Инфекционные

Коклюш

В настоящее время распространение и тяжесть течения коклюша уменьшились, однако представление о том, что эта инфекция полностью утратила своё значение, неверно. В связи с несовершенством диагностики коклюш порой принимается за другие заболевания, поэтому резко снизилась его регистрация. В действительности же заболеваемость коклюшем достаточно высока и на протяжении последних лет отмечается её повсеместный рост. Для некоторых категорий больных коклюш и в настоящее время может представлять жизненную опасность.
Возбудителем коклюша является палочка Борде-Жангу, имеющая несколько серотипов, которые отличаются степенью своей патогенности. Микроб имеет вид короткой овальной палочки, покрытой жирным футляром с нитями, исходящими из его стенки, с помощью которых он прикрепляется к эпителиальным стенкам. Коклюшная палочка содержит ряд токсинов и других патогенных факторов, каждый из которых имеет свою специфику воздействия на организм. Наибольшее значение в возникновении основных симптомов коклюша имеет токсин, который именуется коклюшным (пертуссигенным). Попадая в организм аэрогенным путём, коклюшная палочка прикрепляется к эпителиальным клеткам дыхательных путей, снабжённых ресничками, и в них размножается, не вторгаясь в альвеолы и не попадая в кровь. Размножение возбудителя происходит обычно на протяжении 2-3 недель, после чего он разрушается, освобождая содержащиеся в нём патогенные антигены, которые оказывают основное болезнетворное действие на организм. Изменения, возникающие при типичном коклюше, многообразны, выраженность их зависит от патогенности серотипа возбудителя, его дозы и от сопротивляемости организма больного. При лёгких формах коклюша поражаются верхние отделы дыхательного тракта, при более тяжёлом - весь бронхиальный тракт вплоть до бронхиол. При коклюше в лёгких наблюдаются обильное разрастание интерстициальной ткани, лимфоидная инфильтрация, перибронхиты и продуктивное воспаление вокруг сосудов. в связи с исчезновением ресничек и связанных с этим нарушением очищения слизистой от экссудата в просвете бронхов скапливается большое количество густой и вязкой мокроты, мешающей поступлению воздуха, нарушается дыхательная функция, особенно выдох. Результатом этого является эмфизема и застой лимфо- и кровообращения.
Расстройства легочного кровообращения являются одним из проявлений нарушений периферического кровообращения, характерного для коклюша. Они выражаются в спазме как мелких, так и более крупных сосудов, нарушении скорости кровотока, повышении проницаемости сосудов, изменениях венозного и артериального давления. Поражение сердечной мышцы невелико и ограничивается небольшой гипертрофией правого желудочка. Нарушения дыхания и кровообращения вызывают гипоксию, являющуюся одним из тяжелейших проявлений коклюша. Гипоксия имеет особенно большое значение в этиологии расстройств центральной нервной системы, усиливая изменения, вызванные непосредственным воздействием коклюшного токсина. В случае смерти мозг и его оболочки резко отёчны с явлениями застоя, реже обнаруживаются кровоизлияния. Изменения преобладают в области гипоталамуса.
В тяжёлых случаях отмечаются лейкоцитоз, а также поражение адреналовой системы и тимуса.
Механизм происхождения судорожного кашля до конца не изучен. Наиболее вероятно, что это связано с раздражением рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей, которое влечёт за собой возникновение очага возбуждения в дыхательном центре.
Приступ кашля может возникнуть при осмотре рта, одевании и раздевании, при болевом ощущении, связанном с уколом, испуге, психическом возбуждении и т.д. Наличие доминантного очага возбуждения лежит, по-видимому, и в основе продолжительности судорожного кашля, и в его возобновлении при заражении другой инфекцией.
Восприимчивость к коклюшу велика. Заражение этой инфекцией возможно уже в периоде новорожденности, так как ребёнок не получает коклюшных антител через плаценту. Коклюшем болеют не только дети, но и взрослые. Заболеваемость взрослых в семейных очагах составляет 23,7%, а среди работников детских учреждений - 10%.
Источником заражения является больной, выделяющий в воздух во время кашля капельки носоглоточной слизи, содержащие коклюшную палочку. Инфицирование происходит, если расстояние от больного не превышает 2 метра. Больной наиболее заразен в начальном, так называемом продромальном периоде болезни. Этот парадоксальный факт объясняется особенностями жизнедеятельности микроба, который, как уже было указано, размножается лишь в начале болезни, после чего погибает. В целом длительность заразного периода обычно не превышает 2-4 недели.
Как и в прежние годы, периодически, через 1-3 года, наблюдаются подъёмы заболеваемости коклюшем и сохраняется осенне-зимняя сезонность.
Активная иммунизация против коклюша, которая с 1958 года проводится в нашей стране, привела к изменению распространения и тяжести этого заболевания.
Помимо активной иммунизации, уменьшение распространения и тяжести коклюша обусловлено тем, что на протяжении последних десятилетий произошла смена более вирулентного и токсичного штамма коклюшного микроба на менее вирулентный и менее токсичный штамм.
Иммунитет после перенесенного коклюша имеет стойкий характер. Вакцинация же на современном уровне обеспечивает невосприимчивость к коклюшу лишь на протяжении 1,5-2 лет. Наряду с уменьшением заболеваемости произошло облегчение клинических проявлений коклюша.
В течении коклюша выделяют 3 периода - инкубационный, продромальный и период судорожного кашля. Инкубационный период длится от 3-4 до 14 дней и в среднем составляет 5-8 дней. Продромальный период протекает с маловыраженными признаками нарушения общего состояния. Температура либо нормальная, либо субфебрильная. Основным симптомом болезни является обычный кашель, имеющий навязчивый характер и нарастающий на 2-3-й неделе. Иногда кашлю сопутствует нерезко выраженный насморк. Длительность продромального периода зависит от тяжести коклюша, он тем короче, чем тяжелее протекает заболевание. У детей первого года жизни с более тяжёлым течением болезни этот период укорачивается до 3-5 дней, а у детей старшего возраста может затянуться до 14 дней.
Основным симптомом судорожного периода является характерный судорожный кашель. Сначала следует серия коротких быстрых кашлевых толчков, потом вдох со своеобразным "петушиным" свистом, обусловленным прохождением воздуха через спастически суженную голосовую щель, затем снова быстрый кашель и свистящий мучительный вдох, именуемый репризом. На высоте приступа кашля лицо ребёнка становится одутловатым, багрово-красным с цианотичным оттенком, веки набухают. Приступ заканчивается рвотой и выделением густой вязкой слизи. Приступ кашля наблюдается чаще в вечерние часы и ночью.
При преобладании в настоящее время лёгком течении коклюша приступы кашля, как правило, не бывают мучительными. Они менее продолжительны, сопровождаются меньшим числом репризов, реже заканчиваются рвотой. Частота приступов кашля также зависит от тяжести коклюша. При лёгкой форме заболевания их число не превышает 10-15 в сутки, при коклюше средней тяжести доходит до 16-25, а при тяжёлом коклюше приступы кашля могут возникать 4-6 раз в течение одного часа. Одной из особенностей приступов кашля у детей первого года является отсутствие репризов.
Наряду с характерным кашлем одним из симптомов судорожного периода является расстройство ритма дыхания. При нетяжёлом коклюше наблюдаются кратковременные периоды снижения глубины дыхания, следующие за приступом и выявляющиеся обычно только при регистрации дыхания с помощью пневмографа. Однако при тяжёлом течении болезни на высоте приступа кашля может возникнуть полная остановка дыхания (апноэ), грозящая смертью, если вовремя не будет оказана помощь. При современном течении коклюша остановки дыхания отмечаются преимущественно у детей первого полугодия жизни, их частота может достигать 20-40 раз в сутки.
В такой же зависимости от тяжести коклюша находится и выраженность расстройства кровообращения. При лёгком коклюше наблюдается лишь отёчность век, усиливающаяся во время приступа кашля. С усилением тяжести коклюша одутловатость лица и его цианотичный оттенок сохраняются и вне приступов кашля, а в наиболее тяжёлых случаях наблюдаются пастозность кожи туловища, отёки кистей и стоп, стойкий выраженный цианоз. В связи с венозным застоем и повышением проницаемости сосудов могут возникнуть геморрагические проявления в виде кровоизлияний в склеры, носовых кровотечений, примеси крови в мокроте и петехий (точечных кровоизлияний) на коже.
В лёгких при неосложнённом коклюше часто обнаруживаются эмфизема и явления умеренного бронхита с сухими и незвучными влажными хрипами.
Постоянными симптомами коклюша являются изменения нервной возбудимости, связанные с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы. При коклюше умеренной тяжести они проявляются либо беспокойством и раздражительностью, либо вялостью и безучастностью, нередко утомляемостью и расстройством сна. При более тяжёлых формах могут наблюдаться тремор (дрожание) конечностей, подёргивания в области мимических мышц, а в наиболее тяжёлых случаях - общие судороги и потеря сознания.
К числу клинических симптомов коклюша относятся изменения со стороны периферической крови: лейкоцитоз при нормальной или даже сниженной СОЭ. Длительность течения коклюша находится лишь в относительной зависимости от тяжести заболевания. Даже при лёгком коклюше приступы кашля могут сохраняться в течение 4-5 недель и возобновляться при появлении новой инфекции, чаще респираторного характера.
В настоящее время наибольшую тревогу вызывает коклюш у детей первого полугодия жизни, у которых уровень тяжести болезни снизился недостаточно: среди детей первых 3 месяцев жизни тяжёлые формы коклюша наблюдаются в 1/3 случаев и полностью отсутствуют лёгкие формы. У детей в возрасте 4-6 месяцев тяжёлые формы встречаются реже, но и лёгкие формы наблюдаются лишь в виде исключения. Опасность для жизни у грудных детей связана как с тяжёлым течением самого коклюша, так и с более частым возникновением осложнений.
К числу факторов, неблагоприятно влияющих на течение коклюша, особенно у детей раннего возраста, относится наслоение других, главным образом острых респираторных заболеваний. Особенно неблагоприятно влияние гриппа. Присоединение острых респираторных заболеваний увеличивает частоту бронхолегочных осложнений (бронхиты и пневмонии). Бронхиты, даже имеющие распространённый характер, в подавляющем большинстве случаев являются проявлением самой коклюшной инфекции. Распространённому бронхиту сопутствует выраженная дыхательная недостаточность.
Частота пневмоний и их тяжесть в последние годы значительно уменьшилась. По данным стационаров, частота пневмоний колеблется между 10,8 и 19,8%. На протяжении последних десятилетий не наблюдаются деструктивные изменения в лёгких и осложнения со стороны плевры. Редко обнаруживаются ателектазы. Нет склонности к затяжному течению. Определяющими в возникновении пневмоний при коклюше являются 2 фактора: возраст детей и связанная с ним тяжесть коклюшной инфекции; 2) наслоение на коклюш других инфекций бактериальной и вирусной природы. Пневмонии чаще регистрируются среди детей первого года жизни. На их долю приходится 74% всех пневмоний (из них на долю детей первого полугодия 45%). Тяжесть коклюша увеличивает частоту пневмоний в 4 раза - с 4,7 при лёгком коклюше до 18% при тяжёлом.
Среди госпитализированных детей 87% всех пневмоний развились при сочетании коклюша с различными формами острых респираторных заболеваний. В возникновении пневмонии при коклюше нередко имеет значение присоединение микоплазменной и другой флоры.
Для борьбы с коклюшем важно уяснить особенности течения заболевания взрослых, которые нередко являются источниками инфекции у детей.
При типичном коклюше истинные затруднения в диагностике имеют место только в продромальном периоде. При появлении типичных приступов кашля коклюш узнают не только медицинские работники, но и родители. В то же время опасность заражения для окружающих наиболее велика в раннем периоде болезни. В ряде случаев можно избежать диагностической ошибки, если подробно собранный анамнез выявляет контакт с больным коклюшем, а бактериологическое исследование подтверждает возникшее подозрение.
Мысль о коклюше должна возникнуть во всех случаях, когда кашель длительно не прекращается при отсутствии хронических поражений носоглотки, ларингита, трахеита или воспалительных изменениях в лёгких. Подозрение на коклюш подтверждается эпидемическим анамнезом или обнаружением коклюшной палочки в посевах из носоглотки.
Наряду с бактериологическими посевами в диагностике коклюша могут быть использованы серологические исследования (реакция пассивной гемагглютинации), обнаруживаюшие нарастание титра антител в динамике болезни не менее чем в 4 раза.
Дифференциальная диагностика коклюша, острых респираторных заболеваний и так называемых простудных катаров, за которые часто принимается коклюш, не представляет затруднений в связи с более выраженным и многообразным поражением при них слизистых оболочек дыхательных путей, частым наличием более высокой температуры и интоксикации наряду с гораздо менее продолжительным кашлем. Значительно труднее разграничить коклюш от паракоклюша, этиологическим фактором которого является паракоклюшная палочка. В связи с большим сходством клинической симптоматики паракоклюша и лёгких форм коклюша для уточнения диагноза применяются методы бактериологической диагностики.
Подавляющее число больных коклюшем лечится в домашних условиях. В связи с этим в обязанность медицинского персонала входит обучение родителей правилам ухода за больным ребёнком, созданию вокруг ребёнка спокойной и оптимистической атмосферы и условий, облегчающих его состояние при дыхательной недостаточности. Так как физическое утомление и психические раздражители провоцируют приступы кашля, надо сдерживать ребёнка от физических напряжений, быстрого и длительного бега и стараться занять его спокойными играми. Взрослые, ухаживающие за больным коклюшем ребёнком, не должны суетиться и показывать своё волнение даже при тяжёлых приступах кашля. Для уменьшения дыхательной недостаточности надо заботиться о том, чтобы воздух в помещении, где находится больной, был свежим, достаточно влажным и не слишком тёплым, не выше 20-220С. Для этого рекомендуются частое проветривание и влажная уборка. Давно замечено, что больные коклюшем во время прогулок на свежем воздухе чувствуют себя лучше, ровнее дышат, а приступы кашля и остановки дыхания становятся более редкими. Холод не является препятствием для прогулок. В тёплое время года эффект от пребывания на свежем воздухе меньше, чем при температуре от +10 до-100С. Большинство детей хорошо переносят и более низкую температуру, но, конечно, нужно ориентироваться на индивидуальную реакцию ребёнка, в зависимости от которой следует гулять от 2 до 5-6 часов в день. Лиц, ухаживающих за ребёнком, надо научить во время приступа кашля для облегчения отделения слизи брать малыша на руки и, положив руку на лоб, наклонять его голову книзу. Если ребёнок не в состоянии сам освободиться от слизи, надо осторожно очистить ему рот пальцем, обёрнутым куском чистой марли.
Пища ребёнка должна содержать достаточное количество витаминов. Учитывая ритм приступов кашля, следует кормить ребёнка через 15-20 минут после их окончания.

Лечение у педиатра!


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной