Инфекционные

Особенности течения острых пневмоний в пожилом и старческом возрасте

Болезни органов дыхания составляют одну из многочисленных групп заболеваний людей пожилого и старческого возраста и занимают значительное место среди причин снижения трудоспособности и смерти.
Значительный удельный вес среди болезней органов дыхания у людей старших возрастов принадлежит воспалению легких. По мере перехода из среднего возраста в пожилой и старческий все реже наблюдается крупозная пневмония. Так, среди острых пневмоний у молодых людей, в возрасте до 30 лет крупозная пневмония наблюдается в 18—30% случаев, в возрасте после 50 лет — в 5—6% случаев; в старческом возрасте крупозная пневмония — довольно редкое явление. В пожилом и старческом возрасте очаговые пневмонии встречаются в 3—4 раза чаще крупозных.
Этиология острых пневмоний у пожилых и старых людей принципиально не отличаются от таковой у молодых; по преимуществу острые пневмонии вызваны инфекцией.
Бактериальная флора, обусловливающая развитие пневмонии у пожилых и старых людей, в основном является аутоинфекцией. Следует отметить, что характер течения воспалительного   процесса у   лиц пожилого и старческого возраста зависит не столько от типа возбудителя, сколько от возрастной реактивности макроорганизма, которая проявляется нарушением нормального течения иммунобиологических реакций — качественными изменениями образующихся антител.
Определяя механизм развития пневмонии у пожилых и старых людей необходимо отметить, что возрастные структурные и функциональные изменения костно-мышечного аппарата, грудной клетки, бронхов, легких, ослабление кашлевого рефлекса, деятельности мерцательного эпителия, тонуса гладкой мускулатуры бронхов, атрофия лимфоидной ткани, развитие возрастной эмфиземы легких, изменения иннервации и трофики, уменьшение выработки лизоцима, сгущение мокроты, нарушение бронхиальной проходимости, ослабление защитных иммунных реакций создают предпосылки для более легкого внедрения инфекции и повышенной подверженности пожилого человека легочным воспалительным процессам. Среди причин, способствующих более частому возникновению пневмоний, важнейшая роль принадлежит хроническому бронхиту. Особенно легко у таких больных развиваются пневмонии при вынужденной гипокинезии, которая у пожилых и старых людей ведет к значительному ухудшению дренажной функции бронхов, усилению гипоксии, снижению деятельности сердечно-сосудистой системы.
У пожилых и старых людей пневмонии нередко возникают при лекарственной интоксикации, при аспирации в легкие рвотных масс, пищевых продуктов, после оперативных вмешательств, при всех нарушениях сердечно-сосудистой деятельности (инфаркт миокарда, эмболия мелких сосудов малого круга кровообращения).
Типичная клиническая картина крупозной пневмонии встречается очень редко. Чаще клинические проявления заболевания носят стертый характер, что создает определенные трудности   в   распознавании   заболевания. Начало заболевания протекает чаще всего без выраженной температурной реакции на фоне умеренного лейкоцитоза и незначительного сдвига влево формулы белой крови.
Аускультативно наряду с крепитацией выслушиваются влажные мелко-пузырчатые хрипы и сухие хрипы, обусловленные наличием хронического бронхита. Для крупозной пневмонии у стариков очень часто характерен плевральный выпот. Крупозные пневмонии в связи с применением антибиотиков не сопровождаются кризами, однако мокрота при разрешении пневмонии отходит плохо, может задерживаться в бронхиолах, приводя к ателектазу участков легких, являясь источником абсцедирования или повторных воспалений.
Крупозное воспаление легких у пожилых людей ведет к очень быстрому возникновению и усилению сердечнососудистой и легочной недостаточности. У таких больных появляется одышка вплоть до удушья. Цианоз, нарушение сознания, ухудшение вентиляции легких и недонасыщение артериальной крови кислородом при этом быстро приводят к необратимым изменениям в центральной нервной системе.
У части больных пожилого возраста крупозная пневмония может начаться с болей в области сердца и за грудиной. При верхнедолевой крупозной пневмонии возможно рефлекторное напряжение затылочных мышц, как при менингите.
Особые трудности возникают при диагностике центральных прикорневых крупозных пневмоний, которые в силу возрастных особенностей бронхолегочного аппарата характеризуются слабой выраженностью или отсутствием физикальной симптоматики, что при наличии температуры и интоксикации заставляет предположить возможность общего инфекционного заболевания.
Следует отметить, что с увеличением возраста длительность периода сохранения повышенной температуры возрастает, что объясняется развитием в легких гипостазов, препятствующих своевременному разрешению воспалительного процесса.
Прогноз при крупозной пневмоний ухудшается с увеличением возраста. Летальность от крупозной пневмоний в возрасте 65—70 лет составляет 27,7%, в 80—90 лет — 42,в%.
Среди других форм острых пневмоний у пожилых и старых людей преобладают очаговые формы заболевания.
Причиной возникновения острых очаговых пневмоний являются острые и особенно хронические воспалительные процессы трахеобронхиальиого дерева и другие очаговые инфекции. Этому в значительной степени способствуют нарушения дренажной функции бронхов, нарушение кровообращения в малом круге, нарушение вентиляции легких и, наконец, острые вирусные заболевания, облегчающие проникновение инфекции в легкие.
В клинической картине преобладают общие симптомы: слабость, исчезновение аппетита, нередко рвота, понос, ознобы, боль в груди. Кашель часто отсутствует. Нередко заболевание протекает на фоне субфебрильной   или   нормальной   температуры.
Иногда клиническая картина острой пневмонии у пожилых людей может начаться с расстройства мозгового кровообращения и сопровождаться психозами или параличами в результате гипоксии мозга, вследствие чего такие больные попадают в психоневрологические стационары. У части больных нарушена ориентация, наблюдаются и другие проявления интоксикации организма, вплоть до глубокой прострации. Нередко ведущим симптомом развития острого воспаления легких является быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность.
Распознать пневмонию тем труднее, чем старше больной. Наиболее атипичное течение пневмонии наблюдается у дряхлых стариков, у которых диагноз пневмонии нередко устанавливается поздно или вообще не устанавливается при жизни.
При объективном исследовании отмечается цианоз кожных покровов лица, губ, учащенное поверхностное дыхание, являющееся результатом развития легочной недостаточности. Физикальные   данные   очень   бедны, нередко отсутствует укорочение перкуторного звука, изменяется бронхиальное дыхание. При выслушивании определяется жесткий характер дыхания. Наиболее постоянным аускультативным симптомом являются сухие крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы. Последние выслушиваются на ограниченном участке под областью, поражения и, что особенно важно, носят звучный характер.
Часто воспаление легких маскируется другими хроническим заболеваниями лёгких и кровообращения. Наличие эмфиземы легких, хронического бронхита, застой в малом круге кровообращения создают фон, при котором распознать пневмонию затруднительно.
Необходимо помнить, что у пожилых и старых людей могут встречаться немые очаговые пневмонии, никак не проявляющиеся клинически. Чаще всего это бывает в тех случаях, при которых процессы старения ведут к ослаблению воспалительных реакций.
У пожилых больных пневмонией лейкоцитоз наблюдается реже и бывает менее выраженным, чем у молодых, часто отсутствует сдвиг нейтрофилов влево. Наиболее постоянным признаком является повышенная СОЭ, чаще отмечается диспротеинемия, выражающаяся значительным снижением содержания альбуминов и нарастанием глобулинов, что приводит к выраженному снижению альбумино-глобулинового коэффициента.
Важная роль в диагностике пневмоний у людей пожилого и старческого возраста принадлежит рентгенологическому методу исследования. При этом удается определить прикорневую локализацию пневмонического очага, которая почти не обнаруживается физикально.
У пожилых и старых больных пневмонией часто наблюдаются различные осложнения со стороны сердечнососудистой системы, почек и кишечника. Особенно часто поражается сердечно-сосудистая система. Из других осложнений очаговых острых пневмоний возможны абсцедирование, плеврит, затянувшееся течение и переход в хроническую форму.
Исход течения острых пневмоний у пожилых и старых людей зависит от состояния реактивности организма и функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Основным принципом лечения острых пневмоний является ранняя адекватная терапия. Страдающие пневмониями лица преклонного возраста должны лечиться преимущественно в условиях стационара. Лечение комплексное (режим, рациональное питание, лекарственная терапия, физиотерапевтическое и в дальнейшем санаторно-курортное лечение). Следует подчеркнуть важность как можно более ранней интенсивности антибактериальной терапии.
Учитывая особую склонность к переходу острых пневмоний в хронические у данной категории больных, антибактериальную терапию следует проводить в течение достаточно длительного времени. Необходимо иметь в виду, что антибиотики широкого спектра действия стимулируют дрожжеподобные грибки типа кандида, угнетают антагонистически действующую на них микрофлору кишечника, нарушают образование и обмен витаминов. Все это способствует возникновению ряда осложнений — стоматита, глоссита, энтероколита, а иногда кандидозных бронхитов и пневмоний. Поэтому антибиотикотерапию у людей старших возрастов необходимо сочетать с назначением антикандидомикозных препаратов (нистатин) и витаминокомплексов (декамевит, квадевит, ундевит). В ряде случаев целесообразно применяемый антибиотик заменять другим.
Сульфаниламидные препараты при лечении пневмоний в гериатрической практике применяют осторожно в связи с их малой эффективностью и выраженным побочным действием (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, угнетение кроветворения).
Введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов лучше проводить ингаляционным методом (высокоэффективные аэрозоли).
Антибактериальная терапия должна сочетаться с общеукрепляющим лечением (витаминотерапия), назначением бронхолитиков в виде аэрозолей (изадрин, эфедрин, эуфиллин). Для разжижения и лучшего отхождения мокроты применяют протеолитические ферменты — трипсин и др. Одновременно с антибактериальной терапией назначают сердечно-сосудистые средства — сердечные гликозиды, коронаролитики, противоаритмические средства.
Из сердечных гликозидов следует отдавать предпочтение строфантину, доза которого для пожилых людей должна быть примерно в 2 раза меньше обычной.
Существенную роль в лечении больных пневмонией играет борьба с гипоксией. Однако следует помнить, что у старых больных с сердечно-легочной недостаточностью дыхательный центр приспосабливается к высокому напряжению СO2 в крови. При введении кислорода у них в результате снижения импульсации хеморецепторов может возникнуть гиповентиляция, проявляющаяся редким, поверхностным, часто апериодическим дыханием.
При гиповентиляции легких следует вводить кордиамин, кофеин, камфору, эуфиллин. Эти препараты углубляют и учащают дыхание и тем самым способствуют выведению углекислоты. СГ целью предупреждения указанных состояний у пациентов старших возрастных групп при оксигенотерапии следует применять воздушные смеси с низкими концентрациями кислорода. Оксигенотерапия должна быть прерывистой, проводиться на фоне приема бронхолитических средств, а также препаратов, стимулирующих дыхательный центр.
В комплекс лечебных мероприятий следует включать ЛФК, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (индуктотерапия, ультразвук, электрофорез йода, УФ-облучение грудной клетки).
Исход течения острых пневмоний у пожилых и старых людей зависит от состояния реактивности организма и функциональных возможностей аппарата внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Основным принципом лечения острых пневмоний является ранняя адекватная терапия. Страдающие пневмониями лица преклонного возраста должны лечиться преимущественно в условиях стационара. Лечение комплексное (режим, рациональное питание, лекарственная терапия, физиотерапевтическое и в дальнейшем санаторно-курортное лечение). Следует подчеркнуть важность как можно более ранней интенсивности антибактериальной терапии.
Учитывая особую склонность к переходу острых пневмоний в хронические у данной категории больных, антибактериальную терапию следует проводить в течение достаточно длительного времени. Необходимо иметь в виду, что антибиотики широкого спектра действия стимулируют дрожжеподобные грибки типа кандида, угнетают антагонистически действующую на них микрофлору кишечника, нарушают образование и обмен витаминов. Все это способствует возникновению ряда осложнений — стоматита, глоссита, энтероколита, а иногда кандидозных бронхитов и пневмоний. Поэтому антибиотикотерапию у людей старших возрастов необходимо сочетать с назначением антикандидомикозных препаратов (нистатин) и витаминокомплексов (декамевит, квадевит, ундевит). В ряде случаев целесообразно применяемый антибиотик заменять другим.
Сульфаниламидные препараты при лечении пневмоний в гериатрической практике применяют осторожно в связи с их малой эффективностью и выраженным побочным действием (ухудшение аппетита, тошнота, рвота, угнетение кроветворения).
Введение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов лучше проводить ингаляционным методом (высокоэффективные аэрозоли).
Антибактериальная терапия должна сочетаться с общеукрепляющим лечением (витаминотерапия), назначением бронхолитиков в виде аэрозолей (изадрин, эфедрин, эуфиллин). Для разжижения и лучшего отхождения мокроты применяют протеолитические ферменты — трипсин и др. Одновременно с антибактериальной терапией назначают сердечно-сосудистые средства — сердечные гликозиды, коронаролитики, противоаритмические средства.
Из сердечных гликозидов следует отдавать предпочтение строфантину, доза которого для пожилых людей должна быть примерно в 2 раза меньше обычной.
Существенную роль в лечении больных пневмонией играет борьба с гипоксией. Однако следует помнить, что у старых больных с сердечно-легочной недостаточностью дыхательный центр приспосабливается к высокому напряжению СО2 в крови. При введении кислорода у них в результате снижения импульсации хеморецепторов может возникнуть гиповентиляция, проявляющаяся редким, поверхностным, часто апериодическим дыханием.
При гиповентиляции легких следует вводить кордиамин, кофеин, камфору, эуфиллин. Эти препараты углубляют и учащают дыхание и тем самым способствуют выведению углекислоты. СГ целью предупреждения указанных состояний у пациентов старших возрастных групп при оксигенотерапии следует применять воздушные смеси с низкими концентрациями кислорода. Оксигенотерапия должна быть прерывистой, проводиться на фоне приема бронхолитических средств, а также препаратов, стимулирующих дыхательный центр.
В комплекс лечебных мероприятий следует включать ЛФК, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (индуктотерапия, ультразвук, электрофорез йода, УФ-облучение грудной клетки).
Своевременно начатое и активно осуществляемое адекватное лечение обеспечивает благоприятный исход острых пневмоний у пациентов пожилого и старческого возраста.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной