Инфекционные

Рожистое воспаление

Рожа — инфекционное заболевание, частота которого не имеет тенденции к снижению. По имеющимся данным, за последнее время возросло число больных рецидивирующей рожей (30—45 % от числа впервые заболев­ших). Подавляющее большинство больных лечатся амбулаторно.

Неправильное лечение приводит к формированию затяжных и реци­дивирующих форм рожистого воспа­ления, которые приводят к большим потерям рабочего времени в связи с временной нетрудоспособностью и в дальнейшем могут приводить к инвалидизации.

Рожа — это острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся местным воспа­лительным процессом на коже или слизистых оболочках и с ярко выра­женными симптомами интоксикации.

Болезнь вызывается гемолитическим стрептококком группы А. При нали­чии открытых раневых поверхностей нередко в дальнейшем присоединя­ются стафилококк, протей или синегнойная палочка. Такие случаи заболевания весьма устойчивы к антибиотикотерапии, тогда как неосложненная рожа хорошо поддается лечению антибиотиками типа пеницил­лина.

Для возникновения рожистого вос­паления необходимы следующие условия:

  1. наличие в организме пато­генного возбудителя — стрептококка;
  2. высокая аллергизация организма к стрептококку;
  3. снижение уровня иммунитета и факторов естественной антиинфекционной резистентности, т.е. ослабление защитных сил. ор­ганизма.

Заболевание рожей обуслов­ливает предрасположенность к раз­витию рецидивов, причем, чем больше число предшествующих рецидивов, тем легче возникают последующие.

К особенностям патогенеза часто рециди­вирующей рожи относятся:

  1. формирование стойкого очага стрептококковой инфекции в организме;
  2. резкое снижение уровня фак­торов неспецифической резистентности (лизоцим, комплемент, фагоцитоз, бактерицидная активность кожи и сыворотки и т. д.);
  3. угне­тение клеточного иммунитета (Т-лимфоциты) и антигенспецифическбго гуморального имму­нитета, в частности низкий уровень противострептококковых антител в сыворотке крови (АСЛ-О, ACT, АСК);
  4. крайне высокая сте­пень аллергизации к стрептококку,
  5. дисба­ланс в системе гормональной регуляции, про­являющийся относительной недостаточностью глюкокортикоидов и избытком минералкортикоидов, обладающих провоспалительным действием.

При первичной роже, как правило, удается обнаружить входные ворота инфекции (трещины, порезы, потер­тости и т.д.). При рецидивирующей роже заболевание возникает по типу активации дремлющей инфекции и развивается путем эндогенного ин­фицирования. Контагиозность рожи невелика, и случаев заражения от больных практически не наблюдается.

При изучении анамнеза заболевания об­ращается внимание на наличие предраспо­лагающих и провоцирующих факторов. К числу предрасполагающих факторов относятся:

  1. со­путствующие (фоновые) заболевания — микозы стоп, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность, лимфостазы и т.д.
  2. профессиональный фактор — работа, свя­занная с постоянным загрязнением кожи и ее микротравматизацией, ношением резиновой обуви и т.д.;
  3. снижение антиинфекционнов резистентности организма вследствие длитель­ных истощающих заболеваний, гиповитаминозов, переутомления и т. д.

Клиническим при­знаком таких состояний является склонность к развитию хронических пиодермитов, фурункулеза, ангин и других гнойно-воспалительных процессов бактериальной этиологии.

Провоцирующие факторы непосред­ственно предшествуют возникновению заболевания. При первичном забо­левании рожа чаще всего возникает вследствие микротравм (порезы, ца­рапины, уколы и т.д.). При реци­дивирующей роже провоцирующую роль чаще всего играет температур­ный фактор (переохлаждение, пере­гревание или резкая смена температуры), в меньшей степени ушибы, инсоляция, эмоциональные стрессы, интеркуррентные заболевания (анги­на, бронхит, острые респираторные вирусные инфекции и др.). При роже нижних конечностей, которая в на­стоящее время встречается у 60— 65 % больных, среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встре­чаются микоз и хроническая веноз­ная недостаточность, при роже ли­ца — хронический тонзиллит, синуит, отит, кариес зубов.

Аллергологический анамнез боль­ных, особенно при рецидивирующей роже, часто отягощен непереноси­мостью антибиотиков. Больные рожей очень склонны к развитию лекарст­венной аллергии, что необходимо учи­тывать при назначении лечения.

В настоящее время общепринятой является клиническая классификация рожи, предложенная Э. А. Гальпериным и Р. Р. Рыскинд (1966). Соглас­но этой классификации, рожа делится на первичную, повторную и рециди­вирующую.

Первичной считается рожа, возник­шая впервые у больного, ранее не страдавшего этим заболеванием. По­вторная рожа возникает через дли­тельное время (несколько лет) у боль­ного, ранее однократно болевшего рожей, при этом она нередко лока­лизуется на другом участке тела, нежели первичная. Рецидивирующая рожа возникает на том же самом ме­сте, что и первичная, причем обычно интервал между рецидивами не пре­вышает 1½ —2 лет. По характеру местных проявлений выделяют сле­дующие формы рожи:

  1. эритематозную;
  2. эритематозно-геморрагическую;
  3. эритематозно-буллезную;
  4. буллезно-геморрагическую.

Ранее выделявшиеся флегмонозную и ган­гренозную форму рожи относят те­перь к осложнениям рожистого вос­паления. Существуют также две, встре­чающиеся в настоящее время редко, особые формы рожи: ползучая и миг­рирующая. Первая характеризуется интенсивным распространением мест­ного процесса с постепенным вовлече­нием все больших и больших участков кожи; вторая — многократным воз­никновением местных поражений на самых разнообразных участках кожи, между собой не связанных. Обе фор­мы возникают при резко сниженной резистентности организма и требуют интенсивной комплексной терапии.

Особенностью рожи у пожилых и престарелых лиц является более вя­лое, затяжное течение при менее выраженных симптомах общей инток­сикации. Начало заболевания может быть стертым.

И в типичных случаях диагноз ро­жи бывает труден. Дифференциаль­ную диагностику проводят с целым рядом заболеваний, важнейшие из ко­торых следующие: флегмона, аллер­гический дерматит, тромбофлебит, различные формы васкулита, контакт­ный дерматит, начало микробной экземы. Сложно и трудно решить вопрос о диагнозе при наличии у больного хронических поражений венозной системы конечностей. Диаг­ноз рожи ошибочно ставят хирурги больным с обострением воспалитель­ного процесса в поверхностных венах.

При роже проводится комплексная терапия с учетом клинической формы и тяжести течения заболевания. Прин­ципы лечения:

  1. антибактериальная,
  2. десенсибилизирующая,
  3. дезинтоксикационная,
  4. витаминотерапия,
  5. назначение стимуляторов регене­рации и антиинфекционной рези­стентности;
  6. физиотерапия.

При эритематозной форме рожи назначают пенициллин внутримы­шечно по 500 000 ЕД 6 раз в день (3 000 000 ЕД в сутки), аскорбино­вую кислоту — по 0,2 грамма 3 раза в день, димедрол (или другой антигистаминный препарат — тавегил, пипольфен, супрастин, диазолин). Лечение анти­биотиками следует продолжать без снижения дозы при легком течении рожи не менее 7 дней, при тяжелом — 15, среднетяжелом — 10. Дополни­тельно можно применить эритемные дозы УФ-облучения.

При буллезной форме рожи лече­ние аналогично. Пузыри не следует вскрывать, так как образовавшиеся эрозии плохо заживают. Пузыри са­ми постепенно подсыхают, и под сморщившейся покрышкой образу­ется новый слой эпидермиса. Круп­ные пузыри, мешающие больному, следует осторожно подрезать с од­ного края, не снимая покрышки. Если же эрозии все-таки образовались, их лечат повязками с раствором хлорофиллипта. После того как поверх­ность подсыхает и появляются хоро­шие грануляции, их периодически смазывают 10 % метилурациловой мазью для ускорения заживления эрозированных поверхностей.

Всем больным рожей необходимо назначать препараты, усиливающие репаративные процессы и стимули­рующие антиинфекционную рези­стентность. Наиболее доступен из них и достаточно эффективен метилура-цил (метацил). Метацил применяют по 1 грамму 3 раза в день в течение 10—15 дней всем больным рожей. Противопоказаний и побочных эф­фектов препарат не имеет. При реци­дивирующей роже можно дополни­тельно назначать инъекции пирогенала или продигиозана. Эти препа­раты вводят в возрастающей дозиров­ке (пирогенал — по 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 МПД (МПД — минимальная пролонгированная доза), продигиозан — 0,2, 0,5, 1,0 мл), через день, на курс лечения от 4 до 10 инъекций. Бактериальные пирогены противопо­казаны при атеросклерозе, гиперто­нической болезни, ревматических по­роках сердца, стенокардии, заболе­ваниях печени и почек.

Местное лечение в остром периоде рожи ограничивается смазыванием кожи камфарным спиртом. Можно орошать пораженный участок хлор-этилом или 30—50 % раствором димексида. Категорически противопоказаны мазевые повязки, особенно с ихтиоловой мазью и мазью Виш­невского. При тяжелом течении рожи проводят активную дезинтоксикационную терапию по общим прави­лам (внутривенное капельное введе­ние 0,9 % раствора хлорида натрия, гемодеза, полиглюкина, маннитола и т. д.). Таким больным можно на­значать преднизолон в начальной суточной дозировке 30—40 мг, корот­ким курсом.

Затруднения вызывает выбор ан­тибактериальной терапии. Большин­ство больных рожей должны получать пенициллин в вышеуказанной дозе (3 000 000 ЕД в сутки), поскольку он достаточно хорошо действует на возбудителя. Однако при амбулатор­ном лечении трудно обеспечить ше­стикратное введение пенициллина, а вводить его 2—3 раза, как это иногда делается,— грубая ошибка. Лучше в таких случаях назначать антибио­тические препараты для перорального приема в достаточных дозах. Пре­паратами выбора являются феноксиметилпенициллин (0,2 грамма 6 раз в день), эритромицин (0,25 грамма 4 раза), левомицетин (0,5 грамма 3—4 раза), новобиоцин (0,25 грамма 4 раза), олететрин (0,25 грамма 4 раза), ампициллин (0,5 грамма 4 раза) и т.д. Обычно эти и более новые антибиотики доста­точно эффективны при легком и среднетяжелом течении заболевания.

Больного тяжелой формой рожи необходимо госпитализировать в ин­фекционный стационар.

При отсутствии эффекта (сниже­ние температуры, улучшение общего состояния) в течение 2—3 дней, и тем более если местный процесс имеет тенденцию к дальнейшему распро­странению, назначают лечение оксациллином или метилциллином внутримышечно по 1 грамму 4 раза в день или используются антибиотики ре­зерва (цепорин, гентамицин). Суль­фаниламиды при роже малоэффек­тивны. Пролонгированные препараты пенициллина (бициллин) должны ис­пользоваться только для профилак­тики рожи. На фоне уже развившегося рецидива их назначение бесполезно.

Профилактика рецидивов рожи осуществляется только после ликви­дации острого процесса. При нали­чии таких остаточных явлений, как уплотнения кожи, отечность, местные воспалительные процессы и т.д., назначают профилактический курс бициллина-5 (по 1,5 млн. ЕД внутри­мышечно 1 раз в месяц в течение 1 года после рецидива). Одновремен­но таким больным дают метацил по 2—3 грамма в сутки, курсами по 15 — 20 дней с интервалами между ними от 40 до 60 дней. Всего за год больной получает от 4 до 6 курсов.

В качестве обязательного мероприя­тия мы настоятельно рекомендуем лечение микозов стоп, которые при рецидивирующей роже выявляются у большинства больных. Необходимо использовать физиотерапию (электро­форез с йодистым калием, лидазой, ронидазой), индуктотермию почечной области (стимуляция надпочечников), парафиновые аппликации. Грязеле­чение категорически противопока­зано. Используются массаж и лечеб­ная физкультура. При наличии выраженных мест­ных нарушений лимфо- и кровооб­ращения необходимо упорное лечение у специалиста. Особенно неблаго­приятны в прогностическом отноше­нии постоянно существующие трофи­ческие язвы голеней и хронический тромбофлебит, сочетающийся с вари­козной болезнью.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной