Инфекционные

Простой герпес

В последнее время вирусные поражения кожи, в частности, герпетические, встречаются всё чаще.
Простой герпес - вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием на слизистых оболочках и коже сгруппированных пузырьков на отёчно-гиперемированном фоне. Вирусная природа этого заболевания была доказана в 1912 году Грютером и Левенштейном после серии опытов, в которых они получили герпетический кератит у кроликов при нанесении на скарифицированную роговицу животных содержимого пузырьков, полученного от больных простым герпесом.
Заражение простым герпесом чаще происходит через травмированную кожу или слизистые оболочки при прямом контакте с больным или вирусоносителем. Немаловажное эпидемиологическое значение имеет и то обстоятельство, что в последнее время увеличилось число случаев передачи герпеса половым путём. Возможно также заражение при опосредованном контакте с инфекционным материалом, а также воздушно-капельным путём. Известны случаи трансплацентарного заражения плода.
Про современным представлениям, развитие инфекционного процесса, обусловленного вирусами, происходит следующим образом: после проникновения в организм человека вирус адсорбируется на клетках и освобождается от белковой оболочки. Нуклеиновая кислота вируса внедряется в клетку и перестраивает её метаболизм таким образом, что клетка начинает синтезировать нуклеиновые кислоты и белковые компоненты вируса. Размножение вируса герпеса начинается в ядре и завершается в цитоплазме, где он покрывается внешней оболочкой, по строению и антигенной структуре повторяющей оболочку клетки.
Развитие герпетической болезни в настоящее время представляется следующим образом. При рождении ребёнку от матери пассивно передаются гуморальные антитела, однако к 1-3 годам, после исчезновения или резкого их уменьшения, организм станвится восприимчивым к заражению вирусом герпеса. В большинстве случаев (99%) первичное инфицирование ребёнка проходит незамеченным и протекает без каких-либо клинических симтомов, лишь у 1% детей наблюдается выраженное проявление болезни - так называемый первичный герпес. В редких случаях он развивается у взрослых, не имевших в прошлом контакта с данным вирусом. По выздоровлении от клинически выраженного перавичного герпеса или после его асимптоматического течения инфекция переходит в латентную форму, а вирус находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях. В это время в крови появляются антитела против вируса герпеса, несмотря на наличие которых периодически возникают рецидивы заболевания под воздействием различных провоцирующих факторов (простудные заболевания, стрессы, переохлаждения и др.). В связи с этим гуморальному иммунитету при герпесе не придаётся большого значения. Определённую роль при герпесе играет клеточный иммунитет за счёт выработки интерферона, подавляющего репродукцию вируса.
Первичный герпес, который обычно развивается у детей и много реже у взрослых, наиболее часто проявляется в виде острого эрозивно-язвенного гингивостоматита, реже кератоконъюнктивита, ринита, высыпаний на лице и туловище. Описаны случаи первичного вируса глотки, гортани, ушных раковин, пальцев рук и других участков тела. Во всех случаях болезнь характеризуется появлением пузырьковых высыпаний на отёчно-гиперемированном фоне и имеет ряд особенностей, свойственных лишь первичному герпесу. К таковым следует отнести острое начало заболевания, большую площадь поражения, наличие выраженных общих явлений, лихорадки, а также увеличение регионарных лимфатических узлов, что мало характерно для рецидивов заболевания. Однако надо отметить, что достоверно первичный герпес отличается от рецидивирующего лишь по уровню антител в сыворотке крови - он резко нарастает при первичном герпесе, при рецидивах их титр постоянный.
Крайне тяжело, часто с летальным исходом, протекает первичный герпес новорожденных. Заболевание обычно развивается на 4-7-й день после рождения и протекает с высокой лихорадкой, обильными кожными высыпаниями. Могут также поражаться слизистые оболочки рта, кишечника, глаз, печень, надпочечники, бронхи и цетральная нервная система. Заражение в подобных случаях происходит при рождении (если мать страдает генитальной формой герпеса) или трансплацентарно.
У новорожденных, реже у детей более старшего возраста, первичный герпес может протекать без поражения кожи и слизистых оболочек, подобно септицемии (печёночный или энцефалитический тип болезни в зависимости от преобладающих симптомов). При печёночном типе пробладают желтуха, диарея (понос) и гепатомегалия, при энцефалитическом - явления энцефалита. При этих формах заболевания наблюдается высокая летальность.
Своеобразной формой первичного герпеса является так называемая герпетическая экзема Капоши. При этом многочисленные герпетические пузырьки, местами напоминающие элементы при ветрянке, возникают на фоне атопического дерматита. Болезнь может ограничиваться лишь поражением кожи, сопровождающимся лихорадкой и лимфоаденопатией, и вскоре разрешиться. Однако в редких случаях она протекает крайне тяжело с поражением слизистых оболочек рта, трахеи, некрозом надпочечников.
Если первичный герпес встречается относительно редко, то рецидивирующий является распространённой болезнью. Поражения кожи при рецидивирующем герпесе отличаются большим разнообразием. Наиболее часто встречается типичная форма заболевания, имеющая чёткую клиническую картину и не вызывающая, как правило, затруднений при диагностике. Независимо от области поражения рецидивы в большинстве случаев начинаются с различного рода субъективных ощущений. За несколько часов до появления сыпи на соответствующем участке кожи или слизистых оболочек возникают зуд, жжение, несколько реже - боль и чувство ползания мурашек. Интерсивность субъективных ощущений обычно незначительна и часто не привлекает внимания больного, вместе с тем пациенты, страдающие частыми рецидивами болезни и хорошо знакомые с их проявлениями, при возникновении даже минимальных субъективных ощущений могут предсказать появление в ближайшее время высыпаний. Вслед за субъективными ощущениями появляется розовое пятно, размеры и интенсивность окраски которого колеблются в широких пределах. Обычно развитие эритемы происходит на фоне умеренно выраженной отёчности. Вскоре на эритематозно-отёчном фоне возникают округлые пузырьки полушаровидной формы размеров не более мелкой горошины. Пузырьки располагаются группированно, иногда сливаются и образуют более крупные пузыри с фестончатыми очертаниями по периферии, в которых можно обнаружить мелкие везикулы. Одновременно с этим усиливается отёчность. Содержимое пузырьков прозрачное, однако через 2-3 дня оно мутнеет. Пузырьки обычно существуют от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от места их локализации. Так, на слизистых оболочках (в частности, в области гениталий) время их существования крайне незначительно и в большинстве случаев эта стадия заболевания проходит незамеченной. Вместе с тем на участках кожи с толстым роговым слоем (пальцы рук) пузырьки сохраняются в течение 5-7 дней. Дальнейшая эволюция высыпаний может быть двоякой: либо пузырьки вследствие их разрыва превращаются в эрозии, которые покрываются корочками серозного характера, либо содержимое пузырьков ссыхается в корки без вскрытия. В последующем корки отпадают, обнажая либо поверхностную эрозию, либо уже эпителизировавшуюся поверхность. Эрозии быстро эпителизируются. Во всех случаях после регресса высыпаний на их месте некоторое время сохраняется розоватое или слегка пигментированное пятно.
Наиболее часто при рецидивирующем герпесе высыпания локализуются на лице (губы, нос, щёки) и в области гениталий. Реже встречаются высыпания на ягодицах, в области крестца, на бёдрах, пальцах рук. У некоторых больных наблюдается одновременное появление сыпи на различных, часто отдалённых друг от друга участках кожи (диссеминированный герпес), бывает, что при каждом рецидиве сыпь локализуется на новом месте (мигрирующий герпес). При локализации высыпаний в области наружных гениталий у женщин возможно распространение процесса на слизистую оболочку влагалища и шейку матки. Нередко проявления герпетической сыпи сопровождаются умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов. Лимфоаденопатия развивается через 1-2 дня после появления сыпи или предшествует ей. Очень редко наблюдается лимфангит.
Крайне важно отличать проявления герпеса на гениталиях от первичного сифилиса. В связи с тем, что пузырьки в области половых органов существуют крайне непродолжительное время и вскрываются с образованием эрозий, может возникнуть подозрение на твёрдый шанкр. Отличительными особенностями герпетической эрозии от первичной сифиломы являются их полициклические очертания (в отличие от круглых при сифилисе), отсутствие плотноэластического инфильтрата в основании, наличие субъективных ощущений. Кроме того, твёрдому шанкру всегда сопутствует регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы при сифилисе плотные, подвижные, болезненные. Необходимо, однако, отметить, что в ряде случаев могут возникнуть существенные трудности при проведении дифференциального диагноза между этими заболеваниями, в связи с чем при наличии любых эрозивно-язвенных поражений гениталий обязательно обследование больного для исключения сифилитической инфекции (поиски бледной трепонемы, исследование крови на RW). Часто рецидивы герпеса сопровождаются головной болью, недомоганием, бессонницей, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Из атипичных форм рецидивирующего герпеса следует отметить геморрагическую, с кровянистым содержанием пузырьков, и геморрагически-некротическую, характеризующуюся образованием некрозов на местах герпетических элементов. Последняя часто встречается у больных, страдающих общими тяжёлыми заболеваниями (злокачественные опухоли, болезни крови, иммунодефицитные состояния).
К атипичным формам герпеса относят также абортивные - эритематозную, папулёзную и зудящую, при которых везикулы не образуются, а в месте, где обычно возникают высыпания, наблюдаются соответственно гиперемия или мельчайшие папулы, иногда процесс ограничивается лишь субъективными ощущениями. Диагноз этих форм герпеса весьма труден, он может быть поставлен или заподозрен при чередовании типичных рецидивов герпеса с его абортивными формами. При отёчной форме герпеса отёчность тканей в месте поражения настолько выражена, что мельчайшие пузырьки, развивающиеся на этом фоне, могут быть практически незаметны. Частые рецидивы этой формы болезни, возникающие на одном и том же месте, могут вызвать стойкий элефантиазис (элефантиазоподобный герпес). Чаще всего эти формы рецидивирующего герпеса наблюдаются в области гениталий или на губах. Крайне необычной и редко встречающейся формой герпеса является эрозивно-язвенный герпес кожи, когда на месте везикул образуются длительно не заживающие эрозии, трансформирующиеся в распространяющиеся по поверхности кожи язвы. Эта разновидность заболевания является наиболее тяжёлой и требует тщательного обледования больного в стационаре, так как развивается у пациентов, страдающих различными серьёзными общими заболеваниями, в частности, лейкозом, опухолями и иммунодефицитом.
Здесь нами описаны лишь кожные проявления герпеса, не касаясь его глазных форм, а также поражений нервной системы, что является темой отдельного обсуждения.
В большинстве случаев типичная клиническая картина герпетических поражений кожи и (или) слизистых оболочек не вызывает затруднений в диагностике, что исключает необходимость лабораторного подтверждения. Вместе с тем при атипичных формах герпеса лабораторные исследования являются решающими в постановке диагноза. Они проводятся в специализированных вирусологических лабораториях.
Симптоматические средства, применяемые для лечения герпеса, известны достаточно хорошо. Они в какой-то мере способствуют регрессу высыпаний и достаточно широко применяются, несмотря на то, что не влияют на возникновение и течение последующих рецидивов. При начальных проявлениях заболевания возможно применение 75% этилового или камфорного спирта в виде примочки на очаг поражения. Можно использовать температурное воздействие на очаг - замораживание хлорэтилом или чердование воздействий низкой (кусочек льда) и высокой (горячая вода) температур. Эти средства, применённые в стадии эритемы, в ряде случаев позволяют прервать дальнейшее развитие сыпи. При симптоматическом лечении в везикулёзной стадии лучше всего употреблять средства, оказывающие подсушивающее действие, например, цинковую пасту, жидкость Кастеллани, растворы анилиновых красителей или йод. При высыпаниях в полости рта можно рекомендовать больному полоскание растворами фурациллина, риванола, настойкой календулы, настойкой цветков ромашки. Применение кортикостероидных мазей при простом герпесе противопоказано. Они не только не сокращают продолжительность рецидивов, но и при применении в стадии везикуляции увеличивают время высыпаний, а в некоторых случаях приводят к образованию язв на месте вскрывшихся пузырьков.
При нарушениях общего состояния больных показаны большие дозы аскорбиновой кислоты (до 0,6 г в сутки), метилурацил, натрия нуклеинат. В период угасания рецидива реомендуется длительный приём, не менее месяца, метионина по 1 таблетке 3 раза в день, витаминов группы В, препаратов кальция, настойки элеутерококка.
В настоящее время разработан ряд эффективных антигерпетических химиопрепаратов для лечения острых проявлений простого герпеса. Так, в нашей стране широко применяется оксолин, теброфен и флореналь в виде мазей, а также бонафтон и алпизарин, выпускаемые как в виде мазей, так и в таблетированных формах. Все перечиленные препараты, не влияя на частоту рецидивов герпеса, позволяют примерно в 2 раза сократить их продолжительность. Наиболее эффективно сочетанное применение химиопрепаратов - в виде мазей местно и внутрь. Назначение химиопрепаратов внутрь показано в тех случаях, когда процесс сопровождается общими явлениями, увеличением лимфатических узлов, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения. Необходимо отметить, что при длительном применении одного и того же препарата возможно развитие резистентности к нему, поэтому рекомендуется использовать один препарат не более 10 дней с последующей его заменой.
С учётом того, что основной задачей при лечении рецидивирующего герпеса является предотвращение рецидивов, большое значение придаётся различным иммунологическим методам. В ряде случаев хорошего результата у больных рецидивирующим герпесом ужаётся достичь средствами неспецифической иммунотерапии. В настоящее время довольно широко применяется гамма-глобулин (по 1-3 мл внутримышечно 2 раза в неделю от 3 до 5 курсов). Можно также рекомендовать применение специфического иммуноглобулина человека 8-10-дневными курсами по 3 мл внутримышечно через день. Сейчас большие надежды возлагаются на специфическую иммунотерапию, которая заключается в применении инактивированной герпетической вакцины, использование которой позволяет добиться в большинстве случаев очень хороших результатов (удлинение межрецидивных промежутков, уменьшение выраженности и числа рецидивов, а в ряде случаев их прекращение). Вакцину применяют циклами по 5 инъекций (1 инъекция по 0,2 мл внутримышечно через 4 дня). Курс лечения состоит из 6-8 циклов, первые 2 с 2-недельным интервалом, последующие с перерывом в 4-6 месяцев. Особенность этого метода лечения заключается в том, что он применяется только в межрецидивном периоде после затухания острых явлений и регресса высыпаний. Вместе с тем, если на фоне введения герпетической поливакцины возникают рецидивы заболевания (что встречается довольно часто в течение 1-2-го курса), прекращать терапию не следует. Целесообразно в этих случаях удлинить интервал между инъекциями до 5-6 дней, а дозу вакцины уменьшить до 0,1 мл. После исчезновения сыпи лечение продолжается по обычной методике. Основными противопоказаниями к лечению противогерпетической вакциной являются болезни печени, почек, злокачественные новообразования, беременность, а также непереносимость антибиотиков тетрациклинового ряда.
Одним из перспективных методов лечения герпеса представляется применение интерферона и его индукторов. Преимуществом препаратов этой группы является то, что они имеют что они имеют исключительно широкий спектр противовирусного действия, нетоксичны, являются чрезвыяайно слабыми аллергенами, не вызывают аллергических реакций и не образуют устойчивых штаммов вируса. К препаратам этой группы в первую очередь относится человеческий лейкоцитарнй интерферон, который при герпесе применяется в виде примочек, мазей, а также может вводиться ингаляционно, в инъекциях и при ионофорезе. Улучшение состояния больных, как правило, наступает с первых приёмов препарата, а сроки выздоровления укорачиваются в 3-4 раза. Помимо интерферона, в настоящее время в клинической практике всё шире используют индукторы интерферона. Применение их обосновано тем, что у больных рецидивирующим герпесом отмечается значительное снижение выработки интерферона в организме, причём продукция его лейкоцитами крови ниже нормы не только во время рецидива, но и при клинической ремиссии, что в значительной мере определяет тяжесть и частоту рецидивов. Поэтому стимуляция выработки в организме эндогенного интерферона с помошью его индукторов является наиболее перспективным методом терапии и профилактики рецидивирующей герпетической инфекции. Из большого числа изученных индукторов интерферона в клинической практике применяются госсипол в виде линимента, а также мазь "Мегасина". Эти препараты рекомендуются при всех формах герпетического поражения кожи и слизистых оболочек. Хороший терапевтический эффект дают также неспецифические индукторы интерферона, в частности, декарис, который обладает иммуностимулирующим эффектом. Он применяется перорально по 150 мг в день как во время рецидива заболевания, так и в межрецидивные периоды 2-дневными курсами в течение 1-2 месяцев.
В целях профилактики рецидивирующего герпеса также проводят санацию очагов фокальной инфекции. Рекомендуют избегать переохлаждений, умственного и физического перенапряжения, в рацион включать пищу, богатую белками, витаминами.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной