Инфекционные

Острые пневмонии

 

Этиология

Острая пневмония возникает в результате проникновения в легочную ткань патогенных микроорганизмов из бронхов и  через кровь, причем вирусные или бактериальные возбудители могут встречаться в различных сочетаниях («ассоциациях»).

Чаще всего возбудителями бывают палочки пневмококка, стафилококка, стрептококка, вирусы, риккетсиозные возбудители. Бактерии, обнаруженные в мокроте у больных острой пневмонией, целесообразно разделить на 2 группы. К 1-й относятся микроорганизмы, способные вызвать острые инфекции органов дыхания, пневмококк, палочка инфлюэнцы, золотистый стафилококк, бацилла Фридлендера, гемолитический стрептококк. 2-ю группу составляют условно-патогенные микробы: кишечная палочка,  зеленящий стрептококк, не гемолитический стрептококк. Из известных в настоящее время респираторных вирусов наибольшее значение для развития воспаления легких имеют парагриппозные и аденовирусы. Небактериальными возбудителями острой пневмонии могут быть также вирусы А2, В и С, респираторно-синцитиальные вирусы, микоплазмы,  вирусы  орнитоза   и   пситтакоза.

Как правило, острой пневмонии предшествует острое респираторное заболевание, причиной которого является вирусная инфекция, впоследствии или одновременно к ней присоединяется и бактериальная. Таким образом, чаще других причиной возникновения острых пневмоний является смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Совершенно очевидно, что как вирусно-бактериальная инфекция, так и химико-физическое воздействие на легкие могут явиться причинами острой пневмонии, приводящими к различным функциональным изменениям со стороны бронхо-легочной системы в целом. Одним из таких нарушений является бронхо-спастический синдром, ухудшающий вентиляцию легких и газообмен в целом.

Давно доказано, что инфекция в легкие проникает через бронхи. Предполагается, что вначале микроорганизмы поселяются на слизистых оболочках носа, полости рта, глотки и только через некоторое время попадают в легкие. Возможно проникновение инфекции гематогенным или лимфогенным путем.

Микроскопические изменения в легких во многом зависят от возбудителя. Если воспалительный   процесс   вызван   бактериями,   выделяющими экзотоксин, например пневмококком, палочками Фридлендера, кишечной палочкой, то некроз ткани отсутствует и имеется серозное отделяемое в начале болезни. Микоплазменные острые пневмонии всегда интерстициальные, сопровождаются некрозом слизистой оболочки трахеи и бронхов. При парагриппозной инфекции острые пневмонии сопровождаются катаральными и геморрагическими ларинготрахеитами, расстройством кровообращения в легких с очагами, ателектаза, эмфиземы легких и небольшим отделением серозной жидкости в альвеолах.

Паренхиматозные пневмонии бывают крупозными и очаговыми, а по своему течению делятся на остротекущие и затяжные. Кроме того, острые пневмонии могут быть интерстициальными и смешанными. Возбудителем крупозной пневмонии чаще всего бывает пневмококк.

 

Острая крупозная пневмония

Воспаление легких этого типа начинается внезапно, чаще с ознобом, сильной головной болью и быстрым подъемом температуры тела до 39 - 40°С. Нередко больные могут указать час начала заболевания. Иногда началу заболевания предшествуют общая слабость, разбитость, ломота в конечностях. Обычно кашель бывает сухой или с мокротой, он появляется в первые сутки заболевания, сопровождается болями в боку при вдохе. Иногда боли очень острые, что связано с вовлечением в воспалительный процесс плевры. В отдельных случаях боли отдают в брюшную полость, имитируя картину «острого живота».

Со 2-го дня заболевания появляется трудноотделяемая слизисто-гнойная или гнойная мокрота с прожилками крови. В дальнейшем мокрота изменяет свою окраску и принимает коричнево-красный оттенок или имеет вид желе цвета ржавчины. Количество мокроты колеблется в пределах 50-100 мл в сутки. В дни, предшествующие разрешению заболевания, оно увеличивается; мокрота становится более жидкой, легко отделяемой. При острых пневмониях возможна гиперемия щек, нередко односторонняя, возникающая преимущественно на стороне воспаленного легкого. У пожилых людей отмечается цианоз губ, щек, мочек ушей. Пульс обычно учащен до 120-150 в минуту, дыхание поверхностное, учащено до 30 - 40 в минуту,

В легких в месте воспаления прослушивается бронхиальное дыхание, крепитация, разнокалиберные влажные хрипы, там же определяется притупление перкуторного звука. Нередко выслушивается шум трения плевры. Следует отметить, что при крупозной пневмонии часты изменения в здоровом легком, где развивается викарная эмфизема. Крупозная пневмония обычно развивается в одном легком, но воспаление может быть и двусторонним.

Рентгенологически крупозная пневмония в первые 24 часа выражается в слабой тени на месте воспаления, которая в дальнейшем становится интенсивной и при правильном лечении уже к 10-15-му дню дает картину обратного развития. Наиболее частым при пневмонии нарушением являются функциональные изменения внешнего дыхания, гемодинамики, газообмена, кислотно-щелочного баланса. При изучении спирографических данных у больных острой пневмонией удается выявить смешанный тип вентиляционной недостаточности - рестриктивный и обструктивный. Это обусловлено тем, что наряду с воспалением паренхимы легких, потерей воздушности и эластичности в месте воспаления, развивается воспаление и в бронхах, нередко сопровождающееся бронхо-спастическим синдромом или явлениями обструкции, что, несомненно, ухудшает вентиляцию легких. При динамическом наблюдении больных острой пневмонией функция внешнего дыхания долгое время не нормализуется, что может служить причиной развития затяжных форм заболевания.

В крови увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ, возникает нейтрофильный сдвиг за счет появления юных клеток, которые характерны для токсических реакций в организме, явлений воспаления.

За последние годы картина крупозной пневмонии несколько изменилась: заболевание не всегда имеет острое начало, не обязателен озноб, мало выражены интоксикация и сосудистая недостаточность. Крупозная пневмония стала больше походить на очаговое воспаление легких, однако при рентгенологическом исследовании диагноз крупозной пневмонии может быть подтвержден.

 

Очаговые пневмонии

Очаговые воспаления легких протекают более скрыто, с менее выраженной симптоматикой. Чаще всего очаговой пневмонии предшествует недомогание, кашель встречается лишь в ⅓ случаев. Чаще других при очаговой пневмонии поражаются 10-й, 7-й, 8-й, 2-й и 3-й сегменты обоих легких. При выслушивании определяется жесткое или бронхиальное дыхание, с наличием мелко- или среднепузырчатых влажных хрипов. В 1/5 части случаев пневмонии не определяются рентгенологически, т. е. являются рентгенонегативными.

 

Стафилококковые пневмонии

В последнее время стали часто встречаться стафилококковые пневмонии. Воспаление легких этого вида чаще протекает в молниеносной форме у детей и пожилых лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями бронхо-легочной системы. Острое воспаление легких протекает с ознобом и потом, сопровождается кашлем с отделяемой гнойной мокротой, нередко кровянистой. В легких возникают очаги воспаления различной величины и локализации, нередко принимающие абсцедирующие формы, т. е. заболевание сопровождается развитием полости в легких или эмпиемы с образованием бронхоплевральных свищей. Рассасывание очагов воспаления происходит медленно. Раннее абсцедирование с развитием эмпиемы может способствовать развитию септического состояния. При стафилококковой пневмонии возможна очень высокая летальность.

 

Вирусные пневмонии

Пневмонии, причиной возникновения которых являются вирусы, имеют особую клиническую характеристику. Пневмонии, возникающие при острых респираторных заболеваниях, можно разделить на ранние (вирусные), диагностируемые в 1-3-й день вирусной инфекции; вирусно-бактериальные, возникающие с 4-го по 7-й день болезни, и бактериальные, развивающиеся у лиц, перенесших вирусную инфекцию. Респираторные вирусные инфекции различаются избирательной локализацией и интенсивностью поражения слизистых оболочек глаза, носа, глотки, трахеи, бронхов. Для ранних гриппозных пневмоний характерны более тяжелое общее состояние,   мучительный,   сухой   изнуряющий кашель, возникающий преимущественно по ночам и иногда сопровождающийся отделением мокроты с кровью. В легких выслушивается жесткое, дыхание с мелкопузырчатыми влажными хрипами, шумом трения плевры, определяется укорочение перкуторного звука.

В анализах крови, как правило, отмечается нейтрофильный сдвиг формулы, а количество лейкоцитов чаще бывает нормальным, у ⅓ больных и более находят лейкопению. СОЭ увеличивается не более чем у половины больных и достигает 20- 40 мм в час. Резко изменяется функция внешнего дыхания с вентиляционной недостаточностью смешанного типа, причем обструктивные изменения в бронхах доходят до степени приступов удушья, подобных астматическим. Обращает на себя внимание значительная частота расхождения между клиническими и рентгенологическими признаками вирусных пневмоний. У больных с выраженными клиническими проявлениями воспаления легких при рентгенографии определяются лишь небольшое увеличение корня легких, отставание диафрагмы на стороне воспаления или рентгенологические признаки воспаления вообще отсутствуют.

Если к гриппозной пневмонии присоединяется бактериальная и заболевание становится вирусно-бактериальным, температурная кривая принимает двухволновый вид. Первая волна лихорадки связана с общей вирусной инфекцией, вторая появляется на ее спаде при присоединении бактериальной пневмонии.

Излюбленная локализация гриппозных пневмоний - нижние отделы правого легкого. Для гриппозных пневмоний характерно интерстициальное поражение, которое может быть перибронхиально-периваскулярным и перилобулярно-дольковым. Клинически интерстициальные пневмонии характеризуются общей интоксикацией, одышкой, цианозом, слабо выраженными         аускультативными симптомами в легких. Они сопровождаются кровохарканьем, длительным (до 7 - 10 дней) сохранением повышенной температуры тела.

Наиболее тяжелыми гриппозными пневмониями являются геморрагические, Начало заболевания острое, протекает с высокой температурой - до 39-41°С, сопровождается тяжелой одышкой, цианозом, кашлем с кровянистой мокротой. Нередко развивается коллапс с падением систолического давления ниже 90 мм рт. ст., развивается тяжелое поряжение нервной системы с менингеальньши симптомами, потерей сознания. В легких выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов, хотя притупление перкуторного звука выражено нерезко. Несмотря на применение современных методов лечения, летальность очень высокая.

Следует выделить пневмонии, возникновение которых не связано с инфекцией. Этиологическим фактором их может быть тромбоэмболия, рак легких и воздействие физико-химических.факторов. Перифокальные раковые пневмонии и тромбоэмболии чаще встречаются у пожилых людей.

 

Тромбоэмболии

Для тромбоэмболии ветвей легочной артерии характерны прежде всего кровохарканье, боль в грудной клетке, цианоз, одышка. При рентгенологическом исследовании удается выявить клинообразные сегментарные, тени поражения легких. На ЭКГ картина подострого или острого легочного сердца (перегрузка правого сердца).

 

Рак легких

При начальных стадиях рака легких, чаще бронхогенного, возможно очаговое воспаление с перибронхитическим поражением паренхимы легких. Однако в дальнейшем при частичном или полном перекрытии бронха развивается ателектаз со специфической рентгенологической картиной - затемнением легкого. Клинически эти пневмонии протекают с кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыханием, субфебрильной. температурой, слабостью, потливостью, отсутствием аппетита, похуданием. Со стороны крови выражены явления интоксикации с высокой СОЭ, достигающей 40-60 мм в час. Наиболее частым признаком пневмонии, причиной которой является рак, является экссудативный плеврит, свидетельствующий о вовлечении плевры в специфический процесс. Большое диагностическое значение в данных случаях имеет исследование экссудата, который чаще бывает геморрагическим с большим содержанием белка, клеточных элементов, клетками рака.

 

Бензиновые   пневмонии

Наиболее типичным  поражением   бронхолегочной   системы,   связанным   с   физико-химическим  воздействием,  являются бензиновые пневмонии, которые чаще всего возникают у шоферов и работников складов горюче-смазочных материалов    при    аспирации    бензина в бронхолегочную систему. Развитию пневмонии   всегда   предшествует   попадание бензина в дыхательные пути при неосторожном  засасывании  бензина  ртом  через  резиновую   трубку. Пневмонии   протекают   с   головными болями,    общей    слабостью,    болями в грудной клетке, тошнотой, отрыжкой бензином. В отдельных случаях бензиновые пневмонии могут симулировать  «острый живот», гепатит, холецистит. Иногда у больных возникает выраженная гиперемия лица с цианозом губ. Клинически выявляется тахикардия    -    100-120    в    минуту, частота дыхания составляет 30 в минуту. В легких при выслушивании определяется   жесткое   или   бронхиальное   дыхание   с  влажными   хрипами в   очаге   притупления   с   измененной аускультативной    картиной.    Наиболее частая локализация  -   нижняя и средняя доли правого легкого, что можно объяснить особенностью анатомического строения: правый бронх является продолжением трахеи. В крови определяется  нейтрофильный  лейкоцитоз до   14 000-16 000  со  сдвигом влево. СОЭ увеличена до 40 мм в час. Заболевание   длится   в   среднем   3- 4 недели.

В последние годы пневмонии многих видов стали принимать затяжной характер. Это, прежде всего, можно объяснить малой чувствительностью кокковой флоры к антибиотикам, присутствием бактерий и различных их сочетаний, устойчивых к лечению антибактериальными средствами.

 

Затяжные пневмонии

Затяжной пневмонию считают, если она не раз решилась к исходу 4-й недели от начала заболевания. Какие факторы могут способствовать переходу острой пневмонии в затяжную?

 

  • Несвоевременно начатое или неправильно проводимое лечение (поздние сроки обращения к врачу, неправильная диагностика, некомплексное лечение, преждевременное прекращение лечения);
  • изменение реактивности организма и легочной ткани вследствие ранее перенесенных заболеваний бронхолегочной системы;
  • развитие острой пневмонии на фоне хронических сердечно-сосудистых заболеваний или патологии других систем;
  • наличие профессиональных вредностей (запыленность, загазованность, резкие перепады температуры);
  • снижение содержания витаминов в организме, например, витамина А;
  • наличие аллергии.

 

Лечение

Терапия больных острой пневмонией должна проводиться комплексно. Больные подлежат госпитализации или им следует организовать стационар на дому с обязательным соблюдением при наличии лихорадки и осложнений постельного режима. Когда температура падает, больному разрешают ходить и в комплекс лечения включают лечебную, дыхательную гимнастику. Из антибиотиков назначают в первую очередь препараты с узким спектром .действия, а при их неэффективности - антибиотики «резерва». К ним относятся те, к которым у микроорганизмов еще не успела выработаться устойчивость. Обязательным условием антибактериальной терапии должно быть назначение доз, заведомо дающих терапевтический эффект, поскольку применение малых доз может привести к образованию устойчивых штаммов микробов и тем самым снизить эффективность лечения; антибиотик, если он эффективен, следует применять до тех пор, пока в мокроте не исчезнет патогенная флора и объективно не появятся клинические симптомы выздоровления, т.е. пока не исчезнут кашель с мокротой, хрипы в легких, не нормализуется температура, не снизятся лейкоцитоз и СОЭ. Рентгенологический контроль, осуществляющийся к 10 - 12-му дню, должен при выздоровлении показать восстановление легочного рисунка, отсутствие явлений воспаления.

Антибактериальную терапию следует сочетать с сульфаниламидными, препаратами, в частности с препаратами короткого действия (сульфадимезин, норсульфазол, этазол). Сульфадимезин и норсульфазол принимают по 0,5 грамма 3 раза в день, этазол - по 1 грамму 4 раза в день. Курс лечения составляет 7-10 дней. При назначении сульфаниламидов продленного действия (мадрибон, сульфадиметоксин) необходимо быть уверенным в отсутствии аллергических реакций организма на эти препараты. Таблетки сульфадиметоксина назначают в дозе по 0,5 грамма 2 раза в день, запивают их полстаканом воды.

Большинству больных острым воспалением легких назначают средства для разжижения мокроты - муколитические препараты (химопсин, трипсин, химопсин в дозе по 10 - 20 мг на 1 ингаляцию,  2% ацетил-цистеин по 1 мл для ингаляции или внутримышечно 1 раз в день). Курс лечения составляет 7-12 дней. Для улучшения бронхиальной проходимости назначают бронхолитики различного спектра действия: теофедрин по 1 таблетке 3 раза в день или солутан по 10-15 капель на 1 ингаляцию, 5% раствор эфедрина или 1% эуспиран по 1 мл на 1 ингаляцию; курс - 7 -12 дней. Банки и горчичники при остром воспалении легких следует применять с первых дней заболевания; их чередуют до исчезновения физикальных изменений в легких. С некоторой осторожностью следует относиться к средствам против кашля. Как известно, кашель является рефлексом, освобождающим бронхиальное дерево от мокроты, причем кашель возникает, если раздражающий продукт находится в верхней трети трахеи; если он находится ниже, кашля нет. Таким образом, его следует считать полезным, так как полное отделение мокроты необходимо для улучшения дренажной функции бронхов; назначать противокашлевые средства в данном случае не следует. Другое дело, если у больного сухой, надсадный, раздражающий, коклюшеподобный кашель, приводящий к головной боли и рвоте; в таких случаях следует назначить, например, либексин по  1  таблетке  3  раза  в день.

Широко используется при лечении острой пневмонии физиотерапия, способствующая ликвидации воспалительного процесса в легочной ткани, устраняющая болевые ощущения при плевральных спайках, улучшающая дренаж бронхиального дерева, уменьшающая явления бронхоспазма. Противопоказания для физиотерапии: интоксикация при острой пневмонии и температура тела выше 38,0° С, сердечная недостаточность III стадии, легочное кровотечение и кровохарканье, буллезная эмфизема легких, опухолевые образования, ишемическая болезнь сердца, инфарктные пневмонии и тромбоэмболии.

Курортное лечение больных, перенесших острую пневмонию, проводят на приморских, горных и лесных равнинах, на курортах Южного берега Крыма, на побережье Азовского моря, в других районах страны - в специальных курортных зонах .

 

Профилактика

Сущность профилактики сводится к организации режима труда, питания и отдыха. Прежде всего, следует следить за проветриванием помещений, бороться с их запыленностью и загазованностью; необходимы изоляция заболевших и личная профилактика, предусматриваются систематическое закаливание организма, занятия физкультурой, туризмом, обтирание по утрам влажным полотенцем. Запрещается курение и употребление алкоголя. Большую роль в профилактике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний играют противоэпидемические мероприятия, в том числе вакцинация против гриппа.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной