Инфекционные

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое, циклически протекающее и периодически обостряющееся общее заболевание организма. Местно оно проявляется образованием язв в желудке и двенадцатиперстной кишке. Язвенная болезнь — одно из распространенных заболеваний во всех странах мира; в настоящее время среди взрослого населения она встречается в 8 — 10% случаев. Данная патология может возникать в любом возрасте, но наиболее часто — в возрасте от 20 до 50 лет (70—80%), причем максимальная частота язв двенадцатиперстной кишки отмечается в возрасте 30— 40 лет, а язв желудка — 50—60 лет. Мужчины в 10 раз чаще болеют язвенной болезнью, чем женщины.
Язвенную болезнь до последнего времени принято было считать полиэтиологическим и полипатогенетическим заболеванием, хотя последние исследования генома человека указывают на инфекционное происхождение. В ее возникновении различают основные и предрасполагающие факторы. К основным относятся расстройства регулирующих нервных и гуморальных механизмов, местные нарушения пищеварения, изменения структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка.
Предрасполагающие факторы: конституционные особенности, наследственность, условия внешней среды (нарушения ритма питания, курение, употребление алкоголя и др.), повышенная концентрация фосфатов в потребляемых пищевых продуктах. Изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни проявляются в форме острых, хронических и каллезных язв. Чаще наблюдаются одиночные язвы, в 5 —10% — множественные язвы. Диаметр язв чаще колеблется от 1 до 3 см, иногда достигает 10 см и более.
Предложен ряд классификаций язвенной болезни. В настоящее время наиболее приемлемо подразделение всех язвенных процессов в зависимости от локализации язвы, характера желудочной секреции и течения заболевания. Для язвенной болезни характерен типичный язвенный симптомокомплекс. Основные жалобы: боли, изжога, отрыжка, тошнота и рвота. Боли являются основной жалобой. Характерные признаки язвенной болезни — периодичность (смена «светлых» промежутков с болевыми периодами) и сезонность обострений (чаще осенью и весной). Клиническая картина болезни весьма полиморфна и зависит от локализаций язвы, возраста, пола больных, наличия осложнений. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны поздние, голодные и ночные боли, успокаивающиеся после приема соды и пищи.
В пожилом и старческом возрасте преобладают язвы желудочной локализации, которые имеют большие размеры, быстро становятся коллезными. Почти у 2/3 больных они осложняются профузным кровотечением и чаще малигнизируются. Язвенная болезнь у этих больных протекает с нормальной или пониженной кислотностью, проявляется нерезко выраженным болевым синдромом, анемией и исхуданием.
Особенностью язвенной болезни у женщин является то, что заболевание у них протекает легче, чем у мужчин: чаще наблюдается бессимптомное течение, нередко выявляется мало выраженный болевой синдром. У женщин язва чаще осложняется стенозом, реже — перфорацией и кровотечением.
Одним из наиболее частых и грозных осложнений язвенной болезни является прободение язвы — наиболее яркая форма острого живота.
Заболеваемость перфоративной язвой составляет 1,5—2 на 10 000 человек, частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 5-10%, к больным с другими осложнениями гастродуоденальной язвы — 23-25%.
Мужчины страдают прободной язвой чаще женщин. Причина перфорации язвы — прогрессировать деструктивно-язвенного процесса под воздействием тех же причин, которые и вызывают язвенную болезнь.
Прободение язвы происходит в любое время года. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке и растяжению его стенок: травма живота, резкое физическое напряжение, зондирование и промывание желудка, рентгеноскопия, а также прием пищи, вызывающий обильную секрецию и усиление перистальтики желудка. Перфорация чаще встречается у молодых мужчин (20— 40 лет), но возможна практически в любом возрасте. Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), чаще всего (60—70%) язвы двенадцатиперстной кишки.
Прободение язвы приводит к постоянному истечению в свободную брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на брюшинный покров как химический, физический и бактериальный раздражитель. Гораздо реже прободное отверстие прикрывается фибрином, предлежащими органами, кусочком пищи. Патологический процесс отграничивается от свободной брюшной полости и приобретает локальный характер. При наличии хорошего отграничения может образоваться подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. При прободении в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки выявляется полный дефект, свободно сообщающийся с брюшной полостью. Заболевание обычно начинается внезапно и проявляется клинической картиной, характерной для острейшей, быстро прогрессирующей формы перитонита. Ведущим признаком является внезапная сильнейшая боль в подложечной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот.
В дальнейшем она распространяется по правому или левому боковому отделу живота соответственно распространению желудочнодуоденального содержимого в брюшной полости. Боль бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, теряет сознание. У четверти больных боль иррадиирует в плечо, лопатку или надключичную область: в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка.
Второй постоянный симптом — напряжение мышц передней брюшной стенки — обычно резкое «доскообразное» напряжение мышц. У большинства больных прободение наступает на фоне обострения язвенной болезни, реже — среди полного здоровья, а в 8—10% наблюдается прободение «немых», бессимптомно протекающих язв. К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. У 30—40% больных отмечаются тошнота и рвота. Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние чаще бывает тяжелым. Больные занимают вынужденное положение на боку или спине с приведенными к животу коленями. Отмечаются холодный пот на лице, бледность кожных покровов. Характерны втянутый живот, не участвующий в акте дыхания, резкая болезненность в его верхнем отделе при пальпации; высокий тимпанит в эпигастрии при перкуссии.
Всегда налицо симптом Щеткина-Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости, наблюдающийся у 60—80% больных, хотя его отсутствие не исключает перфоративной язвы. При аускультации выявляется отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии, металлический звон или «серебристый» шум при выходе. При ректальном исследовании отмечается болезненность в заднем дугласовом пространстве.
К общим признакам относятся состояние пульса, АД, дыхания, температура. Изменения в крови характеризуются появлением лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
В клиническом течении прободной язвы различают 3 периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.
Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Период шока длится 6-7 ч и проявляется типичной клинической картиной: состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое; отмечаются бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, замедление пульса, снижение АД. Дыхание больного частое, поверхностное, со стороны живота выявляется клиническая картина острого перитонита. С развитием периода мнимого благополучия явления шока проходят, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины, исчезают бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8-10 часов.
Через 10—11 часов после перфорации развивается гнойный перитонит.

Лечение. При малейшем подозрении на прободение язвы необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение для экстренного оперативного лечения. Транспортировать больного нужно в положении лежа (на носилках). Строго противопоказано давать ему питье и лекарственные средства. Категорически запрещается введение наркотических средств, которые могут затушевать клиническую картину. При наличии болевого шока проводят противошоковую, терапию, при расстройстве сердечной деятельности назначают сердечные средства. В случае невозможности срочной госпитализации рекомендуется ввести зонд в желудок и проводить постоянное отсасывание желудочного содержимого.
Основной метод лечения перфоративной язвы — хирургический. Летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения, составляет 2—4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом она увеличивается, достигая 20—40% у оперированных через 12—24 часа.
В хирургическом отделении больному следует объяснить его положение, ободрить, успокоить и получить согласие на операцию. Единственным противопоказанием к срочной операции может быть лишь агональное состояние больного.
Консервативное лечение приходится проводить и в тех крайне редких случаях, когда больной категорически отказывается от операции. Осуществляют постоянную аспирацию желудочного содержимого через трансназально проведенный зонд; одновременно проводят лечение большими дозами антибиотиков, противошоковую терапию, коррекцию водноэлектролитного баланса. Больной получает полноценное парентеральное питание. Аспирацию прекращают после того, как желудочное содержимое потеряет зеленоватую окраску; перед удалением зонда осторожно проводят рентгенологический контроль (отсутствие затекания контрастного вещества за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки). Однако консервативный метод применяется только в крайних-' случаях: при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного лечения, и больной будет обречен.
Оперативное лечение прободных язв преследует прежде всего основную цель — спасение жизни больного. Перед операцией осуществляют противошоковую и дезинтоксикационную терапию (переливают растворы электролитов, крови, плазмозаменителей). Как правило, предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, при его невозможности прибегают к местной анестезии.
Послеоперационный период ведут активно: используют дыхательную и лечебную гимнастику, раннее вставание и раннее полноценное питание. С целью предупреждения образования поддиафрагмальных и подпеченочных гнойников больному придают в постели положение Фовлера (головной конец кровати приподнят).
Сроки питания больных устанавливаются индивидуально (в зависимости от общего состояния больного, характера выполненной операции), в неосложненных случаях разрешают пить со 2-го дня после операции чайными ложечками — не более полстакана воды за сутки. На 3-й день количество жидкости увеличивают до 500 мл (вода, бульон, крепкий чай); начиная с 4-го дня общий объем жидкой пищи доводят до 4 — 5 стаканов в сутки, разделив их на 8—12 приемов (вода, кисель, сырые яйца, сметана, слизистый суп, простокваша). С 5-го дня жидкость, как правило, разрешают в неограниченном количестве, добавляют манную кашу, творог, протертые супы. На 6—7-й день добавляют протертое мясо; начиная - с 8-го дня больных переводят на противоязвенный стол (первый, хирургический по Певзнеру), однако питание должно быть 6 —7-разовым.

При отсутствии осложнений швы снимают на 8—10-е сутки; у ослабленных больных — на 10—12-е. При гладком послеоперационном течении больных выписывают на 14 — 15-е сутки; через 2 — 3 месяца после операции они приступают к работе.
Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте находятся пневмония и бронхит, на втором — гнойные осложнения, на третьем — нарушения эвакуации из желудка. Для устранения болей используют наркотические средства; внутримышечно вводят антибиотики и сульфаниламидные препараты в больших дозах в течение 4—5 дней после операции. Для ликвидации застойных явлений применяют круговые банки. Назначают препараты камфоры, эфедрина, возбуждающие дыхательный центр и способствующие расширению бронхов.
К гнойным осложнениям относятся нагноения послеоперационной раны, абсцесс: поддиафрагмальный и подпеченочный, дугласова кармана, межкишечный. Из других гнойных осложнений следует упомянуть о гнойном паротите — довольно тяжелом осложнении, развивающемся при отсутствии ухода за полостью рта: для его профилактики необходимо с первых часов после операции периодически протирать полость рта влажным тампоном.
Нарушения эвакуации из желудка проявляются срыгиваниями и рвотой, которую устраняют аспирацией желудочного содержимого через тонкий назогастральный зонд. Контроль за введением жидкости, электролитов, белков и углеводов осуществляют путем измерения диуреза, содержания электролитов в плазме и моче, учета суточных потерь белка и массы тела больного.
Одновременно ведут активную борьбу с послеоперационным парезом кишечника путем введения прозерина (по 1 мл 2—3 раза в день); внутривенно вводят 300—400 мл 1% раствора хлорида калия. Хорошее действие оказывает одномоментное внутривенное введение 60—80 мл 10% раствора хлорида натрия с последующей клизмой из гипертонического раствора хлорида натрия. Эффективна двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.
Основными причинами смертельных исходов прободных язв являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием позднего обращения больного и запоздалой диагностики.
Основным критерием выздоровления является трудоспособность. По данным различных авторов, хорошие результаты после первичной резекции желудка отмечены у 75— 85% больных, т. е. люди, перенесшие резекцию, были практически здоровы, не соблюдали диету и полностью сохраняли трудоспособность. Чем короче язвенный анамнез и чем меньше выражена деструкция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, тем лучше отдаленный результат. Лицам молодого возраста после ушивания показано комплексное противоязвенное лечение в условиях терапевтического стационара.
Ушивание прободной язвы устраняет непосредственную угрозу жизни больного почти в 95% случаев; радикальное лечение язвенной болезни (резекция желудка) может быть отсрочено и предпринято в плановом порядке.
От того, насколько успешно осуществляется активное выявление и плановое оздоровление больных язвенной болезнью, зависит уменьшение числа случаев прободных язв. Активное выявление больных язвенной болезнью и плановое их оздоровление приведут к уменьшению частоты осложнений данного заболевания, а следовательно, и к снижению летальности.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной