Инфекционные

Панариции

Среди заболеваний, вызывающих сни­жение трудоспособности у людей, занятых физическим трудом, 8—10 % приходится на долю гнойно-воспа­лительных заболеваний кисти. Боль­ные с гнойно-воспалительными забо­леваниями кисти и пальцев состав­ляют от 15 до 30 % обращающихся в хирургические кабинеты поликли­ник города и села. Наиболее частой патологией кисти, приводящей к вре­менной утрате трудоспособности, яв­ляются панариции и флегмоны кисти, механические раны, ожоги, отморо­жения.

Панарицием называется острогной­ное неспецифическое заболевание пальцев кистей и стоп. Механизм развития и клинические особенности течения отдельных видов панариция во многом зависят от особенностей анатомического строения кисти. На ладонной поверхности много пото­вых желез, а на тыльной выражен волосяной покров, находятся сальные железы, в связи с чем здесь возмож­но возникновение фурункулов и кар­бункулов. На тыльной поверхности пальцев и кистей подкожно-жировой слой рыхлый, кожа здесь подвижна, а на ладонной поверхности клетчат­ка разделена на сотовидные ячейки соединительнотканными тяжами, рас­полагающимися вертикально между внутренней поверхностью кожи и глубже лежащими тканями — над­костницей и поверхностью сухожиль­ных влагалищ. Это обусловливает особенности распространения гноя и отека: на ладонной поверхности он распространяется только вглубь по хо­ду вертикальных перемычек, а на тыльной — вширь. Важна и другая особенность — при наличии гной­ного процесса только на ладонной поверхности отек наблюдается боль­ше всего на тыльной поверхности пальцев или кисти.

Сгибательная и разгибательная функция пальцев обеспечивается су­хожильным аппаратом, строение ко­торого на ладонной и тыльной сторонах различно. Сухожилия сгибателей пальцев окружены особыми туннельно-сводчатыми образованиями, названными сухожильными влагалищами. Они не спадаются и обеспечивают легкость движений и подвижность пальцев. Каждое влагалище состоит из внутреннего и наружной листков, между которыми содержится от 0,5 до 2 мл синовиальной жидкости. При незначительном увеличении количества синовиальной жидкости, например за счет воспаления окружающих тканей, возникает напряжение в этом сводчатом обра­зовании, сопровождающееся силь­нейшими болями при внешне незна­чительных изменениях. Сухожиль­ные влагалища II—IV пальцев начи­наются на середине ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головок пястных костей, сухожильные вла­галища I и V пальцев заканчиваются на уровне предплечья, а в 30 % слу­чаев они соединяются друг с другом. Вот почему нагноения II—IV паль­цев чаще протекают изолированно, а при гнойном заболевании V паль­ца в процесс может быть вовлечен I палец и наоборот.

На тыльной поверхности пальцев строение сухожильного аппарата проще, нет изолированных влагалищ для каждого сухожилия, кровоснаб­жение последних осуществляется в окружающей рыхлой клетчатке на всем протяжении в отличие от сги­бателей, к которым сосуды идут через указанные выше туннельные образо­вания; если эти образования гибнут, нарушается и кровообращение сухо­жилий, а значит, наступает их омерт­вение.

Кровоснабжение каждого пальца осуществляется 4 артериями от 2 ла­донных и тыльной артериальных дуг, что и обеспечивает высокую сте­пень регенерации тканей при их пов­реждении и заболеваниях. Иннерва­ция осуществляется лучевым, средин­ным и локтевым нервами. Болевые и осязательные рецепторы пальцев отличаются стойкостью и долго сохра­няются при различных воспалитель­ных процессах, что и объясняет дли­тельную болевую реакцию. Указан­ные особенности анатомического строения кисти важны не только для дифференцированного лечения раз­ных видов панариция, но и при про­ведении профилактических мероприя­тий.

Панариции делятся на поверхност­ные и глубокие. Среди поверхност­ных панарициев в свою очередь вы­деляют кожный, подкожный, подногтевой панариций, паронихию, а среди глубоких — сухожильный, сустав­ной, костный панариций, пандактилит (см. рисунок).

 

Этиология

Причиной развития па­нариция чаще всего является ста­филококк, который часто встречается в сочетании с другими представи­телями микрофлоры — стрептококка­ми, диплококками, иногда с кишеч­ной палочкой. Кишечная палочка часто является возбудителем забо­левания у работников пищевой про­мышленности и животноводов. На ко­же кистей рук почти всегда мож­но обнаружить микроорганизмы, но вирулентность их (т. е. способность к заражению) неодинакова. Количест­во бактерий зависит от влажности рук во время работы, анатоми­ческой целостности кожи (мозоли, тре­щины, заусеницы), длины ногтей, температуры окружающей среды. В условиях большой влажности, при мацерации рук, повышенной окру­жающей температуре, наличии трещин и мозолей, длинных ногтей ко­личество бактерий на руках увели­чивается. Длительное нахождение ра­бочих в условиях повышенной тем­пературы и высокой относительной влажности окружающего воздуха (что, например, характерно для кор­моцехов животноводческих ферм) спо­собствует разрыхлению эпидермиса кожи рук и увеличению количества микроорганизмов на поверхности ко­жи за счет оседания и быстрого роста патогенных гноеродных микро­бов.

Говоря о постоянном нахождении патогенных микроорганизмов на по­верхности кожи кистей, нужно от­метить, что при анатомически и фи­зиологически неизмененной коже микробы вглубь не проникают. Ро­говой слой эпидермиса, выделения по­товых желез с кислым содержимым не пропускают микробы вглубь, про­никшие же микробы погибают бла­годаря наличию защитного барьера капиллярной сети в глубоких слоях кожи. Кисти рук, как указывалось раньше, часто подвергаются вред­ным воздействиям, что ведет к повреж­дению кожной поверхности. Харак­терно, что мелкие повреждения (мик­ротравмы) нередко по своему течению и последствиям оказываются серьез­нее, чем обширные раны, при которых пострадавшие обычно обращаются к врачу и получают своевременное и квалифицированное лечение.

Среди производственных травм важную роль в возникновении панариция играют ранения жестью, стек­лом, ржавыми гвоздями. Опасны в смысле последующего нагноения ко­лотые, резано-рваные и ушибленные раны, над которыми быстро смы­кается и даже заживает рана кожи, а в глубине раны сохраняется источ­ник инфекции. Кроме того, колотые и ушибленные раны меньше подвер­гаются воздействию антисептических веществ, особенно если последние применяются не сразу после травмы.

Вид труда влияет на частоту па­нариция. Например, условия труда механизатора в известной степени определяются сезонностью и интен­сивностью сельскохозяйственного производства. При текущем ремонте тракторов и уборочных машин, при экстренном ремонте у механизато­ров возникает множество мелких сса­дин, колотых и ушибленных ран пальцев и кисти. Кроме того, многие механизаторы для смывания масел с рук пользуются бензином, который вызывает сухость и трещины кожи, в результате чего снижаются ее за­щитные свойства. Нередко к разви­тию нагноительных процессов кисти и пальцев приводят ожоги.

У животноводов чаще развиваются поверхностные формы панарициев — кожный, подкожный, околоногтевой. Причина заболеваний в большинстве случаев — заусеницы и надрывы ногтевых валиков. Условия труда доярок значительно отличаются от таковых у других животноводов. Частое переутомление рук, воздейст­вие метеорологических факторов, ис­пользование для мытья посуды вы­сококонцентрированных щелочных растворов приводят к сухости и появ­лению трещин кожи, которые и яви­лись причиной нагноения кисти и пальцев у 80 % наблюдавшихся нами больных.

Резюмируя сказанное выше, сле­дует отметить, что причиной поверх­ностных панарициев (кожного, под­кожного, подногтевого, паронихия) являются заусеницы, трещины, су­хость кожи, поверхностные резаные, ушибленные раны, а глубоких — колотые, рубленые, глубокие ре­заные раны, повреждения, получен­ные при укусе. Следует иметь также в виду, что причиной глубоких па­нарициев могут быть несвоевремен­но и неквалифицированно леченные поверхностные панариции.

Профилактика нагноительных за­болеваний пальцев кисти, как явст­вует из сказанного, основана на пре­дупреждении микротравм и своевре­менном лечении поверхностных наг­ноений. Обработка микротравм анти­септиками с нанесением клея БФ-2 или применением лейкопластыря яв­ляется важнейшим элементом в пре­дупреждении нагноительного про­цесса. Поэтому в аптечках в цехах заводов и фабрик, на стройплощад­ках, в мастерских и на фермах обя­зательно должны быть фурацилин, диоксидин, хлоргиксидин, раствор риванола, клей БФ-2, бактерицидный лейкопластырь.

 

Клиника

Течение острогнойных заболеваний пальцев зависит от их формы. Из общих субъективных симп­томов заболевания следует отметить боль, ознобы (симптом характерен для глубоких форм панариция), ощу­щение распирания, напряжения тка­ней, нарушение функции в поражен­ном пальце или по всей кисти. Боли обычно возникают через 2—3 дня после травмы (после так называемого светлого промежутка) и бывают пуль­сирующими, жгучими, не зависят от положения руки и времени суток, резко усиливаются при сдавлении или толчке, от тепловых процедур и, наоборот, ослабевают при приклады­вании пузыря с холодной водой, сне­гом, льдом. Через 7—8 дней от начала патологического процесса пульсирую­щие боли значительно уменьшаются в интенсивности и возникают лишь при попытке движения в пальце или при его травмировании. Объясняется это тем, что при поверхностных формах панариция к этому времени гнойник обычно вскрывается и вместе со стиханием воспаления уменьшают­ся и боли, а при глубоком панариции в результате углубления патологи­ческого процесса происходит омертве­ние нервных окончаний. Так возни­кает период мнимого благополучия, когда больной считает, что все обойдется, и нередко категорически отказывается от необходимого оперативного вмешательства, несмотря на то, что процесс распространяется глубже.

Чем обширнее очаг поражения, тем более выражена токсемия, поэто­му она больше проявляется при су­хожильном и суставном панариции и пандактилите, особенно если послед­ние осложняются флегмонами кисти и предплечья.

Ощущение напряжения тканей в пораженном пальце является ре­зультатом отека и сдавления нервных окончаний, оно выражено, при всех формах воспалительного процесса, но в ранней фазе заболевания прояв­ляется при сухожильном и суставном панариции. Дело в том, что при обеих указанных формах воспаления экс­судат собирается в замкнутом прост­ранстве и вызывает растяжение в пер­вом случае синовиальных влагалищ, во втором суставной сумки. Отсюда ясно, что чем раньше ликвидировать воспаление в тканях и снять напря­жение в сухожильном влагалище и суставной сумке, тем меньше опас­ность развития необратимых изме­нений в сухожилиях и костях, состав­ляющих сустав. Нарушение функции пальцев при поверхностных формах поражения объясняется болью, воз­никающей при прикосновении к кож­ным покровам, т. е. движения в паль­це нарушаются как следствие его щажения. При глубоких формах по­ражения любое движение в пальцах ведет к выраженной болевой реакции, кроме того, при сухожильном и су­ставном панариции рано возникает сгибательная контрактура пальцев.

Из местных объективных признаков гнойного заболевания выражены отек пораженного пальца, гиперемия ко­жи, доходящая до цианоза, резкая болезненность при ощупывании, де­формация пальца и вынужденное его положение. Некоторые из этих прояв­лений имеют дифференциально-диаг­ностическое значение, помогая распоз­нать различные формы заболевания. Например, при подкожном панариции в первые дни заболевания характерна локальная болезненность, соответст­вующая месту воспаления и некроза тканей, при сухожильном панариции: болезненность распространяется по ходу влагалища сухожилия. При суставном и костном панариции боль возникает при движении в пальце, а при пандактилите (поражение всех тканей пальца) хотя болезненность возникает при движении и сопри­косновении, но интенсивность ее снижается из-за омертвения нервных окончаний. Деформация пальца при нагноительном процессе выражена всегда, но если при поверхностных панарициях она объясняется отеком мягких тканей, то при глубоких па­нарициях обусловлена поражением сухожилий и деструктивными изме­нениями костных фаланг и межфаланговых суставов.

Из всех форм острогнойного по­ражения пальцев наиболее распрост­раненным является подкожный па­нариций, который чаще, чем другие формы поверхностного панариция, приводит к различным осложнениям. При несвоевременном и неквалифи­цированном лечении подкожный па­нариций обусловливает развитие су­хожильного, суставного, костного панариция и пандактилита.

Пандактилит характеризуется флегмонозным процессом всех тка­ней пальца — кожи, кости, суставов, сухожилий. Это особенно злокачест­венная форма панариция, чаще всего являющаяся последствием сухожиль­ного или суставного панариция. В па­тогенезе развития пандактилита важ­но следующее: некроз тканей раз­вивается не только на почве инфек­ционного поражения тканей, но и в ре­зультате нарушения регионарного кровообращения (спазма и тромбо­за сосудов). Пандактилит сопровож­дается плохим общим состоянием больного, высокой температурой и вы­раженной токсемией. Местные изме­нения проявляются утолщением всего пальца, цвет кожи которого приобре­тает красновато-синюшный оттенок, с очагами некрозов и свищами, че­рез которые выделяется гной.

Дифференцировать панариций сле­дует с такими заболеваниями, как буллезный псориаз, рожистое воспа­ление, эризипелоид, фурункулы, узел­ки доярок (вирусное заболевание), туберкулез и актиномикоз пальцев, «чинга» (заболевание, характерное для северных районов нашей стра­ны), лимфангит, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно.

 

Лечение

Лечение панариция — не «малая хирургия», как думают боль­ные и, к сожалению, некоторая часть медицинских работников. Даже вскрытие гнойника еще не означает излечения. Чтобы усилия больного и врача не были напрасными, необходи­мо проведение комплексного лечения и после операции, в чем значение ра­ботников фельдшерско-акушерского пункта трудно переоценить. Конеч­ной задачей лечения являются ликви­дация воспалительного процесса и полное восстановление функции паль­цев и кисти. Для этого используют хирургические и консервативные ме­тоды лечения, которое осуществляет­ся по следующим направлениям:

  1. вскрытие гнойника и дренирова­ние его,
  2. использование антибакте­риальной терапии,
  3. создание покоя пальцу,
  4. восстановление и улучше­ние регионарного кровообращения,
  5. применение обезболивающих и противовоспалительных средств,
  6. за­живление раны и восстановление функ­ции пораженных пальцев и кисти.

Говоря о лечебной тактике, небезын­тересно вспомнить слова известного хирурга Гюнтера: «Центр тяжести лечения панариция лежит в раннем разрезе. Пора забыть, к сожалению, не чуждый даже врачам предрас­судок, будто нужно дать нагноению „созреть", а потом уже делать раз­рез. Плоды, созревающие при пана­риции под црипарками, пластырями и другими выдумками людского лег­комыслия, приходят к нам в виде некроза, сращения сухих жил, све­дения суставов, в виде негодных паль­цев и рук».

В хирургической тактике при лече­нии панариция применяется принцип первой бессонной ночи, т. е. опери­ровать больных следует в день об­ращения в поликлинику (большинство обращаются в лечебное учреждение уже после одной или нескольких бессонных ночей). Характерно, что бессонная ночь наступает обычно че­рез 3—4 дня после микротравмы, в течение которых происходит развитие острогнойной инфекции в тканях.

Однако если жалоб на бессонную ночь нет, но гнойник на пальце вы­явлен, больного следует оперировать.

Основным видом оперативного вмешательства является вскрытие гной­ника и его дренирование. При под кожном панариции в некоторых слу­чаях производится иссечение гной­ника с наложением швов. Но вообще первичное оперативное вмешательство при панариции предусматривает не только вскрытие, но и хорошее дренирование, создание условий для последующего хорошего оттока гноя и экссудата. Недостаточное дренирование гнойника приводит к стяги­ванию краев раны и последующему скоплению в ее глубине гноя, что обусловливает дальнейшее разруше­ние тканей.

Для создания хорошего оттока из гнойника в рану вводят резиновую или марлевую полоску (в некоторых случаях ниппельную трубку) для ак­тивного отсасывания гноя и экссу­дата и накладывают повязку с ги­пертоническим раствором хлористого натрия. Для улучшения лизиса некро­тических тканей и последующего оттока гноя и экссудата используют протеолитические ферменты: трип­син, хемопсин, хемотрипсин, мазь , ируксол, салициловую кислоту и т. д. Из средств антибактериальной тера­пии используют антибиотики (в таб­летках и инъекции), сульфанилами­ды. Хорошие результаты дает внутриартериальное введение (осущест­вляет врач) антибиотиков канамицина и мономицина по 500 000 ЕД в 20 мл 0,25 % раствора новокаина. Местное применение антибиотиков в виде присыпок неэффективно, лучше ис­пользовать такие антисептические средства, как диоксидин, хлогексидин, фурацилин и т. д.

Важнейшим условием прекращения воспалительного процесса является создание покоя. Для этого на кисть после операции обязательно накладывают съемную гипсовую лон­гету; больной получает освобожде­ние от работы. Учитывая, что при панариции часто наблюдается мест­ное поражение сосудов (спазм и тром­боз), больным назначают средства, улучшающие кровообращение: никошпан, папаверин, эскузан, фенилин и т. д. Для уменьшения болей назна­чают не только обезболивающие средства (анальгин, аспирин, бута­диен), но и местно холод в виде пузыря с холодной водой, снегом, льдом.

После очищения раны от некроти­ческих масс местно используют сред­ства, улучшающие регенерацию тка­ней, — цигерол, бальзамы, масло шиповника, спедиан, солкосерил.

Большое значение имеют физио­терапевтические методы воздействия. В первые дни после вскрытия ре­комендуются ванны с гипертоническим раствором хлористого натрия и марганцовые. После очищения ра­ны рекомендуются теплые ванны для улучшения функции пальцев. Физиотерапевтическим методам при­надлежит особая роль в функцио­нальном лечении больных с глубо­кими панарициями на конечном эта­пе терапии. Для этого применяют УВЧ, ультразвук, фонофорез с гид­рокортизоном, электрофорез с но­вокаином и т. д. Упражнения для пальцев (лечебная физкультура) особенно важны после сухожильных и суставных видов панариция, при которых чаще всего нарушается функ­ция пальцев.

Таким образом, лечение больных панарицием должно проводиться с учетом формы заболевания индиви­дуально не только для каждого больного, но и для каждого перио­да болезни.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной