Инфекционные

Отогенный менингит

Применение сульфаниламидов и антибиотиков улучшило прогноз при внутричерепных осложнениях. Однако в структуре причин летальности среди ЛОР-больных отогенные внутричерепные осложнения продолжают занимать одно из первых мест. В частности, остается высокой частота менингита. Кроме того, оториноларингологи отмечают постепенное увеличение числа устойчивых микробных штаммов, сообщают о побочном и маскирующем действии антибиотиков.
Нередко больные с возникшим внутричерепным осложнением лечатся не по профилю, с ошибочными диагнозами (грипп, малярия, паротит, пневмония, диспепсия, пищевая интоксикация). Диагностические трудности приводят к поздней госпитализации в специализированные ЛОР-отделения, что следует считать одной из основных причин все еще высокой летальности при отогенных внутричерепных осложнениях. Важное условие для развития внутричерепных осложнений — наличие отита. Гриппозный отит чаще других причин приводит к менингиту, при этом отмечается бактериемия с проникновением микроорганизмов в спинномозговую жидкость. Гриппозный отит протекает тяжело, характеризуясь геморрагической формой воспаления.
В начальной стадии острого отита менингит часто является следствием гематогенного распространения инфекции. У большинства больных хроническим отитом он развивается в связи с обострением процесса или нагноением холестеатомы. Менингит может быть следствием и других тяжелых осложнений — абсцесса мозга, субдурального абсцесса, септического тромбоза. В типичных случаях клиническая картина менингита отчетлива, и поставить диагноз сравнительно легко. Характерны высокая температура в течение нескольких дней, нарастающая диффузная головная боль, учащенный пульс, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудаинского, спутанность сознания.
Если воспалительный процесс локализуется преимущественно на выпуклой поверхности мозга, то в клинической картине преобладают явления раздражения коры головного мозга с психомоторным возбуждением, эпилептиформными припадками. Затем наступают паралич, парез, нарушение чувствительности конечностей. Если же процесс локализуется преимущественно на основании мозга, то наблюдаются поражение черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, лицевого, тройничного), дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.
У лиц пожилого возраста вследствие изменения общей реактивности организма менингит может не сопровождаться высокой температурой, изменениями состава крови, менингеальным синдромом и вначале протекает как острое нарушение мозгового кровообращения. У трудных детей могут отсутствовать менингеальные симптомы, выбухание родничка. Поэтому у детей менингит необходимо дифференцировать с соматическими заболеваниями (пневмонией, диспепсией). Трудности возникают и при дифференциальной диагностике отогенного менингита с другими инфекционными заболеваниями, сопутствующими острому или хроническому отиту и сопровождающимися симптомами раздражения мозговых оболочек.
В первую очередь отогенный менингит следует дифференцировать с туберкулезным и цереброспинальным эпидемическим менингитом. В дифференциальной диагностике этих форм менингита решающее значение имеет люмбальная пункция с бактериологическим, лабораторным исследованием цереброспинальной жидкости. К люмбальной пункции следует прибегать во всех случаях, когда имеются даже незначительные, слабо выраженные симптомы менингита с волнообразным, атипичным течением и субфебрильной температурой. Изменения ликвора характеризуются повышенным давлением — от 300 до 600 мм вод. ст. Цвет цереброспинальной жидкости бывает различным. Ликвор может быть опалесцирующим, слегка мутным, нередко жидкость приобретает зеленовато-желтый гнойный вид. Содержание клеточных элементов, как правило, различно; в самом начале заболевания оно может быть меньше и не всегда соответствует клиническому состоянию больного. При гнойном менингите чаще отмечается высокий плеоцитоз (преобладают нейтрофилы до 80—90%. Количество белка обычно увеличено, а уровень сахара и хлоридов несколько снижен.
Неврологическое исследование больного менингитом позволяет выявить дополнительные внутричерепные осложнения. Появление очаговых симптомов (афазия, гемианопсия) отмечается при поражении височной доли у правшей. Нарушения мышечного тонуса координации, спонтанный нистагм возникают при абсцессе мозжечка.
Отогенный менингит нередко сочетается с другими внутричерепными осложнениями (синустромбофлебитом, экстрадуральным и субдуральным абсцессами, отогенной гидроцефалией). Такое сочетание значительно отягощает прогноз. Так, менингит, возникший на фоне синустромбофлебита, отличается более высокой летальностью в сравнении с менингитом, не связанным с тромбофлебитом мозговых синусов.
Поэтому в каждом конкретном наблюдении внутричерепного осложнения требуются специальные, дополнительные исследования. К ним относятся рентгенография черепа и височных костей, исследование глазного дна, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, ангиография и пр.
Положение о ведущей роли экстренного хирургического вмешательства в лечении менингита, возникшего на почве хронического воспаления среднего уха, остается в силе и в настоящее время. Объем хирургического вмешательства зависит от характера заболевания среднего уха. При хроническом отите выполняют радикальную операцию, при остром — расширенную мастоидэктомию. Широкое обнажение твердой мозговой оболочки при этом способствует снижению гипертензии, улучшению мозгового ликворо- и кровообращения, являясь одним из мероприятий в борьбе с отеком мозга. Отогенный менингит, будучи крайне тяжелой патологией, сопровождается нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, деструктивными и функциональными изменениями в отдельных органах и тканях. У большинства больных отмечается гипо-протеинемия, что в свою очередь сказывается на азотном, углеводном, витаминном, водно-солевом обмене, нарушает деятельность кишечника, эндокринных желез, понижает сопротивляемость организма и ухудшает прогноз.
Поэтому следует применять дегидратационную терапию, введение белковых гидролизатов, витаминов, антигистаминных препаратов. С целью поднятия защитных сил организма применяют гамма-глобулин и интерферон. Для предупреждения рубцовых изменений в оболочках мозга после ликвидации острого периода назначают биогенные стимуляторы, ферменты, кортикостероиды. Необходимы полный физический и психический покой, соблюдение правил гигиены. Комбинацию антибиотиков необходимо выбирать для каждого случая с учетом чувствительности микрофлоры. Продолжительность введения их зависит от динамики процесса и возникновения побочных действий. В сутки достаточно введения 12 000 000 ЕД пенициллина. Пенициллин необходимо вводить внутримышечно каждые 4 часа, равномерно распределив всю суточную дозу. В связи со сложностью диагностики, выбора методики лечения требуется сочетание знаний оториноларинголога и нейрохирурга, владеющих дополнительными методами исследования и техникой хирургических вмешательств. Выздоровление при отогенном менингите в настоящее время наступает более чем в 80% случаев. Для исхода болезни решающее значение имеют раннее хирургическое вмешательство, рациональное лечение антибиотиками, патогенетическая терапия. В запущенных случаях лечебные мероприятия не имеют успеха даже после хирургического вмешательства и применения антибиотиков широкого спектра действия.
Борьба с менингитом и другими внутричерепными осложнениями — это прежде всего профилактика, которая заключается в своевременном и до конца проведенном лечении гнойного среднего отита.
Рост лечебно-профилактической сети и кадров оториноларингологов, а также приближение специализированной помощи к населению создали условия для более широкого применения диспансерного метода ведения больных, а следовательно, и предупреждения таких грозных осложнений, как менингит.
С целью профилактики осложнений при обострении хронического отита следует рекомендовать хирургическое лечение, а в связи с маскирующим действием антибиотиков обязательна госпитализация больных в оториноларингологическое отделение.
Необходимо своевременное и активное лечение острого отита для предупреждения перехода его в хроническую форму.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной