Инфекционные

Флегмона кисти

Под флегмоной кисти понимают ин­фекционный процесс в тканях, вы­званный гноеродной, гнилостной или анаэробной флорой, процесс, распро­страняющийся по рыхлой клетчатке в пределах пространств, ограниченных фасциальными перемычками и пла­стинками. Поскольку фасциальные листки не являются серьезной и дол­говременной преградой на пути гной­но-инфекционного процесса, то склон­ность к ограничению заболевания в   такой   ситуации   незначительная.

Клиническое течение гнойно-воспа­лительных заболеваний кисти, в част­ности флегмоны, определяется ее ана­томическим строением. Исследования­ми прежде всего русских, советских и российских хирургов и анатомов (Н. И. Пирогова, В. Ф. Войно-Ясенецкого, В. В. Кованова и др.) показаны анатомо-топографические особенности кисти применительно к распространению гнойного процесса. Подкожная клет­чатка тыльной и ладонной поверхно­сти кисти расположена на апоневро­зе (на ладонной поверхности он в де­сятки раз толще и прочнее, чем на тыльной), под которым также на­ходится слой рыхлой клетчатки. Этим определяется выделение надапоневротических и подапоневротических клетчаточных пространств ладонной и тыльной поверхности кисти.

В пределах разбираемого нами воп­роса практическое значение имеют клетчаточные пространства ладонной поверхности. Это объясняется тем, что ладонная поверхность кисти — наи­более часто используемый и значит наиболее травмируемый отдел чело­веческого тела. В свою очередь под апоневрозом ладонной поверхности кисти расположены три относительно замкнутых пространства. Первое из них, называемое наружным или лу­чевым глубоким клетчаточным пространством, соответствует расположению синовиальной сумки ладони. Сухожильное влагалище сгибателей  первого пальца переходит на ладони непосредственно в лучевую синовиальную сумку, а послед­няя переходит на предплечье в пространство Пирогова — Парона (рис. 1). Рыхлая клетчатка, окру­жающая лучевую синовиальную сум­ку, вместе с ней и образует указанное пространство. Сухожильное влагалище сгибателей V пальца, как видно из рис. 1, переходит на ладони в лок­тевое синовиальное влагалище или локтевую синовиальную сумку ладо­ни, а последнее (так же как и лучевая сумка) —  в пространство Пирогова на предплечье. Указанные синовиаль­ные влагалища в 30—40 % случаев соединены между собой, что является анатомической предпосылкой к пере­ходу гнойного процесса из одного пространства в другое при так назы­ваемой перекрестной флегмоне. Лок­тевая синовиальная сумка вместе с окружающей клетчаткой образует медиальное клетчаточное простран­ство кисти, известное также под на­званием «пространства гипотенар» (первое называется «пространством тенар»).

Между наружным и внутренним глубоким клетчаточными простран­ствами кисти расположено глубокое срединное пространство, в котором проходят поверхностные и глубокие сгибатели II—IV пальцев. От наруж­ного (локтевого) и внутреннего (лок­тевого) пространств срединное отде­лено соединительнотканными пере­мычками, фасциями, что в опреде­ленной степени отграничивает  про­цесс. Рыхлая клетчатка в срединном пространстве располагается:

  1. непо­средственно под ладонным апоневро­зом, т. е. между ним и сухожилиями общих сгибателей пальцев,
  2. между сухожилиями поверхностного и глу­бокого общего сгибателя пальцев и
  3. под сухожилиями общих сгиба­телей пальцев.

В этих щелях сре­динного клетчаточного пространства и может локализоваться гнойный процесс, но чаще всего он разви­вается под сухожилиями общих сги­бателей. В дистальном отделе к сре­динному клетчаточному пространст­ву примыкают концы сухожильных влагалищ II — IV пальцев, откуда при неблагоприятном течении сухожиль­ного панариция и распространяется гнойный процесс на клетчатку этого пространства. Соответственно ука­занным анатомическим образованиям кисти выделяют флегмону ладонной и тыльной поверхности кисти. В свою очередь флегмону ладони делят на:

  1. поверхностную, надапоневротическую, которая известна под названием межпальцевой или комиссуральной флегмоны (мозольный абсцесс, «на­мин»);
  2. глубокую, к которой отно­сят:
    1. наружную, лучевую флегмо­ну (флегмона области тенара),
    2. внут­реннюю или локтевую флегмону (флегмона области гипотенара)
    3. флегмону глубокого срединного пространства.

Флегмону тыла кисти делят на:

  1. подкожную
  2. подапоневротическую.

 

Этиология и патогенез

Наиболее частые возбудителя гнойной инфек­ции клетчаточных пространств ки­сти — гноеродные стафилококки и стрептококки. В редких случаях ими являются другие гноеродные микро­бы, например синегнойная палочка, пневмококк, в 5—6% случаев обнаруживается смешанная флора. В осо­бых случаях загрязнения открытых травм развивается газовая и гнилост­ная инфекция, вызывающая наиболее выраженные местные изменения и тяжелую общую реакцию. Гноеродная бактериальная флора на коже рук выявляется постоянно, но число и со­став бактерий у рабочих разных спе­циальностей варьирует. Например, у металлистов на коже кистей бак­терий мало, так как на ней имеются окислы металлов и минеральное мас­ло. Наиболее неблагоприятны в этом отношении условия труда животно­водов, работников боен, поваров, мяс­ников, руки которых постоянно за­грязнены органическими остатками от обработки продуктов животного происхождения и микробами.

Известны 3 пути проникновения инфекции в клетчаточные простран­ства кисти:

  1. прямое проникнове­ние инфекции в результате ранений,
  2. проникновение инфекции из других очагов воспаления кисти, чаще всего при панариции, ожогах, инфицирован­ных "мозолях,
  3. гематогенный путь проникновения инфекции, имеющий наименьшее практическое значение.

Из открытых повреждений наиболее опасны колотые, рубленые, укушен­ные раны. Возникновение флегмоны клетчаточного пространства кисти после первичного шва загрязненной раны кисти (у животноводов, работни­ков канализации) — нередкое явле­ние.

Наиболее частая причина развития флегмоны кисти — уже имеющиеся на ней очаги воспаления. Печальной славой в этом отношении пользуют­ся сухожильные панариции. Сухо­жильные панариции II—IV пальцев приводят к флегмоне срединного клет­чаточного пространства, а I и V паль­цев — соответственно латеральной и медиальной флегмоне кисти. Мозоли ладонной поверхности кисти на уров­не головок пястных костей («намины»), инфицируясь, часто вызывают меж­пальцевую, комиссуральную флегмо­ну, когда гной инфильтрирует под­кожную клетчатку над плотным ла­донным апоневрозом на большой пло­щади. На тыльной поверхности флег­мону могут вызывать фурункулы и карбункулы.

Из заболеваний, которые способ­ствуют, возникновению флегмоны кисти, имеют значение диабет и сирингомиелия.

Следует сказать, что, несмотря на анатомическое отграничение указан­ных пространств, флегмонозный про­цесс в дальнейшем своем течении не­редко распространяется по всей кисти с развитием тотальной флегмоны. Такой генерализации процесса спо­собствуют не только повышенная ви­рулентность микрофлоры и снижение защитных сил макроорганизма, но и развивающийся тромбоз регионар­ных сосудов, их спазм, что следует иметь в виду при лечении больных данной патологией.

Клиника флегмоны кисти наряду с местными, проявлениями характе­ризуется выраженными признаками токсемии.

Жалобы больных независимо от локализации флегмоны кисти сво­дятся к резким спонтанным болям, отеку кисти, нарушению функции пальцев. Боли при флегмоне кисти интенсивные; не прекращаясь ни днем, ни ночью, они лишают больного сна, аппетита. Боли усиливаются при опускании руки, что объясняет­ся нарушением оттока крови по вовле­ченным в процесс венам, поэтому больные приходят в лечебное учреж­дение с приподнятой рукой. Тепло­вые процедуры усиливают болевую реакцию; наоборот, местное воздейст­вие холода несколько успокаивает боли. Отек тканей кисти значитель­ный, вызван нарушением проницае­мости стенок капилляров в результа­те воспаления и нарушением оттока по венозным и лимфатическим сосу­дам. При флегмоне тенарного и глу­бокого клетчаточного пространства особенно значителен отек на тыле кисти. При значительном отеке тканей могут появляться эпидермальные пузыри, наполненные геморрагическим содержимым. При тенарной и гипотенарной флегмоне отек распространя­ется на предплечье вследствие вклю­чения в воспалительный процесс глу­бокого клетчаточного пространства пред­плечья. Нарушение функции пальцев объясняется -   выраженной     болевой  реакцией   и   напряжением   тканей   в результате воспаления.

Из объективных симптомов флегмо­ны кисти следует отметить измене­ние конфигурации кисти и пальцев, резкую гиперемию кожных покро­вов, регионарную болезненность, изменение консистенции тканей, опре­деляемые при пальпации, появление восходящего лимфангита и регионар­ного лимфаденита, повышение регионарной и общей температуры тела, изменение формулы крови.

Положение пальцев и кисти в опре­деленной степени отражает первич­ную локализацию флегмоны. Так, при поверхностной флегмоне ладон­ная впадина сглаживается (при глу­бокой флегмоне она сохранена), а локализация гнойника в межпаль­цевом промежутке определяется по раздвинувшимся смежным пальцам. Для флегмоны срединного клетчаточ­ного пространства кисти, расположен­ной под апоневрозом, характерен «симптом червеобразных мышц» (мышц пястных костей), проявляю­щийся в том, что пальцы в основных суставах разогнуты, а в средних и концевых — согнуты. Попытка пассив­ных движений пальцев вызывает сильнейшие боли.

При глубокой тенарной флегмоне кисти область тенара резко выпячи­вается, большой палец отведен кнару­жи и слегка согнут; немного согнут и указательный палец, другие паль­цы не изменены, и движения их сво­бодны. Отек кисти ограничен лучевой половиной (рис. 2).

При гипотенарной или медиальной флегмоне кисти в области возвыше­ния V пальца выявляются ограни­ченная краснота, припухлость, зна­чительное напряжение тканей, V и IV пальцы несколько отведены и согнуты (см. рис. 2).

Выявить флюктуацию при флегмо­не ладони не удается, так как при поверхностном расположении гной­ник покрыт толстой омозолелой кожей, а при глубоком расположении, кроме того, апоневрозом и сухо­жилиями сгибателей.

Регионарную болезненность лучше всего определять  пуговчатым зондом. При локализации флегмоны в преде­лах указанных анатомических про­странств болезненность будет отмечаться в пределах распространения гнойного процесса, при вовлечении в процесс других образований болез­ненность при пальпации становится более разлитой. Восходящий лимфан­гит и регионарный лимфаденит при флегмоне кисти наблюдается в 40— 50 % случаев, в часто эти явления остаются по прошествии острого флег-монозного процесса, что следует иметь в виду при дальнейшем лечении боль­ных.

Температурная реакция при флег­моне кисти чаще всего бывает посто­янного типа, с колебаниями в преде­лах до градуса при развитии септи­цемии и септикопиемии, что возмож­но при тяжелых случаях течения флегмоны, а также неправильной, нерациональной терапии. Соответст­венно изменяется температурная ре­акция. Выражены изменения форму­лы крови: отмечаются значительный нейтрофильный лейкоцитоз, появле­ние палочкоядерных форм нейтрофилов, ускорение СОЭ.

Осложнениями флегмоны являют­ся: флегмона клетчаточного прост­ранства предплечья, остеомиелит ко­стей кисти, тромбофлебит верхней конечности, сухожильная и суставная контрактура пальцев. Дифференци­ровать флегмону кисти приходится с флегмонозной формой рожи, гема­тогенным остеомиелитом костей кисти, их туберкулезом.

Лечение флегмоны представляет собой сложную задачу,  которая решается путем использования опера­тивных методов, химиотерапии, фи­зиотерапии, лечебной физкультуры и т. д. Основные задачи терапии сле­дующие:

  1. ликвидация гнойно-ин­фекционного очага,
  2. полное восста­новление функции кисти.

Требования к функции кисти очень высокие, их нужно иметь в виду на всех этапах лечения, и необходимость экстренного (в этом сейчас ни у кого нет сомне­ний) оперативного вмешательства при флегмоне также определяется этими требованиями.

При диагностированной флегмоне кисти первым этапом лечения яв­ляется ее вскрытие, т. е. оперативное вмешательство. Операцию лучше осу­ществлять в условиях стационара хи­рургического отделения под нарко­зом. В поликлинике, где нет анесте­зиологической службы, операцию вы­полняют под внутренней анестезией с наложенным жгутом, с добавлением проводниковой (лучевого, локтевого и срединного нервов и нервов меж­пястных промежутков) и местной инфильтрационной анестезией. Старое правило — без хорошего обезболивания не может быть адекватного вскры­тия — остается в силе и по сей день.

Хорошее обезболивание позволяет без спешки, анатомично, без повреж­дения сосудов и сухожилий вскрыть гнойник.

Вскрытие флегмоны кисти лучше осуществлять с предварительным на­ложением кровоостанавливающего артериального жгута, особенно в тех случаях, когда у хирурга мало опыта подобных операций. Это обеспечива­ет хорошую видимость операционного поля и служит страховкой от воз­можных сильных кровотечений.

Флегмону кисти вскрывают с уче­том локализации нагноительного про­цесса, но всегда в соответствии со следующими правилами:

  1. разрез проводят с учетом хода нервных во­локон, сосудов и сухожилий,
  2. воспа­лительный очаг широко раскрывают,
  3. обеспечивают хорошее дренирова­ние раны введением резиновых дре­нажей (полосок от перчаток) и поли­виниловых катетеров для эвакуации гноя,
  4. кисть правильно иммобили­зуют до полного окончания воспаления.

Больные, у которых осуществлено вскрытие флегмоны кисти, даже в ус­ловиях стационара хирургического отделения в большинстве случаев впоследствии лечатся амбулаторно, поэтому работники фельдшерско-акушерских пунктов должны знать основные принципы ведения после­операционного периода. Необходимо продолжать активный дренаж из раны после вскрытия флегмоны, ибо повторное скопление гноя приводит к дальнейшему распространению про­цесса и более обширному некрозу тканей. Используют активный дренаж через катетеры, вставленные в рану, накладывают повязки с гипертони­ческими растворами, проводят еже­дневные, по 20—30 мин, ванны в раст­воре марганцовокислого калия и по­варенной соли. Дренированию спо­собствует удаление некротических тканей из глубины раны, проводи­мое механическим путем во время перевязок, а также с помощью протеолитических ферментов — трипси­на, химопсина, химотрипсина. Наи­более широко из препаратов данной группы применяют террилитин в виде раствора и мазь «Ируксол» и её аналоги.

После вскрытия флегмоны необ­ходимо наложить гипсовую лонгету. Иммобилизация необходима не толь­ко для создания покоя пораженной кисти, но и для предупреждения по­рочного положения пальцев в после­операционном периоде, поэтому кисти придают функционально выгодное положение. Кроме того, иммобилиза­ция уменьшает болевую реакцию, способствует улучшению перифериче­ского кровообращения.

В ликвидации воспалительного процесса большое значение в настоя­щее время придается антибактериаль­ной терапии с использованием ком- плекса химиопрепаратов, антибиоти­ков, физических методов воздействия на гнойную рану.

При лечении больных флегмоной кисти нужно себе ясно представлять, что после вскрытия раневой процесс проходит 3 фазы по известным зако­номерностям. В первую воспалитель­ную фазу основными задачами лече­ния являются:

  1. эвакуация содер­жимого,   
  2. отторжение    погибших тканей,
  3. подавление инфекции.

Пер­вые две задачи выполнимы уже при вскрытии флегмоны, т. е. во время операции. Для подавления инфекции в первую фазу раневого процесса, т. е. до очищения раны, антибиотики малоэффективны. Более действенны­ми препаратами, используемыми для обработки ран и для перевязок, яв­ляются 3 % раствор перекиси водо­рода, 3 % раствор борной кислоты, фурацилин, 1 % раствор диоксидина, 1 % раствор фурагина, 0,5 % раствор хлоргексидина, мафенид в виде 5 % мази. Для подавления гнойной инфек­ции в ране наряду с издавна применявшися кварцевым облучением в субэритемных дозах применяют (пока еще осторожно) обработку ран с по­мощью ультразвука, лучей лазера и криоаппликации (охлаждение). Во вторую фазу раневого процесса — фазу регенерации — основными за­дачами местного лечения ран явля­ются:

  1. подавление инфекции (эта задача, как- видно, является долго­временной),
  2. стимулирование роста грануляций.

В эту фазу рана прак­тически очищается от гнойно-некро­тических масс и потому наряду с вы­шеуказанными антисептиками ис­пользуют антибиотики на вазелин-ланолиновой основе, лучше в виде аэрозолей. Из последних нашли ши­рокое применение и широко доступны оксициклозоль, леградоль, теграле-золь. При наличии синегнойной па­лочки используют антибиотический препарат полимиксин М. Для уско­рения роста грануляций применяют винилин, цигерол, вульнузан, солкосерил, мазь Вишневского.

В третью фазу раневого процесса — фазу организации  рубца и эпителизации — используют индифферент­ные мази, значение которых — защи­тить нежную, легкоранимую грануля­ционную ткань от механических, тер­мических и осмотических поврежде­ний. В подобной ситуации показаны такие препараты, как спедиан, эмуль­сии, облепиховое масло, масло шипов­ника, витаминизированный рыбий жир и т.д.

Местное применение антибактери­альных препаратов не исключает, а предопределяет общее воздействие антибиотиками и сульфаниламида ми при лечении больных флегмоной кисти. Безусловно, положение о не­обходимости направленной антибиотикотерапии, т. е. с учетом чувстви­тельности микрофлоры, оспаривать никто не собирается. В настоящее вре­мя большинство штаммов стафило­кокка и грамотрицательной флоры (кишечная палочка, синегнойная па­лочка, протей) слабо чувствительны к «старым» антибиотикам (пеницил­лину, тетрациклину, стрептомицину). В то же время отмечается высокая чувствительность указанной флоры к полусинтетическим пенициллинам, канамицину, цефалоспорину, что и следует учитывать при лечении подоб­ных больных. Однако, говоря о не­обходимости применения антибиоти­ков и сульфаниламидов, важно ука­зать, что они не могут заменить хи­рургического лечения и уменьшить опасность осложнений.

Как указывалось выше, в механиз­ме развития некроза тканей при флегмонозном процессе важная роль при­надлежит нарушению регионарного периферического кровообращения — спазму артериол, парезу венул, тромбозу капилляров, - что увеличивает проницаемость стенок сосудов, уси­ливает отек тканей, нарушает отток крови из пораженной конечности. Ликвидация этих явлений существен­но улучшает течение послеоперацион­ного периода. Все это делает пато­генетически обоснованным приме­нение небольших доз антикоагулян­тов (эскузан, фенилин), дезагрегантов (аспирин — до 2 граммов в сутки, внутри­венное вливание реополиглюкина), назначение средств, укрепляющих сосудистую стенку (рутин, витамин С).

При тяжелом и длительном течении флегмоны кисти необходимо поднять иммунно-защитные силы организма, для чего прежде всего нужно норма­лизовать белковый и углеводный об­мен. Наряду с этим проводится ак­тивная иммунизация (стафилококко­вый анатоксин) и. пассивная — вве­дение по показаниям антистафило­коккового иммуноглобулина, гипер­иммунной плазмы и т.д.

По стихании воспалительного процесса задачей лечения становится восстановление функции кисти. Для этого используют такие методы воз­действия, как массаж, гидротерапия, грязелечение, электролечение, лечеб­ная физкультура.

Таким образом, при лечении боль­ных флегмоной кисти первым эта­пом является оперативное вмешатель­ство, проводимое в экстренном по­рядке. Консервативная терапия — до­полнительный, но отнюдь не второсте­пенный метод. Что же касается функ­ционального лечения, то оно настоль­ко же важно, как и хирургическое вме­шательство.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной