Прочие

Диффузный токсический зоб или базедова болезнь

Диффузный токсический зоб или базедова болезнь – одно из самых распространённых эндокринологических заболеваний. Оно встречается у людей любого возраста, причём у женщин приблизительно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Сущность заболевания заключается в усилении функции щитовидной железы и увеличении секреции её тиреоидных гормонов.
Щитовидная железа синтезирует два вида тиреоидных гормонов: тироксин и трийодтиронин. Содержащийся в этих гормонах йод играет важную роль в регуляции их образования. Кроме того, синтез тиреоидных гормонов находится под контролем тиреоидного гормона (ТТГ) гипофиза. Тиреоидные гормоны, во-первых, увеличивают синтез белка во всех тканях тела и, во-вторых, повышают поглощение кислорода тканями, в основном в печени, почках, сердце и скелетной мускулатуре.
Длительное время было принято считать, что к развитию диффузного токсического зоба ведёт увеличение образования тиреотропного гормона гипофиза, происходящее под влиянием различных нервно-психических, гормональных факторов окружающей среды. Однако эти предположения не подтвердились. В настоящее время доказано, что в основе развития диффузного токсического зоба лежат иммунные нарушения. Таким образом, диффузный токсический зоб можно отнести к группе аутоиммунных заболеваний.

Основные проявления диффузного токсического зоба - гипертиреоз (повышение функциональной активности щитовидной железы), а также увеличение щитовидной железы (зоб), экзофтальм (пучеглазие) и претибиальная микседема (слизистый отёк голени).

Наиболее часто больные с гипертиреозом жалуются на нервозность, возбудимость, усиленную потливость, непереносимость жары, (больные предпочитают прохладные помещения, легко одеваются в холодное время года, в постели чаще укрываются не одеялом, а простынёй), учащённое сердцебиение, плохой сон, слабость, резко повышенный аппетит (несмотря на который больные, как правило, худеют), усиленную перистальтику, иногда жидкий стул. Осмотр больного позволяет обнаружить снижение массы тела, тёплую нежную влажную кожу, тремор (дрожание) кончиков пальцев, кистей, век, всего тела. В тяжёлых случаях выраженное дрожание тела называют «симптомом телеграфного столба». Тоны сердца усилены, частота сокращений сердца составляет 120 – 140 и более ударов в минуту, нередко, особенно при тяжёлом тиреотоксикозе, возникает мерцательная аритмия. Для диффузного тиреотоксического зоба характерна большая разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением: систолическое повышается, а диастолическое, наоборот, может снизиться, иногда до 20-30 мм рт ст.
Для диффузного токсического зоба характерны глазные симптомы: расширение глазной щели, «застывший» взгляд, усиленный блеск глаза, отставание верхнего века при переводе взгляда вниз, усиление пигментации кожи век. Часто больных беспокоят боль в глазницах, слезотечение. Эти симптомы обычно исчезают на фоне лечения диффузного токсического зоба. Более серьёзна так называемая инфильтративная офтальмопатия (синонимы: отёчный, нейродистрофический экзофтальм), т.е. резкое выпячивание глазных яблок вследствие отёка и уплотнения окружающей глаза клетчатки). Боль в глазах, слезотечение усиливаются, могут появиться светобоязнь, двоение в глазах, снижение зрения. Патогенез инфильтративной офтальмопатии предположительно также связан с иммунными нарушениями. Она также может развиться как до начала диффузного токсического зоба, так и через несколько лет после его излечения. Усиление или ослабление признаков инфильтративной офтальмопатии зачастую не зависят от клинического характера гипертиреоза.

Важный признак диффузного тиреотоксического зоба – увеличение щитовидной железы.

Величину щитовидной железы принято оценивать по степеням:

0 – железа не видна и не прощупывается,
I – прощупывается перешеек или начальные отделы долей щитовидной железы;
II - железа может быть видна только при глотании,
III – железа видна без глотания, несколько выступает на передней поверхности шеи,
IV – значительное увеличение железы, она выступает за край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
V – зоб очень большой, деформирует шею, нарушает функции близлежащих органов и сдавливает их.

Выраженность гипертиреоза далеко не всегда зависит от степени увеличения щитовидной железы. Чаще при диффузном тиреотоксическом зобе наблюдается II – IV степень увеличения. В ряде случаев при атипичном расположении щитовидной железы (например, за грудиной) она может вообще не прощупываться, несмотря на клиническую картину тиреотоксикоза.
И, наконец, при беседе и осмотре больных почти постоянно отмечаются нарушения со стороны нервной системы и психики. Пациенты подвижны, суетливы, словооохотливы, эмоциональны, легко плачут, часто кажутся рассерженными, испуганными и удивлёнными. Это впечатление усиливают вышеописанные глазные симптомы («гневный взор»).
Претибиальная микседема (синоним: инфильтративная дермопатия) – утолщение и уплотнение кожи на передней поверхности голени, часто сопровождающееся зудом, покраснением, а затем потемнением. Термин «микседема» в данном случае не очень удачный, так как этим словом в эндокринологии принято обозначать тяжёлую степень гипертиреоза, что при диффузном токсическом зобе, естественно, не наблюдается. Данное поражение кожи имеет иммунную природу и может появляться как задолго до диффузного тиреотоксического зоба, так и после него.

Тиреотоксический криз – тяжёлое осложнение диффузного токсического зоба. Он характеризуется резким началом, ярко выраженными симптомами тиреотоксикоза. Дополнительные признаки – гипертермия (повышение температуры тела до 40°С и более), резкая мышечная слабость, психомоторное возбуждение, спутанность сознания вплоть до психоза, в тяжёлых случаях – потеря сознания, увеличение печени и нерезко выраженная желтуха, сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до коллапса. Тиреотоксический криз развивается на фоне нелеченного или недостаточно леченного тиреотоксикоза. Пусковыми факторами заболевания могут быть инфекция, травма, операция, диабетический ацидоз, нервно-психический стресс, токсикоз беременности, роды, необоснованное прекращение медикаментозного лечения диффузного токсического зоба, радиационный тиреоидит. Тиреотоксический криз угрожает жизни больного, это состояние требует немедленного стационарного лечения в отделении интенсивной терапии.
При наличии типичной клинической картины диагноз диффузного токсического зоба не представляет трудностей. Его подтверждают гормональными исследованиями (повышение уровня тироксина и трийодтиронина, снижение уровня тиреотропного гормона в крови). Дополнительные лабораторные признаки – снижение концентрации холестерина в крови, повышение содержания связанного с белком йода. При исследовании функции щитовидной железы с помощью радиоактивного йода выявляется усиление поглощения 131J. В специализированных эндокринологических учреждениях для диагностики диффузного токсического зоба и контроля за эффективностью лечения применяют не только динамическое исследование уровня гормонов щитовидной железы, но и рефлексометрию – измерение времени рефлекса с ахиллова сухожилия (при тиреотоксикозе оно увеличивается).
В тех случаях, когда при наличии клиники гипертиреоза щитовидная железа не прощупывается и возникает подозрение на её атипическое расположение, проводят радиоизотопное сканирование, которое позволяет определить местоположение, размеры и форму железы.
Однако следует помнить, что клиническая картина гипертиреоза (тиреотоксикоза) может наблюдаться не только при диффузном токсическом зобе, но и при ряде других заболеваний щитовидной железы; токсическом узловом или смешанном зобе, токсической аденоме щитовидной железы, подостром тиреоидите, реже при раке щитовидной железы и аутоиммунном хроническом тиреоидите. К очень редким заболеваниям, сопровождающимся проявлениями гипертиреоза, относятся продуцирующая тиреотропный гормон аденома гипофиза, метастатическая эмбриональная карцинома яичка, хориокарционма и некоторые другие злокачественные новообразования. Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба при наличии подозрения на любое из вышеперечисленных заболеваний должен проводить специалист-эндокринолог.
В повседневной же практике наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику диффузного токсического зоба с другими заболеваниями в следующих ситуациях. Во-первых, когда к врачу обращаются больные с вегето-сосудистой дистонией, астеноневротическим синдромом или практически здоровые. Как правило, это молодые женщины или девушки, которых беспокоит чувство «давления» по передней поверхности шеи, «комка» в горле, слабость, тахикардия (частые сокращения сердца), повышенная нервно-эмоциональная возбудимость. Такие пациенты нередко относятся к своему самочувствию с повышенным вниманием, настойчиво указывают на вероятное заболевание щитовидной железы. Тщательный расспрос и внимательный осмотр помогают поставить правильный диагноз. У таких больных отмечаются незначительное постепенное похудание на фоне снижения аппетита (при диффузном токсическом зобе резкое уменьшение массы тела за короткий промежуток времени, несмотря на «волчий аппетит»), повышенная потливость ладоней и подмышечных впадин (при диффузном токсическом зобе потливость всего тела), холодная кожа (при диффузном токсическом зобе тёплая или горячая), ощущение зябкости, озноба (при диффузном токсическом зобе больным постоянно жарко), понижение систолического артериального давления (при диффузном токсическом зобе характерно повышение систолического артериального давления в сочетании с резким снижением диастолического), небольшая тахикардия (учащенное сердцебиение) при нервной или физической нагрузке либо при переходе из положения лёжа либо сидя в вертикальное, при этом в полном покое, например, во сне, тахикардия исчезает. При диффузном токсическом зобе тахикардия гораздо более выражена, носит постоянный характер, не зависит от положения тела, сохраняется во сне. Обращает на себя внимание несоответствие между многочисленными жалобами таких больных на затруднение глотания, давление и неприятные ощущения в области щитовидной железы и небольшими её размерами, она не превышает обычно 0 – II степени (т.е. истинного зоба нет). Необходимо помнить, что больные диффузным токсическим зобом, наоборот, практически никогда не указывают на подобные ощущения, непосредственно связанные с размерами железы, если только она не достигает очень больших размеров (IV – V степени). Следовательно, клиническая симптоматика даёт достаточно оснований отвергнуть диагноз диффузного токсического зоба в этих случаях. Нелишне подчеркнуть, что многие эндокринологи обоснованно полагают, что само по себе наличие увеличенной щитовидной железы I – II степени при отсутствии какой-либо клинической картины заболевания является вариантом нормы и отмечается примерно у 1/3 лиц молодого возраста.

Лечение применяют консервативное (включая использование радиоактивного йода) и хирургическое лечение диффузного токсического зоба.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной