу длинной извилистой трубы со слабо развитой мускулатурой (инфантильные половые органы) яйцо продвигается очень медленно; за это время оно успевает увеличиться в размерах, как бы «застревает» и имплантируется в трубе.
Слизистая оболочка трубы с наступлением беременности претерпевает изменения; в ней усиливается секреция, накапливаются питательные вещества, но в целом она развита значительно слабее, чем слизистая оболочка матки; образующаяся отпадающая (decidua) оболочка (а иногда в трубе её совсем не бывает) быстро разрушается клетками трофобласта, а затем и ворсинами, которые очень скоро проникают в мышечный слой трубы, разъедая и расплавляя его.
Удлиняется путь продвижения оплодотворенного яйца и при его так называемой наружной миграции (migratio ovi externa), когда, например, яйцо, вышедшее из правого яичника после его оплодотворения, не попадает в правую трубу, а проделывает «путешествие» по брюшной полости до противоположной стороны, оказывается в левой трубе и оседает здесь, успев за это время значительно увеличиться в размерах.
При гистологическом исследовании изменённых воспалительным процессом труб в их слизистой оболочке обнаруживают образования, напоминающие бухты, карманы, в которых может застревать оплодотворённое яйцо. Таким образом, не само по себе воспаление, а последствия такового могут явиться причиной образования трубной беременности.
Воспаления в трубе могут быть различного происхождения: попадание инфекции из полости матки, что чаще всего бывает при аборте, особенно внебольничном, при вспрыскивании настойки йода и других растворов в матку с целью противозачатия.
В возникновении внематочной беременности, в частности в замедлении продвижения плодного яйца, не исключается участие нервной системы — психических переживаний, могущих оказывать влияние на перистальтику трубы.
Трубная беременность иногда наблюдается одновременно в обеих трубах, так же одновременно может развиться маточная и трубная беременность.
В зависимости от места имплантации яйца в канале трубы различают трубную беременность ампулярную (ampularis), фимбриальную (fimbriacea), истмическую (isthmica), межуточную (interstitalis), трубно-яичниковую (tubo-ovarialis). Обычно с наступлением трубной беременности происходит постепенное утолщение соответствующего места трубы, определяемое при осторожном бимануальном влагалищном исследовании, так как грубо произведенное исследование может вызвать разрыв трубы и сильное внутреннее кровотечение.
При продолжающемся росте плодного яйца стенка трубы истончается, и при влагалищном исследовании (осторожном!) оно прощупывается где-либо по ходу трубы в виде вздутия, опухолевидного образования, расположенного рядом с несколько увеличенной, а иногда и нормальных размеров маткой. Стенка трубы не может растягиваться до больших размеров и под влиянием расплавляющего воздействия хориона разрушается.
В зависимости от того, где начинается разрушение тканевой капсулы яйца, происходит наружное (непосредственно в брюшную полость) или внутреннее (в просвет трубы) и дальше через ампулярный конец в брюшную полость кровотечение. Особенно сильным бывает кровотечение при разрыве трубы в ее межуточном (interstitialis) отделе. Разрыв трубы чаще наблюдается в ранние сроки (8-9 недель); крайне редко трубная беременность продолжается дольше указанного срока.
Разрыв трубы с наружным кровотечением чаще сопровождается проявлением внезапной резкой боли внизу живота и обморочным состоянием, потерей сознания (болевой шок, возможно связанный также с крово-потерей). Такое состояние может повторяться при отсутствии немедленной помощи, больная может погибнуть, не приходя в сознание.
При внутреннем кровотечении изливающаяся кровь заполняет просвет трубы, яйцо превращается в кровяной сгусток. Такой исход сопровождается меньшей болезненностью либо вообще протекает безболезненно. В дальнейшем под влиянием сокращений трубы, иногда сопровождающихся схваткообразными болями внизу живота, содержимое трубы вместе с яйцом изгоняется в брюшную полость — это так называемый трубный аборт.
Трубный аборт и длительность течения его в известной степени зависят от места имплантации — чем дальше от ампулярного конца имплантировалось яйцо, тем длительнее протекает аборт. Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается в 6-8 раз чаще, чем разрыв трубы. Изливающаяся в брюшную полость кровь собирается позади матки в дугласовом пространстве и здесь осумковывается; образуется массивное скопление в виде заматочной кровяной опухоли, выходящей нередко за пределы малого таза и прощупываемой через задний свод. При влагалищном исследовании определяется матка, прижатая к лону и высоко поднятая кверху. Кровь скапливается вокруг трубы в одну общую массу, окутывает ее и образует перитубарную кровяную «опухоль».
Возможны случаи, когда вследствие слабого прикрепления к стенке трубного канала яйцо отслаивается, погибает и остается в трубе, просвет которой заполняется кровью. Образуется кровяная трубная «опухоль» — гематосальпинкс.
Женщина, считающая себя беременной, при появлении наружного кровотечения предполагает, что у нее самопроизвольный аборт. Если же она не считает себя беременной, то полагает, что это менструация. При повторяющихся кровянистых выделениях женщина иногда подозревает задержавшийся аборт. Разумеется, она не торопится показаться акушерке или врачу и рискует попасть к ним лишь с появлением признаков возможной внематочной беременности.
Иногда прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта заканчивается выхождением в брюшную полость плодного яйца. Оно может либо рассосаться, либо в нем откладывается в дальнейшем известь и яйцо превращается в окаменелый плод (lithopedion).
Течение трубной беременности в первые недели ничем не отличается от течения нормальной беременности: те же её признаки, то же общее состояние. К 7-8 нед беременности при влагалищном исследовании удается прощупать незначительно увеличившуюся в размерах матку, в области придатков с одной стороны — пульсирующее, почти округлое утолщение мягковатой консистенции, несколько болезненное при исследовании.
Поставить диагноз прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки крайне трудно. В условиях стационара в последние годы стали применять рентгеновскую сальпингографию с помощью водных контрастных веществ. Это исследование позволяет выявлять округлую тень — плодное яйцо. В основном диагноз приходится ставить уже при начавшемся прерывании или уже прервавшейся трубной беременности.
При начинающемся трубном аборте женщина отмечает схваткообразные боли внутри живота, его болезненность при пальпации на стороне беременной трубы, раздражение брюшины, появляются темные кровянистые выделения из матки в виде «мазни». При влагалищном исследовании удается иногда прощупать расширенный и болезненный ампулярный отдел трубы.
При разрыве беременной трубы наблюдается иная картина: в. большинстве случаев разрыв трубы сопровождается, как было указано, шоком: у больной, не предъявлявшей жалоб или ощущавшей до этого незначительные боли внизу живота, они внезапно становятся резкими, наступает кратковременное обморочное состояние; отмечается резкая бледность кожных покровов; губы бледные, слегка синюшные, зрачки расширены; живот слегка вздут и при дотрагивании болезненный; пульс частый, слабого наполнения; температура при этом нормальная. Налицо признаки внутреннего кровотечения; наружное кровотечение может быть незначительным или даже отсутствовать. Больные жалуются на шум в ушах, мелькание в глазах, некоторые отмечают боль, отдающую в плечо, лопатку (френикус-симптом). При пальпации живота обнаруживается резкая болезненность в нижнем отделе, выражен симптом Щеткина; при перкуссии живота отмечается приглушение перкуторного звука в подвздошном отделе и над лоном (при опорожненном мочевом пузыре), в остальных местах — тимпанический звук. Перкуссию живота следует производить сначала в положении больной на спине, а затем на боку.
При влагалищном исследовании иногда удается установить выпячивание заднего свода и даже прощупать образовавшуюся из свернувшейся крови заматочную кровяную «опухоль». Это возможно подтвердить (в стационаре) с помощью пункции через задний свод.
В некоторых случаях при прервавшейся трубной беременности в ближайшие дни из матки выделяется decidua иногда в виде слепка, отпечатка, напоминающего собой форму полости матки. Большей же частью отмечаются темные кровянистые, иногда дегтеобразные выделения, нередко продолжающиеся до полной ликвидации внематочной беременности. Необходимо очень внимательно следить за выделениями; обнаруженная в выделениях decidua, бесспорно, подтверждает диагноз. После отхождения децидуальной оболочки кровотечение прекращается и больная чувствует себя здоровой до появления следующего, обычно уже более сильного наружного кровотечения, сопровождающегося иногда схваткообразными болями внизу живота. Ворсинки хориона, связанные со стенкой трубы, остаются «живыми» и могут быть причиной повторных кровотечений после нарушения беременности. Повторяющиеся наружные кровотечения нередко ошибочно принимают за затянувшийся аборт и даже иногда прибегают к выскабливанию полости матки. Как правило, соскоб обычно бывает очень скудный, при гистологическом исследовании в соскобе нет ворсинок. Операция в подобном случае является рискованной и может закончиться полным разрывом трубы с тяжелым внутренним кровотечением.
Поставить точный диагноз внематочной беременности зачастую крайне трудно.
Не следует дожидаться признаков, подтверждающих бесспорный диагноз внематочной беременности: такое промедление может стоить больной жизни. При малейшем подозрении на внематочную беременность немедленно и бережно препроводить женщину в стационар. Уже этой «ургентной» помощи достаточно, чтобы предупредить тяжёлый исход и спасти жизнь женщины. Недопустимо, например, применять в подобных случаях болеутоляющие средства, класть грелку, применять камфору, а главное, нельзя оставлять больную одну. Надо помнить, что в любой момент может наступить разрыв беременной трубы с последующим кровотечением и шоком, из которого больная не будет выведена, если не окажется рядом медицинского работника.
Только своевременное чревосечение и удаление разорвавшейся трубы или трубы с плодным яйцом, а также образовавшихся сгустков крови вокруг трубы или в Дугласовом пространстве и при необходимости одновременное переливание крови (для чего должны быть заранее подготовлены доноры, кровезаменители) во время и после операции спасают жизнь и здоровье больной.
Таким образом, наиболее частой причиной, приводящей к внематочной беременности, являются различные воспалительные заболевания женских внутренних половых органов, а также их недоразвитие. Одной из причин, способствующих возникновению воспалительных заболеваний, является искусственное прерывание беременности. Борьба с абортом, рациональное питание, отдых, внедрение физкультуры в быт девочки и девушки, несомненно, будут способствовать снижению частоты внематочной беременности.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной