Прочие

Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Дивертикулярная болезнь толстой кишки встречается довольно часто, особенно среди пожилых людей. В развитых странах частота ее неуклонно возрастает. Это объясняется, прежде всего, увеличением продолжительности жизни, а значит, и доли пожилых лиц среди населения и, кроме того, особенностями питания — употреблением малошлаковой пищи.
Дивертикул — это мешковидное выпячивание в стенке полого органа. Дивертикулы могут возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта, в мочевом пузыре, но чаще всего они встречаются в толстой кишке. У больного может быть один, несколько, даже множество дивертикулов. В последнем случае говорят о дивертикулезе.
Размеры дивертикулов колеблются от нескольких миллиметров до 2 — 3 см. Изредка встречаются гигантские дивертикулы (описан дивертикул поперечной ободочной кишки длиной 106 см).
Дивертикулярная болезнь одинаково часто встречается у мужчин и женщин, у худых и тучных, у лиц с сидячим образом жизни и людей, работа которых связаны с тяжелой физической нагрузкой. Но у горожан данное заболевание наблюдается значительно чаще, чем у жителей деревни. С увеличением возраста обследуемых лиц частота дивертикулярной болезни толстой кишки возрастает. Так, у лиц старше 40 лет она встречается в 5 — 10%, свыше 60 лет — в 30%, свыше 85 лет — в 66% случаев.
Дивертикулы могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дивертикулы встречаются реже. Они возникают вследствие дефекта развития органа.

Причины появления приобретенных дивертикулов следующие:

  1. факторы, способствующие повышению внутрикишечного давления,— дискинезия толстой кишки, частое употребление слабительных, метеоризм, сужение кишки и пр.;
  2. факторы, приводящие к ослаблению кишечной стенки,— воспаление, авитаминоз, дистрофия, застой в системе воротной вены, ишемия, брюшная травма и пр.

 

Большое значение имеет врожденная слабость кишечной стенки. Об этом свидетельствует частое сочетание дивертикулов толстой кишки с дивертикулами иной локализации, грыжами, висцероптозом, варикозным расширением вен. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Дивертикулы нередко встречаются у нескольких членов одной семьи.
В последние годы установлена важная роль характера питания. Так, у лиц, употребляющих грубую клетчатку, толстая кишка имеет больший диаметр и в ней реже образуются дивертикулы.
Самая распространенная теория происхождения приобретенных дивертикулов — механическая, или пульсионная. В каком-либо сегменте (или сегментах) кишки в результате сокращения гладкой мускулатуры могут возникнуть импульсы высокого давления. Под их влиянием происходит выпячивание (инвагинация) слизистой оболочки на слабом участке кишечной стенки (чаще в месте прохождения кровеносных сосудов).
Приобретенные дивертикулы имеют тонкую стенку, не содержащую мышечный слой. При наличии подобных дивертикулов возрастает опасность прободения. Чаще всего дивертикулы локализуются в левых отделах толстой кишки, особенно в сигмовидной. Здесь кишка уже, имеет изгибы, чаще сегментируется, давление в ней выше, чем в других отделах. Ведь именно сигмовидная кишка регулирует дальнейшее продвижение кишечного содержимого. Прямая кишка также обладает выраженной двигательной активностью, давление в ее полости нередко бывает высоким. Но дивертикулы в ней образуются редко. Это объясняется тем, что прямая кишка имеет более мощный сплошной слой продольной мускулатуры.

 

Клиника

Дивертикулы толстой кишки могут протекать бессимптомно, могут сопровождаться теми или иными клиническими проявлениями.
Наблюдения показали, что даже неосложненные дивертикулы в большинстве случаев имеют клинические проявления. Самый частый симптом — непродолжительные рецидивирующие боли обычно в левой подвздошной области, левом фланке. Локализация болей соответствует расположению дивертикулов, поэтому при дивертикулезе правых отделов толстой кишки боли наблюдаются в правой подвздошной области, правом фланке. Боли часто иррадиируют в крестец, ягодицы, паховую область, задний проход. Нередко после стула и отхождения газов они ослабевают. У больных отмечаются нарушения стула, чаще запоры либо смена запоров поносом, вздутие живота. Лишь изредка неосложненные дивертикулы протекают бессимптомно и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании.
У 75 % больных дивертикулами выявляется дивертикулит. Застой содержимого в полости дивертикула, травматизация его слизистой оболочки, попадание инфекции из кишечного содержимого приводят к развитию воспалительного процесса в стенке дивертикула. Возможны гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции.
Боли при дивертикулите могут быть продолжительными (длятся сутки, даже недели). Часто наблюдаются упорные запоры, мучительное вздутие живота. При обострении заболевания, а также без видимой причины возникает понос, который в отличие от поноса при энтерите не бывает профузным. Нередки патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной). Многократная дефекация, тенезмы характерны для дивертикулита сигмовидной кишки. Реже встречается дизурия. Она обусловлена распространением воспаления на мочевой пузырь либо образованием сращений с ним. Характерны общие проявления воспалительной реакции: повышение температуры, озноб, изменения крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Хронический дивертикулит может протекать латентно, в виде хронического колита и абдоминальных кризов. При колитоподобном варианте течения часто возникают боли, запоры становятся более выраженными либо учащается послабление, нередки метеоризм, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, патологические примеси в кале. Характерна болезненность при пальпации пораженного отдела кишки.
При абдоминальном кризе внезапно развивается локальная боль в животе, чаще слева. Она бывает различной интенсивности, но всегда нарастает, становится распространенной. Отмечаются повышение температуры тела, нарастающее в течение нескольких часов — 2 сут, нередко озноб. Присоединяются нарушения стула — становятся более упорными запоры либо наблюдаются понос, метеоризм. Появляется примесь слизи, крови, иногда гноя в кале. Пораженный участок кишки становится резко болезненным при пальпации. В последующем может прощупываться инфильтрат. Нередко определяются признаки раздражения брюшины.
При обратном развитии воспалительного процесса клинические проявления постепенно стихают. Промежутки между обострениями заболевания могут иметь различную продолжительность. Подобные больные при обострении хронического дивертикулита нередко госпитализируются в хирургические отделения с диагнозом «острого живота». Из-за сходства с проявлениями острого аппендицита такая клиническая картина обострения хронического дивертикулита была названа левосторонним аппендицитом.
Прогноз при дивертикулярной болезни в большинстве случаев благоприятный, но она может привести к развитию тяжелых осложнений, в частности к кишечному кровотечению. Другое нередкое осложнение дивертикулярной болезни — кишечная непроходимость. Она может развиться из-за воспалительного инфильтрата, сужающего либо сдавливающего кишку. Причиной кишечной непроходимости может быть также спаечный процесс, приводящий к деформации кишки или ее брыжейки. В отдельных случаях кишечная непроходимость у больных дивертикулами возникает вследствие спазма гладкой мускулатуры кишки. Возможно сочетание двух и более факторов. При обнаружении сужения участка толстой кишки, пораженного дивертикулезом, необходимо провести дифференциальную диагностику с опухолью.
При дивертикулярной болезни может развиться перфорация дивертикула. Причина ее — распространение воспалительного процесса в глубину стенки дивертикула и повышение внутрикишечного давления. Большое значение имеет давление каловых масс, которое может привести к некрозу стенки дивертикула.
Абсцессы при дивертикулите могут образоваться внутри кишечной стенки вследствие воспаления и отека слизистой оболочки шейки (самого узкого участка) дивертикула и его закупорки. При дивертикулярном абсцессе нередко прощупывается опухолевидное образование, которое надо дифференцировать с карциномой.
При перфорации дивертикулов и прорыве абсцессов образуются свищи. Чаще всего возникают кишечно-пузырные свищи (чаще у мужчин, так как у женщин между мочевым пузырем и кишкой находится матка). У женщин встречаются свищи, открывающиеся во влагалище, матку и трубу. Развитие перитонита обычно связано с перфорацией дивертикула или разрывом абсцесса. Изредка встречаются такие осложнения, как гнойный флебит воротной вены и ее ветвей с образованием метастатических абсцессов печени, легких и мозга, сепсис, перекрут дивертикула.

 

Диагностика

Распознавание дивертикулярной болезни является нелегкой задачей. Это объясняется неспецифичностью и разнообразием клинических проявлений данной патологии.
С уверенностью диагностировать дивертикулярную болезнь толстой кишки позволяет лишь рентгенологический метод. Очень важно тщательно подготовить пациента к ирригоскопии. Больному накануне в 12 ч нужно назначить 30—40 мл касторового масла и за 12 и 3 ч до исследования две очистительные клизмы. На рентгенограммах дивертикулы имеют вид дополнительных полостей округлой, пальцевидной или грибовидной формы, соединенных перешейком с просветом кишки.
При ректороманоскопии дивертикулы выявляются редко, но этот метод позволяет исключить другую патологию на осмотренном участке кишки.
Большие возможности в диагностике различной патологии толстой кишки открывает фиброколоноскопия. Она проводится только после тщательного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования, что необходимо для исключения противопоказаний. Колоноскопия противопоказана при острых заболеваниях аноректальной области, обострениях хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, легочно-сердечной недостаточности, выраженном кифосколиозе, лихорадке, инфекционных и психических болезнях. Абсолютные показания к колоноскопии — подозрение на опухоль толстой кишки и кишечное кровотечение.
Подготовка к этому исследованию не отличается от подготовки к ирригоскопии. Дивертикулы определяются в виде небольших карманов, устье которых имеет округлую или щелевидную форму.

 

Лечение

Лечение дивертикулярной болезни толстой кишки включает два метода — консервативный и хирургический. Хирургическое лечение показано при подозрении на рак и при развитии таких осложнений заболевания, как массивные кишечные кровотечения, свищи, абсцессы, перфорация дивертикула, перитонит, нарастающая кишечная непроходимость.
Выбор консервативных мероприятий зависит от особенностей клинического течения болезни. Лечение неосложненной дивертикулярной болезни направлено на устранение симптомов и предупреждение воспаления. Важнейшим лечебным фактором является диета. При этом необходимо учитывать характер нарушений функций кишечника, переносимость отдельных продуктов. Питание должно быть полноценным. В рацион включают овощи и фрукты, хлеб, содержащий отруби (хлеб «Здоровье», «Барвихинский»). Богатая целлюлозой пища способствует опорожнению толстой кишки, что крайне важно, так как у большинства больных отмечается склонность к запорам. Кроме того, объемная пища расширяет просвет кишки, препятствует образованию изолированных сегментов с высоким внутриполостным давлением, а значит, и новых дивертикулов.
Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, лук) и запоры (черника, рис и др.). Также целесообразно исключить семечки, зерна плодов и очень грубую клетчатку (хурму, ананасы, репу, редис, редьку). Лишь при поносах показано ограничение, даже кратковременное исключение продуктов, усиливающих перистальтику и секрецию кишечника, затем их постепенно вводят снова по мере нормализации стула. При непереносимости цельного молока его следует разводить. У некоторых больных дивертикулярной болезнью после обильного употребления клетчатки (особенно капусты) отмечается появление или усиление имевшихся ранее болей в животе. В этих случаях богатую клетчаткой пищу ограничивают и назначают ее дробными порциями. При необходимости эти продукты измельчают и варят.
В связи с тем что в развитии дивертикулита ведущее значение имеет стаз кишечного содержимого, необходимо следить за регулярностью стула. Для устранения запоров прибегают к дробному употреблению клетчатки, физическим упражнениям. В большинстве случаев этими мерами стул удается отрегулировать. К медикаментозному лечению запоров следует прибегать лишь тогда, когда все вышеуказанные методы не приводят к цели. При этом необходимы минимальная дозировка препаратов и регулярный медицинский контроль. Систематическое употребление послабляющих средств, к которому нередко прибегают больные, может привести не только к усилению запоров, но и к развитию побочных явлений, например гипокалиемии с соответствующими почечными и сердечными проявлениями.
Из слабительных средств предпочтительнее препараты, поглощающие воду, например морская капуста. Дозу ее подбирают индивидуально (1 — 2 чайные ложки морской капусты 1—3 раза в день). При использовании подобных средств больной должен употреблять достаточное количество жидкости (1,2—1,5 литра в сутки), так как уже легкое склеивание кишечного содержимого может вызвать обратный эффект. Эпизодически можно применять вазелиновое масло — по 1—2 столовые ложки на прием. Длительное использование его нецелесообразно, так как оно может привести к снижению аппетита и уменьшению всасывания жирорастворимых витаминов. Растительные слабительные и в еще большей мере солевые и слабительные группы фенолфталеина вызывают раздражение толстой кишки, а нередко и боли.
Большое значение имеет устранение метеоризма как одной из причин повышения внутрикишечного давления. Необходимо исключить из рациона газообразующие продукты, а при диарее — молоко. При ахлоргидрии с метеоризмом следует назначить соляную кислоту с пепсином либо абомин, при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — ферментные препараты (панкреатин, трифермент, панзинорм, фестал). Кроме того, назначают адсорбенты — карболен, белую глину, гидрат окиси алюминия, карбонат кальция. Для ускорения транспорта по кишке увеличенного количества газов и усиления их диффузии путем улучшения циркуляции крови целесообразны лечебная физкультура, занятия спортом.
У некоторых больных метеоризм, боли, нарушения стула появляются после отрицательных эмоций. Этим пациентам назначают настой валерианового корня, барбитураты в малых дозах, транквилизаторы. Однако длительное употребление транквилизаторов может усилить запоры.
При неосложненной дивертикулярной болезни, как правило, отмечается дискинезия толстой кишки, чаще гипермоторная. Поэтому при выраженных двигательных расстройствах функции толстой кишки и болях проводят лечение спазмолитическими (папаверин, но-шпа), холинолитическими средствами (атропин либо метацин) на протяжении 1—2 недель. Более длительное применение этих средств может привести к гипомоторной дискинезии.
При обострении хронического дивертикулита необходим строгий постельный режим. В связи с необходимостью динамического наблюдения подобных больных целесообразно госпитализировать. На 5—7 дней назначают полужидкую, легкоусвояемую пищу пониженной калорийности (типа стола № 4). В последующем диету постепенно расширяют. Вне обострения хронического дивертикулита слишком ограничивать диету нецелесообразно.
При обострении хронического дивертикулита наряду с медикаментозной терапией, применяющейся при неосложненной дивертикулярной болезни, проводят курс противоинфекционного лечения сульфаниламида (сульгин, фталазол, сульфадиметоксин, сульфасалазин и др.), антибиотиками широкого спектра действия и другими препаратами антибактериального действия (препараты нитрофуранового ряда, неграм и др.). В связи с опасностью прободения дивертикулов клизмы в этот период противопоказаны. В качестве обезболивающих средств нельзя применять опиумные препараты, так как они повышают внутрикишечное давление.
На фоне стихания обострения (через 1 — 2 недели) следует назначить средства с местным противовоспалительным, вяжущим, обволакивающим, адсорбирующим действием (субнитрат висмута или дерматол, гидрат окиси алюминия, карбонат кальция). Через 3—4 нед от начала обострения лечение дополняют микроклизмами с 0,3% раствором колларгола, 1% раствором антипирина, отваром ромашки (в течение 10—14 дней). Больные дивертикулярной болезнью подлежат диспансерному наблюдению.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной