Инфекционные

Болезнь легионеров

Болезнь легионеров получила свое название по вспышке заболеваний, возникшей в период работы 58-го ежегодного конгресса американского легиона, проходившего в Филадельфии (США) 21-26/VII 1976 г. Всего заболело 182 человека, из них 29 умерли; 149 случаев заболеваний были связаны с посещением заседаний конгресса американского легиона, остальные - с пребыванием в отеле, где происходил конгресс, или на расстоянии в пределах одного квартала от этого отеля.

 

Морфология, культуральные и биохимические свойства болезни легионеров

Возбудитель впервые был выделен от морских свинок, заражённых легочной тканью, взятой от трупов. В результате у животных развивались признаки лихорадочного заболевания, характеризующиеся сильным слезотечением и прогрессирующей вялостью. Инкубационный период составлял от 18 ч до 2 сут.
В мазках-отпечатках печени и селезёнки заражённых морских свинок, сделанных на 2-й день лихорадки, были обнаружены грамотрицательные палочки, непатогенные для мышей. Выделенный микроб плохо окрашивался обычными красителями, хорошо импрегнировался серебром. При окраске по Граму можно было видеть грамотрицательные палочки шириной 0,5-0,7 мкм и длиной 2-4 мкм. Клетки часто вакуолизировались при первичном выделении и раннем пассаже на агаре. В микробных клетках часто обнаруживались жировые вакуоли, которые окрашивались Суданом черным в сине-чёрный или голубой цвет, а сама микробная клетка - в розовый.
При культивировании на агаре в месте нанесения капли суспензии инфицированного материала на 3-й день, а при посеве штрихом на 5 - 7-й день обнаруживались сероватые блестящие колонии двух типов. Колонии первого типа имеют форму острия булавки и не увеличиваются в размере при последующей инкубации в течение 3 дней; колонии второго типа достигают диаметра 1-4 мм в течение 5-6 дней. Когда последующий пересев делали из маленьких колоний, вырастали колонии обоих типов; при пересеве больших колоний вырастали только большие.
Микроорганизм разлагает желатину, крахмал, проба на оксидазу слабоположительная, проба на нитраты отрицательная. Все штаммы продуцируют β-лактозу. На обычных углеводных средах микроорганизм не растёт, кислота не была обнаружена. Культуры продуцируют коричнево-бурый растворимый пигмент, который дает жёлтую флюоресценцию под длинноволновым ультрафиолетовым светом. Результаты исследования химического состава нескольких штаммов возбудителей болезни легионеров, проведенные методами газовой хроматографии и спектрометрии, показали выраженное своеобразие их химического строения. Все 6 изученных штаммов имели в основном одинаковый набор жирных кислот, среди которых преобладали кислоты с разветвленными цепями (от 81 до 90%). По данным литературы, такие жирные кислоты в значительном количестве (более 50%) были выявлены у отдельных видов грамположительных бактерий. Среди грамотрицатель-ных бактерий жирные кислоты с разветвлёнными цепями обнаружены только у 2 видов.
Результаты этих исследований, вероятно, будут использованы при окончательном определении таксономического (Таксономия (греч. taxis – «расположение в порядке», nomos - «закон»)- распределение организмов по группам, то же, что и систематика) положения возбудителя болезни легионеров.
Условия культивирования микроорганизма имеют ряд характерных особенностей. Микроорганизм не растет в триптиказосоевом и тиогликолевом бульоне, а также на кровяном агаре. Для его культивирования необходим агар Мюллера - Хинтона с добавлением 1% гемоглобина и 1% изовиталекса. В настоящее время разработана методика культивирования и выделения возбудителя на агаре Филли-Гормана, на агаре с угольно-дрожжевым экстрактом. Оптимальные условия для выращивания: температура 35°С, содержание углекислоты в воздухе 2,5-5%.
Для культивирования может быть также использована первичная клеточная культура куриных эмбрионов. Выделение возбудителя от больных возможно как при заражении морских свинок с последующим инфицированием куриных эмбрионов, так и при непосредственном посеве материала на указанную выше питательную среду.
Возбудителя выделяют из легочной ткани умерших, из плевральной жидкости и мокроты больных, а также из почвы и воды. Исследуемым материалом заражают морских свинок, засевают чашки с агаром. Кусочки легочной ткани, помещенные в 10% нейтральный формалин, используют для обнаружения антигена в ткани методом прямой иммунофлюоресценции. Антитела в крови обнаруживаются с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции или с помощью микрометода Элайса (иммуноферментный метод). Диагностический титр антител в сыворотке 1:128 и выше. Диагноз подтверждается также при выявлении 4-кратного или большего увеличения титра антител в парных сыворотках.
Разработана также реакция микроагглютинации, в которой в качестве антигена используют суспензию бактерий, убитых нагреванием и окрашенных сафронином.
На бульонной среде бактерии остаются живыми при температуре 25°С в течение 112 дней, при температуре 4°С - 150 дней. В речной воде при 4 и 25 °С они сохраняются не менее 3 недель, в водопроводной воде - более года (415 дней), в дистиллированной воде - от 70 до 140 дней. Возбудитель быстро инактивируется 1-% раствором формалина, 70% спиртом, йодом, раствором аммония 1:8000, хлорноватистой кислотой (2,5 части на 1 млн.), глутаровым альдегидом (0,125%), фенолом (0,0021%). Всю микробиологическую работу проводят в боксах, в перчатках и масках.
Резистентность возбудителя болезни легионеров к действию антибактериальных веществ была детально изучена в опытах с использованием 6 различных штаммов и 22 препаратов. Среди 6 испытанных штаммов 4 были выделены при вспышке в Филадельфии, 1 - при вспышке в Понтиаке и 1 - от больного со спорадическим случаем заболевания. Результаты исследования показали, что наиболее эффективным препаратом следует считать рифампин. Его наименьшая ингибирующая концентрация соответствовала 0,01 мкг/мл. Используя показатели минимальной ингибирующей концентрации как основу для определения чувствительности возбудителя к испытуемым препаратам, удалось показать, что возбудители чувствительны к действию рифампина, цефокситина, эритромицина, аминогликозидов, аминоциклина, доксициклина, хлорамфеникола, ампициллина, пенициллина, карбо-пенициллина, колистина и сульфа-метоксозол-триметоприма. Они проявили умеренную чувствительность к тетрациклину, метициллину, цефамандолу и клиндамицину и были полностью резистентны к действию ванкомицина.
Особый интерес представляло то обстоятельство, что штамм, выделенный в Понтиаке, проявил несколько большую чувствительность к ряду препаратов, особенно к пенициллинам, чем остальные испытанные в этих опытах культуры. Для определения оптимальной терапевтической дозы необходимо накопить значительное количество клинических наблюдений, однако уже сейчас можно считать наиболее перспективными для лечения больных и экспериментальных исследований рифампин, цефакситин, эритромицин, аминогли-козиды, хлорамфеникол, миноциклин и сульфаметоксазол-триметоприм. Пенициллины и цефалоспорйны, вероятно, можно было бы использовать лишь в очень больших дозах. Ряд других опубликованных к настоящему времени сообщений, касающихся разработки методов лекарственной терапии болезни легионеров, в основном подтверждает представленные выше выводы.
Этиологическая роль выделенной бактерии была доказана серологическим путем непрямого окрашивания флюоресцирующими антителами. У пациентов наблюдалось повышение титра антител, у некоторых лиц увеличения титра антител не было отмечено, видимо, по причине позднего взятия первых проб сывороток, но обнаруженные титры антител были высокими.
У большинства переболевших людей установлено повышение титра антител.
У некоторых пациентов наблюдалось увеличение титра антител через 6-7 дней после начала заболевания. У них отмечалось быстрое повышение титра антител. в течение 2-3 недель, достигавшее максимума на 5-й неделе.

 

Эпидемиология

С эпидемиологической точки зрения вспышка болезни легионеров во многих отношениях была сходна с двумя большими вспышками лихорадочных заболеваний в 1965 г. (округ Колумбия, Вашингтон, США) и в 1968 г. (Понтиак, штат Мичиган, США). Несмотря на интенсивные исследования, причина этих двух вспышек не была установлена до проведения анализа материалов вспышки в Пенсильвании в 1976 г. Образцы сывороток, взятых в ходе ранних исследований и хранившихся в музее сывороток при Центре по борьбе с болезнями, были исследованы на наличие антител к бактерии болезни легионеров.
Эпидемическая вспышка в округе Колумбия (Вашингтон) в июне 1965 г. охватила пациентов большой психиатрической больницы, среди которых был зарегистрирован 81 случай заболеваний с 14 смертельными исходами. Клиническая картина была сходна с той, которая наблюдалась у пенсильванских легионеров в 1976 г. Результаты серологических исследований у 21 пациента из 23 были характерными для болезни легионеров.
Эпидемическая вспышка острого лихорадочного заболевания в Понтиаке в июле 1968 г. охватила сотрудников и посетителей окружного отдела здравоохранения. Зарегистрировано 144 случая заболеваний без смертельных исходов. Типичные проявления болезни - острое лихорадочное состояние с ознобом, болью в мышцах и незначительными респираторными симптомами. Пневмонии не наблюдалось. В 31 случае из 37 была выявлена сероконверсия.
Как выяснилось в последующих исследованиях, болезнь легионеров нередко встречается в спорадических случаях. Так, в США по ноябрь 1978 г. зарегистрировано 7885 заболевших.
Кроме США, о болезни легионеров сообщали из Австралии, Канады, Англии, Израиля, Нидерландов, Шотландии, Швеции и Дании.
Предполагаемый путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Это предположение основывается на скорости распространения заболевания и обнаруженной неисправности в системе кондиционирования воздуха. Об этом также косвенно свидетельствует форма кривой эпидемического процесса - стремительное увеличение случаев заболевания в течение 2-10 дней.

 

Клиника

В настоящее время прочно утвердилось представление о болезни легионеров как о тяжелой пневмонии, при которой часто поражаются также центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт и печень. Она может сопровождаться также диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией.
Из 182 больных в Филадельфии (в 1976 г.) были госпитализированы 147 (81%) и умерли 29 (16%). Обычно болезнь начиналась через 7 дней после прибытия легионера на съезд или через 3 дня после возвращения домой. Инкубационный период составлял от 2 до 10 дней, в 2 случаях до 26 дней.
Первоначальные симптомы проявлялись в виде недомогания, болей в мышцах и легкой головной боли. Лихорадочное состояние быстро нарастало в течение суток и сопровождалось потрясающим ознобом. На ранней стадии обычно отмечались насморк, кашель, часто одновременно с первыми симптомами заболевания. Боль в груди часто сопровождалась кашлем и у 1/3 больных имела явно плевритический характер. У многих больных также наблюдались одышка, боль в животе и диспепсические явления.
В момент обращения к врачу (на 3-4-й день болезни) температура обычно уже повышалась до 38,9-40,4°С. При аускультации выявлялись хрипы. Перкуторно изменения не определялись. У 1/5 пациентов симптомы были менее выраженными. Патологических изменений в других органах не выявлялось.
В моче у 20% пациентов обнаруживался белок, у 10% - гематурия. В крови у половины больных лейкоцитоз был свыше 10 000, зарегистрирован сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышалась до 80 мм в час. При биохимическом исследовании крови наблюдалось небольшое увеличение содержания азота, трансаминазы глютаминовой и щавелево-уксусной кислот и щелочной фосфатазы. При рентгенологическом исследовании изменения выявлены в 90% случаев. На начальной стадии чаще всего обнаруживались пятнообразные интерстициальные инфильтраты или уплотнения, которые обычно прогрессировали, образуя большие зоны поражения. Почти в 50% случаев легочная инфильтрация была односторонней. Выпоты, если они имелись, обычно были минимальными и во внимание не принимались.
В большинстве случаев болезнь прогрессировала в течение 2 или 3 дней, у выздоровевших отмечалась перемежающаяся лихорадка. Кашель вначале сухой, затем становится влажным, изредка с гнойным отделяемым.
Нередко выявлялись кровотечения в нижних и верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Поражение почек встречалось чаще в легкой форме. У 4 больных с почечной недостаточностью потребовалось лечение диализом.
Для клинической картины понтиакской вспышки было характерно отсутствие тяжелых форм. Ни один из заболевших не был госпитализирован. Летальных исходов не было.
Клиническая картина болезни, наблюдавшейся в спорадических случаях в 1977 г. в США, была сходна с таковой, описанной по материалам вспышек.
При рентгенологическом исследовании выявлялась лобарная или интерстициальная пневмония.
При патологоанатомическом исследовании в легких обнаруживались признаки пневмонии и острые диффузные альвеолярные нарушения. В препаратах легких при окраске серебром выявлялось большое количество бактерий в пораженных альвеолах.
Смерть наступала обычно через 7 дней после начала болезни. Вероятность смертельного исхода была выше у лиц более старшего возраста. Шоковое состояние отмечено в 50% случаев, закончившихся летально, и не наблюдалось ни в одном случае выздоровления.

 

Дифференциальный диагноз

Болезнь легионеров обычно дифференцируют с лобарной пневмонией другой этиологии. В течение первых 5-7 дней заболевания у больных отмечаются кашель с небольшим количеством мокроты или без нее, лимфопения при умеренном лейкоцитозе, гипонатриемия (менее 130 мМоль в 1 л).
В последующие 3-5 дней состояние больных обычно ухудшается, несмотря на лечение антибиотиками; рентгенологически в легких обнаруживается распространение воспалительных очагов. Рентгенологически видимые изменения в легких сохраняются в течение 8 недель, а часто значительно дольше. В стадии выздоровления у многих больных наблюдалась амнезия.
При бактериологическом исследовании мокроты пневмококки, микоплазмы, коксиеллы не обнаруживаются. Болезнь легионеров следует заподозрить при любой острой прогрессирующей пневмонии, заражение которой произошло в коллективе и которая сопровождается высокой температурой (выше 38,5°С), энцефалопатией, гематурией, гипоальбуминемией.

 

Лечение

При лечении больных использовали как отдельные антибиотики, так и их сочетание с другими препаратами. Соотношение числа умерших и числа выживших было выше среди тех групп больных, которым давали цефалотин (20/49) и стероидные препараты (14/25). У больных, получавших аминогликозиды, оно равнялось 9/25, хлорамфеникол - 3/10, ампициллин - 10/41, пенициллин - 6/30. Наилучшими были результаты при лечении тетрациклином (3/30) или эритромицином (2/18).
Эритромицин лучше вводить внутривенно (2-4 г в день) в сочетании с рифампином. В Вермонте (США), где в 1977 г. было, отмечено 69 ла-бораторно подтвержденных случаев заболевания, летальность среди больных, леченных эритромицином, составила 4%, в то время как среди не леченных этим препаратом - 24%.
В большинстве случаев применялась кислородная терапия. В 20 % случаев потребовалась концентрация вдыхаемого кислорода выше 40% и механическая вентиляция. Эти мероприятия были особенно необходимы в тяжелых случаях, часть которых закончилась летально.

 

Противоэпидемические мероприятия

Больных изолируют. Посуду, белье, одежду, выделения больных обеззараживают 2% раствором фенола, кипячением, автоклавированием. Персонал работает в костюме II типа с маской.
Представленные данные показывают, что в процессе проведенных исследований удалось выделить новый микроорганизм, представляющий собой не описанную ранее грамотрицательную бактерию, и доказать его этиологическую роль как при вспышках тяжелых пневмоний, так и при спорадической заболеваемости. Изучена клиника нового заболевания - болезни легионеров - и намечены подходы к его наиболее рациональной антибиотикотерапии. Создана система ориентировочного выявления этой инфекции и её последующих доказательств с использованием серологических методов.
Основными задачами дальнейшего исследования следует считать определение таксономической принадлежности возбудителя, выявление факторов, обусловливающих его вирулентность, изучение особенностей экологии возбудителя в условиях внешней среды, расшифровку механизмов возникновения вспышек и спорадических случаев заболеваний, дальнейшее совершенствование противоэпидемических мероприятий, диагностики и лечения этой инфекции.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной