Частота заболеваний острым гематогенным остеомиелитом и перехода его в хроническую стадию в последние годы не имеет тенденции к снижению, уровень рецидивов заболевания остается высоким.
Клинические проявления острого гематогенного остеомиелита весьма разнообразны и зависят от многих причин: вирулентности микрофлоры, возраста больного, состояния реактивности его организма, локализации остеомиелитического очага, предшествующего госпитализации лечения и формы заболевания.
Начальные стадии острого гематогенного остеомиелита характеризуются развитием отека в костном мозге, сопровождающимся сдавленней тонкостенных сосудов и замедлением кровотока. Сдавление вен вначале сопровождается расширением артериол, сети капилляров, выхождением в паравазальное пространство красных и белых кровяных телец. В дальнейшем серозное пропитывание костного мозга — отек — сменяется гнойной инфильтрацией.
Повышение внутрикостного давления, которое возникает в результате набухания соединительной ткани, приводит к стойкому сужению просвета сосудов, нарушению кровоснабжения кости, что является непосредственной причиной остеонекроза.
Резорбция кости сопровождается образованием различных по величине и форме узур, дефектов, наполненным гноем, патологическими грануляциями, которые стечением времени сливаются в более крупные очаги костной деструкции, содержащие секвестры.
В зависимости от величины и расположения омертвевшего участка кости различают тотальный и частичные секвестры: корковый, образующийся из поверхностных пластов компактного вещества, компактный, возникающий из глубоких слоев кости, составляющих стенки костномозгового канала, и проникающий — захватывающий ту или иную часть окружности цилиндрической кости.
Секвестр обычно имеет неправильную форму с острыми, зазубренными краями. Процесс секвестрации длятся иногда, до 3—б нес и более., На рентгенограмме и при патологоанатомическом исследовании отторгшийся секвестр имеет характерный вид: он окружен секвестральвой полостью, которая заполнена гноем и продуктами аутолиза костной ткани и отделена от окружающей живой костной ткани демаркационным валом.
Изменения в надкостнице проявляются ее утолщением, разрастанием соединительной ткани и образованием серозного экссудата. В дальнейшем надкостница отслаивается гноем, проникающим из костномозгового канала, и образуются субпериостальные абсцессы. При разрыве надкостницы гной проникает в параоссальные пространства, что сопровождается развитием воспалительно-некротических изменений в мягких тканях конечности (флегмоны, некроз мышц, тромбофлебит, неврит и т. п.).
При разрушении хряща гной может проникнуть в сустав — развиваются гнойный артрит и вывих.
Наряду с воспалительно-некротическими и дегенеративными изменениями в костной ткани при остром остеомиелите происходят репаративные процессы — замещение участков некроза молодой соединительной тканью и костью с новообразованными сосудами. В костном мозге оссифицирующий процесс приводит к утолщению костных балок и перекладин. Сливаясь в одну компактную массу, губчатый слой окончательно исчезает, а костномозговая полость облитерируется.
В зависимости от тяжести и быстроты течения остеомиелит принято разделять на отдельные формы: 1) токсическую; 2) септикопиемическую (с метастазами в костях я паренхиматозных органах); 3) с преобладанием местных симптомов.
Клиническая картина токсической формы острого гематогенного остеомиелита характеризуется молниеносным развитием заболевания с исключительной тяжестью течения, что обусловлено выраженными явлениями интоксикации.
Как правило, болезнь начинается внезапно, с высокой температуры (до 40 °С), сопровождается ознобом и проливным потом, помрачением, а иногда и полной потерей сознания. Лицо больного гиперемировано, на коже видны токсические высыпания в виде сыпи или петехий, дыхание частое, поверхностное, пульс учащен, слабого наполнения. Сравнительно быстро нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, которая может стать причиной летального исхода.
Диагностика этой формы остеомиелита представляет большие трудности. Местные признаки часто не успевают развиться либо они затушевываются общими явлениями интоксикации (при аутопсии обычно не находят гнойников в костях, в костном мозге и других органах обнаруживают мелкие полости, заполненные кровянистым содержимым).
Таким образом, клинические проявления токсической формы острого гематогенного остеомиелита укладываются в понятие и сущность септического шока с характерной для последнего исключительной тяжестью процесса и высокой летальностью.
Септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита характеризуется тяжелым течением. При этой форме доминируют септические явления с образованием метастатических гнойников в других органах.
Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39-40 °С, озноба. Сознание больного сохранено, хотя в ряде случаев отмечается заторможенность. Вольные жалуются на сильные боли в пораженной конечности. Возможно появление сыпи (напоминает сыпь при скарлатине). Отмечаются рвота и понос. Наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. В некоторых случаях быстро развивается анемия. У больных с данной формой остеомиелита нарушен водно-солевой обмен, развиваются обезвоживание организма, гемоконцентрация, гипокалиемия. Возникает компенсаторный метаболический ацидоз в результате образования недоокисленных продуктов обмена. Местные признаки: припух лость мягких тканей в зоне поражения, локальная болезненность и утолщение кости. При прогрессировании заболевания возможны субпериостальные абсцессы с прорывом их в мягкие ткани и развитием параоссальной флегмоны. Образование параоссальной флегмоны свидетельствует о далеко зашедшем нагноительном процессе.
При образовании гнойных метастатических очагов в легких, сердце, почках и других органах состояние больного становится еще более тяжелым, так как присоединившийся плеврит, перикардит, менингит, пневмония (вторичная стафилококковая деструкция легких) приводят к, развитию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Клинически эти явления выражаются тахикардией, увеличением границ сердечной тупости, приглушением тонов сердца, появлением систолического шума на верхушке сердца. Легочно-плевральные осложнения сопровождаются развитием дыхательной недостаточности.
Третья форма острого гематогенного остеомиелита — с преобладанием местных симптомов — характеризуется чрезвычайной вариабельностью и протекает с более или менее выраженной интоксикацией. Вскоре после начала лечения под действием антибиотиков интоксикация, уменьшается и на первый план выступают местные симптомы: боль в пораженной конечности распирающего характера, локальная болезненность при пальпации, ограничение движений в близлежащих суставах. В ряде случаев отмечается образование отдельных метастатических гнойников в других костях, суставах, подкожной клетчатке я других органах. В этих случаях заболевание протекает в менее выраженной интоксикацией и заканчивается более благоприятным исходом по сравнению с более быстро текущей септикопиемической формой заболевания.
Эпифизарный остеомиелит имеет ряд особенностей: это заболевание встречается чаще всего у детей в возрасте до 3 лет, протекает благоприятно и даже при консервативном лечении заканчивается нередко выздоровлением с полным анатомическим восстановлением кости.
При этой форме остеомиелита в процесс вовлекается эпифиз, возникает разрушение хряща. Клиническая картина характеризуется общими признаками гнойно-воспалительных заболеваний: беспокойством, потерей аппетита, расстройством функции кишечника, повышением температуры тела. Одновременно с этим появляются местные признаки: ребенок начинает щадить конечность, в области суставов отмечаются гиперемия и отек, который быстро распространяется на всю конечность, нередко можно определить глубокую флюктуацию, при пункции получают серозный иди гнойный экссудат. Реактивное воспаление сустава в связи с анатомической его близостью всегда сопровождает эту форму остеомиелита.
Лечение острого эпифизарного остеомиелита по принятой в последние годы методике преимущественно консервативное. Оно заключается в ранних пункциях сустава, удалении экссудата и введении антибиотиков. Если консервативное лечение неэффективно и воспалительный процесс прогрессирует, показаны артротомия, дренирование суставов. В прогностическом отношении эпифизарный остеомиелит у маленьких детей протекает благоприятно вследствие хорошей пластической способности костной ткани, ранней хорошей регенерации, замещения обширных дефектов кости и активного рассасывания секвестров. Полное выздоровление с хорошим анатомическим и функциональным эффектом при раннем лечении эпифизарного. остеомиелита, по данным литературы, наступает в 80 % случаев.
При поздно начатом, неадекватном лечении процесс любой локализация переходит в хроническую стадию.
Хронический гематогенный остеомиелит отличается от других форм хронического остеомиелита большой протяженностью воспалительного процесса в пораженной кости, наличием не одного, а нескольких гнойно-некротических очагов, длительным и торпидным течением с частыми обострениями заболевания.
С морфологической точки зрения хронический гематогенный остеомиелит характеризуется наличием изолированной гнойной полости — очага деструкции — с секвестрами, реже с тотальным поражением всей кости. Очаг, как правило, окружен зоной перифокального остеосклероза. Мягкие ткани при данной форме заболевания страдают мало (в отличие от других форм остеомиелита).
Клиническое течение хронического гематогенного остеомиелита различно и зависит от периода болезни. В период стойкой ремиссии проявления болезни скудные: имеется свищ с умеренным гнойным отделяемым, некоторые пациенты жалуются на боли в области остеомиелитического очага, но чаще боли отсутствуют. Изменения со стороны крови незначительные — у половины больных отмечаются увеличение СОЭ и лейкоцитоз. При обострении процесса появляются боли постоянного характера, повышение температуры тела до 38—39 °С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В области остеомиелитического свища конечность обычно утолщена, кожа горячая на ощупь, выражены отек и гиперемия, пальпация резко болезненна. Обострение хронического остеомиелита связано обычно с временным закрытием ранее функционировавшего гнойного свища.
Больных с бессвищевыми формами хронического гематогенного остеомиелита можно разделить на две группы: больных, у которых свищ ранее функционировал, но к моменту госпитализации закрылся, и больных, у которых заболевание с самого начала протекало вяло, без образования свища и выраженной костной деструкции. Бессвищевые формы хронического гематогенного остеомиелита — атипичное, но нередкое течение болезни, обусловленное ослаблением вирулентности микрофлоры.
Наиболее часто остеомиелитические очаги располагаются в бедренной и большеберцовой костях. При поражении бедренной кости в половине случаев очаг остеомиелита локализуется в дистальном метафизе.
Диагностика хронического гематогенного остеомиелита несложна. Она базируется на анамнестических сведениях о перенесенном остром остеомиелите, данных объективного исследования (наличие гнойного свища, локальной болезненности, утолщения конечности). В более редких, атипично протекающих случаях симптомы заболевания скудны, поэтому диагностика их связана подчас с большими трудностями.
Основу диагностики хронического остеомиелита составляет рентгенография пораженной конечности. На рентгенограмме характерными признаками является утолщение кости с одной или несколькими полостями, в которых видны секвестры, которые могут и отсутствовать. Костная полость окружена зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал или сужен, или совсем не виден на рентгенограмме. Последним актом диагностики является трепанация кости, во время которой удается вскрыть различные по величине костные полости, содержащие гной.
Хронический гематогенный остеомиелит может или протекать как местный нагноительный процесс, или сопровождаться метастатическими гнойными поражениями других тканей и органов (пиемическая форма). Обострение пиемической формы заболевания сопровождается распространением гнойной инфекции за пределы костей и возникновением метастатических очагов в скелетных мышцах, подкожной клетчатке, в жизненно важных органах с симптомами рецидивирующего сепсиса.
Длительное течение (годами и десятилетиями) всех форм хронического гематогенного остеомиелита, возникновение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (амилоидов, почечнокаменная болезнь, аллергия, деформации) давали в прошлом основание считать остеомиелит заболеванием неизлечимым.
Лечение хронического гематогенного остеомиелита до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии.
В комплексном лечении хронического гематогенного остеомиелита важное место занимает рациональная антибиотикотерапия. Выбор антибиотиков производится с учетом чувствительности флоры. Важен правильный выбор пути введения антибиотика. При остеомиелите внутримышечное введение антибиотика часто бывает малоэффективным вследствие того, что он поступает в очаг в малых концентрациях или вообще не достигает возбудителя. В настоящее время используются внутрикостный и внутривенный пути введения антибиотиков при лечении больных как в острой, так и в хронической стадии остеомиелита.
Важное значение в борьбе со стафилококковой инфекцией приобретают средства и пути повышения специфической и неспецифической иммунологической реактивности организма. В качестве средств специфической иммунотерапии стафилококковой инфекции при остеомиелите используют стафилококковый анатоксин, антистафилококковую гипериммунную плазму или антистафилококковый гамма-глобулин. Для предупреждения рецидива проводят повторную активную иммунизацию стафилококковым анатоксином. Мощное специфическое воздействие на возбудитель оказывает стафилококковый бактериофаг.
При свищевых формах хронического гематогенного остеомиелита местно применяют протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, трипсин), которые очищают рану от некротических остатков тканей, что сокращает сроки заживления, снижает антибиотикорезистентность патогенной микрофлоры. У больных, получающих протеолитические ферменты, значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, отмечается более быстрое, чем обычно, отторжение некротических тканей и появление грануляций.
В комплекс лечебных мероприятий у больных хроническим гематогенным, остеомиелитом входят также активная витаминотерапия (В1, В12, А, большие дозы витамина С), полноценное белковое питание, переливание крови, кровезаменителей, плазмы, применение метилурацила, фурагина.
Все эти мероприятия наряду с физиотерапевтическими методами лечения применяют как в период предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим остеомиелитом. Оперативное лечение остается основным методом терапии гематогенного остеомиелита.