Инфекционные

Гнойный менингит

Гнойный менингит, т. е. гнойно-воспалительное поражение оболочек головного мозга могут вызывать менингококки, пневмококки, стрептококки, палочки Афанасьева - Пфейфера, а также (реже) стафилококки, сальмонеллы, синегнойные палочки, палочки Фридлендера.
Основные патоморфологические изменения при гнойном менингите затрагивают мягкую и паутинную оболочки с частичным вовлечением в процесс вещества головного мозга. Наиболее часто встречается менингит менингококковой природы.
Источником заражения является больной человек. Инфекция передается капельным путем. Индекс контагиозности невысок и составляет около 0,5%.
Менингококковая инфекция регистрируется преимущественно зимой и весной, что связывают с более тесным общением людей в закрытых помещениях, снижением общей неспецифической резистентности организма. Периодически, через 10-15 лет отмечаются эпидемические подъемы данной инфекции.

Клиника. Гнойный менингит является наиболее тяжелой клинической формой менингококковой инфекции. Заболевание начинается внезапно. Среди полного здоровья отмечается неожиданное и бурное повышение температуры, появляются озноб, двигательное беспокойство, резкая головная боль, рвота, гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь. Вскоре присоединяются и быстро прогрессируют менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского.
Характер нарушения психического статуса: беспокойство, сонливость, заторможенность или потеря сознания, бред, иногда галлюцинации. Частый признак менингита - судороги, причем, чем меньше ребенок, тем больше вероятность их возникновения.
Нередко при вовлечении в процесс вещества мозга отмечается поражение черепно-мозговых нервов,- развивается центральный геми- и монопарез.
Температурная кривая при менингококковом менингите не имеет определенного типа.
Менингит у детей 1-го года жизни имеет ряд особенностей. Начало заболевания проявляется, как правило, резким плачем, беспокойством, нарушением сна. Ребенок возбужден; часто вскрикивает, тянется ручками к голове. Нередкий симптом менингита у детей 1-го года - судороги клонико-тонического характера. Ведущим менингиальным знаком у детей 1-го года является выбухание и напряжение большого родничка. У некоторых детей в клинической картине присутствуют диспепсические явления (рвота, срыгивания, жидкий стул) у страдающих гипотрофией, большой родничок может быть запавшим. Важным признаком данной патологии у детей этой возрастной группы является симптом «подвешивания» Лессажа (симптом считается положительным, если поднятый и поддерживаемый на весу ребенок держит ножки согнутыми в тазобедренных и коленных суставах). Течение болезни по сравнению со старшими детьми имеет склонность приобретать затяжной характер.
Гнойный менингит другой этиологии по клинической картине весьма сходен с менингококковым.
Пневмококковый менингит обычно регистрируется у детей 1-го года жизни, причем поражение оболочек мозга может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае заболевание является следствием генерализации ограниченного по началу процесса (пневмония, отит и пр.). Также как и менингококковый, пневмококковый менингит начинается бурно. При отсутствии лечения к концу 1-й недели болезни возможен летальный исход. Для пневмококкового менингита характерны ранняя потеря сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов, геми- и монопарез. Уже в 1-й день болезни обращает на себя внимание очень мутная с зеленоватым оттенком спинномозговая жидкость с выраженным плеоцитозом и большим содержанием белка. При бактериологическом исследовании нередко высеваются расположенные внеклеточно пневмококки.
Менингит, вызванный палочкой Афанасьева - Прейфера, такжэ свойствен детям раннего возраста. Обычно он развивается при неблагоприятном преморбидном фоне - у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, анемией и пр.
Начало заболевания может быть острым и подострым. У трети детей ему предшествуют отит, пневмония, синусит и т. п. Заболевание протекает волнообразно с явлениями токсикоза, диспепсии, нередко с поражением других органов (отит, пневмония, бронхит, конъюнктивит). Течение болезни длительное и при отсутствии антибактериальной терапии она заканчивается летально. Обращает на себя внимание несоответствие между степенью помутнения спинномозговой жидкости и плеоцитозом (обычно он не превышает 1000-2000 клеток в 1 мм3). Этот феномен объясняется нахождением огромного количества возбудителей в ликворе.
Менингит стафилококковой этиологии является, как правило, результатом метастазирования гнойных очагов острых или хронических процессов. Первичный очаг может локализоваться в легких, бронхах, ЛОР-органах, костях и т. д. Нередко стафилококковый менингит развивается на фоне септического процесса. Заболеванию свойственно абсцедирование. Диагноз стафилококкового менингита подтверждается выделением возбудителя из ликвора или крови.
Гнойный менингит, обусловленный другими этиологическими факторами (сальмонеллы, стрептококки, синегнойная палочка, палочка Фрид-лендера, грибки) в общей структуре данной патологии занимает скромное место. Точный этиологический, диагноз можно установить только с помощью бактериологического исследования. Разграничить клинически указанные формы менингита практически невозможно.
Лабораторное исследование предполагает выделение бактериологическими методами (бактериоскопия ликвора и периферической крови, посевы на специальные питательные среды), в организме больного возбудителя, использование серологических тестов для определения уровня антител к микробным антигенам. В качестве экспресс-диагностики используют методы встречного иммуноэлектрофореза, который позволяет обнаружить микробные антигены через несколько минут после взятия крови у больного.

Терапия гнойного менингита должна быть ранней и комплексной. Рано начатое лечение резко снижает частоту как летальных исходов, так и осложнений.
Этиотропную терапию больных с менингококковым менингитом следует начинать с введения пенициллина, который является наиболее эффективным антибиотиком при лечении гнойного менингита. Пенициллин вводят немедленно после установления диагноза данной инфекции или даже при подозрении на нее. Детям рекомендуется вводить по 200 000-300 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки с интервалом 4 ч. Детям первых 2 месяцев жизни пенициллин вводят каждые 3 ч.
Наличие менингоэнцефалита, а также поступление больных в поздние сроки (позже 4-5-го дня) является показанием для увеличения суточной дозы вводимого препарата до 500 000 или 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела. Уже через несколько часов после начала лечения состояние больного улучшается: проясняется сознание, исчезает головная боль. Через 2-3 суток лечения снижается температура, а через 5-7 дней исчезают менингиальные знаки. Курс лечения пенициллином, как правило, не превышает 5-7 дней. Лечение антибиотиками прекращают:

  1. при исчезновении менингиальных симптомов и значительном улучшении, общего состояния,
  2. нормальной температуре в течение 3 суток,
  3. уменьшении цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл при содержании лимфоцитов не менее 75% (при гнойном менингите неменингококковой этиологии антибиотики отменяют при полной нормализации ликвора)
  4. нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови и четкой тенденции СОЭ к снижению.

При поступлении больных в поздние сроки болезни продолжительность массивной антибиотикотерапии увеличивают.
Пенициллин является также весьма эффективным средством лечения пневмококкового менингита.
Клинические наблюдения за больными менингококковым менингитом показали достаточную терапевтическую эффективность полусинтетических пенициллинов. Так, назначают оксациллин из расчета 300 мг на 1 кг массы тела в сутки с интервалом не более 3 ч, метициллин - 200-300 мг/кг в сутки с интервалом 4 ч, ампициллин- 200-300 мг/кг 6 раз в сутки. Ампициллин обладает широким спектром действия, поэтому его рекомендуют при лечении менингита неясной этиологии. При менингите менингококковой природы его целесообразно назначать при отсутствии терапевтического эффекта от пенициллина.
Определенной терапевтической эффективностью обладают антибиотики тетрациклинового ряда.
Для лечения легких форм менингококкового менингита можно использовать сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, в частности сульфамонометоксин. Препарат назначают из расчета 0,25 г на 1 кг массы 1 раз в сутки. В первый день в 2 приема вводят двойную дозу. Лечение обычно продолжается 5 - 9 дней.
Комбинированное назначение нескольких антибиотиков и сульфаниламидов при лечении менингококкового менингита нецелесообразно. При сочетании введений антибактериальных препаратов задерживаются санация ликвора, нормализация температуры, исчезновение менингиальных знаков. Комбинация антибиотиков оправдана лишь при лечении стафилококкового менингита или при подозрении на него.
В комплексе терапевтических средств лечения гнойного менингита обязательно вводят дегидратационные препараты. Эффективно применение лазикса 1-4 мл 1% раствора. Параллельно с мочегонными назначают препараты калия. Патогенетическое лечение должно включать также инфузионную и дезинтоксикационную терапию. С этой целью используют внутривенное вливание гемодеза, неокомпенсана, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера, плазмы, альбумина, крови и кровезаменителей. При тяжелых формах менингита назначают кортикостероиды. Борьба с судорогами, гипертермией, сердечной недостаточностью и пр. проводится по общим правилам.
Переболевшего менингитом выписывают из стационара после клинического выздоровления в индивидуальные сроки. Выписка возможна при отрицательных результатах бактериологических анализов носоглоточной слизи на менингококк. Бактериологическое обследование проводится двукратно с интервалом 1-2 дня. Брать материал для анализа следует не ранее 3-го дня с момента отмены антибиотикотерапии.
Вопрос о допуске реконвалесцента в детские учреждения в каждом конкретном случае решается индивидуально. Однако даже при благоприятном исходе переболевшие менингитом допускаются в дошкольные и школьные учреждения не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара и после получения дополнительного отрицательного результата посева на менингококки.
После выписки ребенка берут на учет не менее, чем на 2 года. Реконвалеецент наблюдается 1 раз в 3 месяца на 1-м году и 1 раз в полгода на 2-м. В зависимости от показаний частота осмотра может быть увеличена. Основная цель диспансеризации - раннее выявление и лечение осложнений. Наиболее частыми из них являются гидроцефальный синдром и цереброастения.
Гидроцефалия может развиться в разные сроки после начала заболевания. Первые ее симптомы могут появиться даже в раннем периоде болезни. Нередко развивается у больного гипертензия на 2-6-м месяце после выписки из стационара. Гипертензионный синдром характеризуется постоянными или периодическими головными болями, постепенным увеличением размеров черепа. Для подтверждения диагноза большое значение имеют исследования глазного дна и рентгенография черепа.
Цереброастенический синдром характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, нарушением сна (бессонница или повышенная сонливость, ночные страхи, кошмарные сновидения), вялостью, быстрой истощаемостью. Иногда в последующем развиваются парезы и параличи, судорожные припадки.
Дети с указанными осложнениями подлежит направлению к невропатологу для обследования и лечения.
Детей, перенесших гнойный менингит, следует оберегать от переохлаждения, перегревания. Летний отдых реконвалесцентов в течение 2-3 лет должен протекать в местных климатических условиях. Перемена климата противопоказана.
Профилактические прививки проводят не ранее, чем через 6 мес после выздоровления.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной