Инфекционные

Острая бактериальная дизентерия

Дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода шигелл, протекающее с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки и явлениями общей интоксикации.
 
Этнология. Дизентерийные бактерии представляют собой небольшие неподвижные палочки размером 1—3 мкм, спор и капсул не образуют, хорошо растут на простых питательных средах.
Одним из основных свойств, позволяющих идентифицировать различные виды шигелл, является их способность ферментировать углеводы без газообразования. Согласно советской классификации, шигеллы подразделяются на 3 большие группы:
 
  1. маннитнегативные — не ферментирующие маннит; к ним относятся шигеллы Григорьева— Шига, Штутцера—Шмитца, Ларджа—Сакса;
  2. манннтпозитивные— ферментирующие маннит — шигеллы Флекснера, объединяющие подвиды Флекснера, Ньюкасл и Бойда;
  3. маннитпозитивные, медленно ферментирующие также лактозу, представляющие собой серологически единый вид шигелл Зонне.
 
Дизентерийные бактерии относительно устойчивы к различным факторам внешней среды. В почве они могут сохраняться несколько месяцев, в воде — до 100 дней, в молоке и молочнокислых продуктах шигеллы Зонне могут не только сохраняться, но и размножаться.
Этиологическая структура дизентерии постепенно меняется. C 60-х годов в Европе преобладает дизентерия Зонне и Флекснера. Однако в ряде стран Африки и Азии в последнее время отмечается рост тяжело протекающей дизентерии, вызванной шигеллами Григорьева—Шига, что не исключает возможность завоза этого возбудителя в нашу страну.
Источником инфекции при дизентерии являются люди, больные острой и хронической дизентерией, и бактериовыделители.
Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные острой дизентерией с легким течением заболевания, так как они реже обращаются за помощью и большая часть из них выявляется только при активных медицинских осмотрах.
 
Дизентерия—типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом заражения. Основными факторами передачи возбудителей являются зараженные фекалиями больных пищевые продукты, вода, посуда, руки. В настоящее время всё большее значение приобретает, пищевой путь передачи инфекции.
Заболевания дизентерией в крупных городах и поселках регистрируются круглый год. Наибольший подъем заболеваемости отмечается в детских возрастных группах в августе—сентябре.
В современных условиях острая дизентерия характеризуется относительно легким течением и резким снижением летальности, что обусловлено прежде всего сменой возбудителя (место шигеллы Григорьева—Шига, вызывающей тяжелую дизентерию, заняли шигеллы Флекснера и Зонне, вызывающие наиболее легкое течение заболевания).
Течение дизентерии в современных условиях отличается клиническим полиморфизмом, для понимания которого необходимо придерживаться определенной классификации.
В настоящее время наиболее широко применяется следующая классификация:
 
I. Острая дизентерия, типичная (колитическая) форма:
а) легкое течение;
б) среднетяжелое течение;
в) тяжелое течение.
 
II. Острая дизентерия, атипичная форма:
а) гастроэнтероколитическая (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение);
б) гастроэнтеритическая (легкое, среднетяжелое и тяжелое течение).
 
III. Острая дизентерия, стертая форма.
 
IV. Острая дизентерия с затяжным течением:
а) рецидивирующая;
б) реконвалесцентное бактерионосительство.
 
V. Острая дизентерия, субклиническая форма.
 
VI. Хроническая дизентерия:
а) рецидивирующая форма;
б) непрерывная форма.
 
Инкубационный период при дизентерии составляет 2—3 дня (от 1 до 7 дней).
 
Клиника. Легкая форма дизентерии с типичным течением начинается остро: появляются умеренные боли внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области, которые предшествуют акту дефекации, иногда тенезмы. Стул калового характера с примесью слизи и прожилок крови от 3—5 до 10 раз в сутки. Температура тела нормальная или субфебрильная. При ректороманоскопии можно видеть катаральное или катарально-геморрагическое воспаление слизистой оболочки. Заболевание продолжается 3— 5 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением.
Более резко выражены симптомы дизентерии при среднетяжелом течении. Медицинскому работнику, осматривающему больного, необходимо помнить, что заболевание и в этом случае начинается остро. Появляются озноб, чувство жара, температура поднимается до 38—39 °С и держится на этом уровне до. 2-4 дней. Отмечаются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в подвздошных областях (больше слева), усиливающиеся перед каждой дефекацией и наслаивающиеся на нее. Позывы на низ сопровождаются мучительными болями в прямой кишке (тенезмы). Стул первоначально каловый, затем становится скудным, полужидким, с примесью слизи и крови, а позднее и гноя, принимая в разгар заболевания вид так называемого ректального плевка.
При пальпации живота отмечается болезненность в области сигмовидной кишки, которая пальпируется в виде плотного, инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация провоцирует позывы на дефекацию.
Длительность периода разгара дизентерии колеблется от 1—2 до 8—9 дней. В период реконвалесценции у большинства больных восстанавливаются функции органов и систем и организм освобождается от возбудителя. Однако морфологическое выздоровление наступает позднее клинического, через 2—3 недели.
Тяжелая форма острой дизентерии с типичным течением характеризуется резко выраженной интоксикацией и колитическим синдромом.
Заболевание начинается бурно, температура повышается до 39 - 40 °С, резко выражена интоксикация, могут быть обморочные состояния, тошнота, рвота. Основными жалобами являются резкие боли в животе, сопровождающиеся мучительными тенезмами и частыми позывами на мочеиспускание. Стул до 50 раз в сутки и более, содержит много слизи, крови, гноя, иногда принимает вид мясных помоев. Отчетливо проявляются изменения со стороны сердечнососудистой системы, артериальное давление снижено вплоть до, коллапса, отмечаются постоянная тахикардия, одышка. Тяжелое состояние больных сохраняется в течение 5— 10 дней.
При ректороманоскопии могут отмечаться катарально-фибринозные и некротические изменения слизистой дистального отдела толстой кишки. Морфологическая' картина нормализуется не ранее чем через 4—6 недель от начала заболевания или позднее (см. таблицу).
Острая дизентерия с атипичным течением имеет более короткий инкубационный период — до 6—8 часов, что чаще связано с массивностью инфекта.
 
Гастроэнтероколитическая форма дизентерии протекает по типу пищевой токсикоинфекции с явлениями гастроэнтерита, высокой интоксикацией и лихорадочной реакцией. У больных наблюдаются повторная рвота, обильный водянистый стул, диффузные боли в животе. Во многих случаях заболевание постепенно принимает типичное течение дизентерии.
 
Гастроэнтеритическая форма острой дизентерии встречается относительно редко и характеризуется симптомами интоксикации и клинической картиной поражения преимущественно верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не сопровождаясь симптомами колита.
 
Острая дизентерия со стертым течением характеризуется небольшими болями в животе и кратковременным расстройством стула (1—2 дня). Диагноз устанавливается только при обследовании очагов по эпидемиологическим показаниям.
 
Для острой дизентерии с затяжным течением характерны длительное сохранение клинической картины заболевания, появление повторных обострений заболевания в период реконвалесценции, преимущественно вялое клиническое течение дизентерии и частое реконвалесцентное бактерионосительство.
 
Острая дизентерия с субклиническим течением. У больных этой формой дизентерии отсутствуют симптомы интоксикации и дисфункции кишечника как в период обследования, так и в предшествующие ему 3 месяца при бактериологическом выделении шигелл с калом.
 
Схема клинической характеристики острой дизентерии с типичным течением

 

Показатели
Лёгкая форма
Среднетяжёлая
Тяжёлая
Температура, °С
36,6-37,6
38,0-39,9 (2-5 дней)
Выше 39,0
Симптомы поражения органов пищеварительной системы
Снижение аппетита, слабые боли в животе, сигмовидная кишка умеренно уплотнена и болезненна при пальпации; стул с примесью слизи от 3 до 10 раз
Сильные схваткообразные боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области; ложные позывы, отчётливое уплотнение и болезненность сигмовидной кишки. Стул каловый с примесью слизи и прожилками крови или бескаловый, слизисто-кровянистый от 10 до 25 раз в сутки.
Мучительные боли внизу живота и в заднем проходе, связанные с дефекацией; резкие спазмы и болезненность различных отрезков толстой и сигмовидной кишки; возможен парез кишечника; стул скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый с примесью гноя, более 25-30 раз в сутки
Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы
Не выражены
Головокружение; бледность кожных покровов; нестойкая относительная тахикардия; снижение максимального АД до 100 мм рт. ст.; уменьшение величины пульсового давления
Одышка; цианоз кожных покровов; абсолютная, постоянная тахикардия; АД ниже 80 мм рт. ст.; уменьшение величины пульсовое давление менее 25-30 мм рт.ст.
Симптомы поражения нервной системы
Слабость
Слабость; раздражительность; озноб; головная боль; обмороки
Резкая слабость; апатия; расстройство сна; головная боль; судороги; иногда икота
Периферическая кровь
Без существенных изменений
Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево
Лейкоцитоз более 12000-15000, нейтрофилёз; резкий сдвиг формулы влево вплоть до появления юных форм; СОЭ ускорена
Изменение слизистой дистального отрезка толстой кишки
Диффузное катаральное воспаление; единичные точечные геморрагии и эрозии
Диффузное катаральное воспаление; характерно наличие очаговых изменений – геморрагий, эрозий и язв
Диффузное катаральное воспаление; выраженные очаговые изменения (эрозии, язвы)
 
 
Диагноз дизентерии должен ставиться на основании характерной клинической картины заболевания (острое начало, схваткообразные боли в левой подвздошной области, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка, наличие тенезмов и ложных позывов, кал с примесью слизи и крови и т. д.), эпидемиологических данных и подтверждаться бактериологическими, серологическими исследованиями и данными ректороманоскопии.
 
Бактериологический метод исследования занимает важное место в диагностике дизентерии. Для бактериологического исследования следует взять поверхностные участки кала больного со слизью (без примеси свежей крови). Испражнения для бактериологического исследования надо брать до начала специфического лечения.
Взятый для исследования материал сеют на элективные питательные среды и помещают посевы в термостат. В случае невозможности сразу провести посев испражнений их помещают в консервирующую жидкость и хранят в холодильнике при температуре 2—4 °C, а затем отправляют на бактериологическое исследование в СЭС или другую бактериологическую лабораторию. Частота высеваемости возбудителя при острой дизентерии варьирует от 25 до 50%.
Большое значение в диагностике дизентерии имеет ректороманоскопическое исследование, выполняемое врачом. G помощью этого исследования, позволяющего осмотреть слизистую оболочку на расстоянии до 30 см от анального отверстия, можно выявить характерные для дизентерии изменения в дистальном отделе толстой кишки — катаральные, эрозивные, язвенные.
Для уточнения диагноза может быть проведена внутрикожная аллергическая проба с дизентерином (проба Цуверкалова). С этой целью больному в зоне предплечья внутрикожно вводят 0,1 мл дизентерина. Результаты пробы определяют через 24 часа. При отсутствии гиперемии в месте инъекции или при зоне гиперемии до 1 см реакция считается отрицательной, если зона гиперемии 1,5 — 3 см, проба считается сомнительной, более 3 см — положительной.
Однако необходимо помнить, что эта проба не обладает необходимой специфичностью и играет лишь вспомогательную роль при диагностике дизентерии.
Ввиду необходимости постановки серологических реакций в динамике заболевания (в 1—2-й и 10—12-й дни болезни) в ранней диагностике дизентерии они не применяются.
Таким образом, правильно выполненный доврачебный осмотр больного, тщательно собранный эпидемиологический анамнез заболевания и использование дополнительных методов диагностики (внутрикожная аллергическая проба Цуверкалова) позволяют выявить и госпитализировать больного острой дизентерией в ранние сроки заболевания, в результате чего значительно улучшается прогноз заболевания.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной