Прочие

Хронические бредовые психозы

Больные, страдающие хроническими бредовыми психозами, когда-то составляли основной контингент психиатрических больниц. Однако сейчас благодаря современным методам лечения эти больные смогли не только покинуть стены стационара, но и работать.
Формы течения хронических бредовых психозов разнообразны. Из них следует выделить 3 основных варианта, протекающих в виде паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.

Паранойя, или паронойяльный синдром, проявляется прочной стойкой бредовой системой. Обманов восприятия, галлюцинаций не бывает. Свойственное паранойе бредообразование чаще всего принимает форму бреда преследования. Такие больные считают, что за ними следят, мешают работать, строят козни, хотят уничтожить физически. У других больных преобладают бредовые идеи ущерба: больные приводят «доказательства» похищения у них личных вещей, называют имена похитителей. При любовном бреде больные (женщины) считают, что кто-то в них влюблен, например какое-то известное лицо, но по каким-то причинам эту любовь оно пока скрывает. Бред ревности характеризуется тем, что больные ищут «доказательств» измены жены или мужа, называют имена «любовников»; сюда относятся также больные с паранойяльными идеями иного содержания — изобретатели», «пророки», «святые», листики», больные с бредом «высокого происхождения». Бред созревает медленно, он всегда монотематичен, т. е. посвящен одной идее. В рамках психического заболевания толчком для его манифестации может послужить даже незначительное явление, например, неприятности на работе, переезд на новое место жительства, семейная ссора и т. д. некоторых случаях бредовое «озарение» по фабуле бреда, несомненно, связано с ложными воспоминаниями. Бред параноиков, как правило, систематизирован, развивается без грубых внутренних противоречий. Сознание болезни всегда отсутствует. Настроение больных соответствует содержанию их бредовых идей. В период манифестации или обострений бреда могут отмечаться напряженность и тревога.
Развитие бреда влечет за собой, несомненно, личностные изменения, часто своеобразные, но не носящие характера слабоумия в обычном смысле. Формальные способности интеллекта, соображение, память остаются прежними, равно как сохраняется и внешняя правильность поведения больного. Благодаря всему этому больной (по крайней мере до известного момента) на всех окружающих производит впечатление вполне здравомыслящего человека. В воззрениях параноика, однако, всегда можно констатировать ошибочность суждения, притом в самых основных пунктах. Такие больные не в состоянии видеть истинное положение вещей и все чаще делают ошибочные включения. Этому способствует и особое легковерие больных, и отсутствие критики, обнаруживаемые ими, когда они встречаются с фактами, имеющими отношение к их бреду. Усугубляет болезнь и то, что такие больные часто находят людей, сочувствующих и убежденных в обоснованности их жалоб на причиняемые несправедливости. Это обычно бывают лица, наиболее близко стоящие к больному, его родственники.
Дальнейшее развитие бреда бывает весьма   медленным.   Однако   обычно удается различить этап болезни, по истечении которого образование новых бредовых представлений приостанавливается и далее бред расширяется лишь за счет незначительных деталей. Естественным исходом паранойи является, как правило, резидуальный бред. С течением времени эмоциональная сила бреда медленно снижается, вследствие чего бредовые идеи все меньше и меньше влияют на поступки больного. Но в некоторых случаях, например при параноидной форме шизофрении, паранойяльный синдром может продолжать свое развитие, трансформируясь в параноидный синдром, о чем будет сказано ниже.
При лечении больных с паранойяльными расстройствами следует всегда помнить об их склонности к диссимуляции, т.е. попытке скрыть свое заболевание. Порой они пытаются убедить лечащего врача, медицинский персонал в том, что их прежние идеи, стремления исчезли, что они понимают их болезненное происхождение. Но чаще всего это является попыткой уйти из-под контроля медицинского персонала, чтобы вновь всю свою деятельность посвятить осуществлению болезненной идеи.
Резистентность к методам и средствам терапии в течение многих лет рассматривалась в качестве одного из характерных признаков паранойяльного синдрома. Однако в последнее время был достигнут значительный прогресс в терапии этих состояний. Применение нейролептических средств, обладающих высокой избирательной активностью (галоперидол, стелазин), оказывается в той или иной степени эффективным, хотя исчезновение бреда отмечается лишь на более ранних этапах развития психоза. Стабильность достигнутого улучшения сохраняется лишь при условии дальнейшего применения нейролептических средств. На более поздних этапах эффективность терапии снижается. Дозы назначаемых препаратов зависят от тяжести состояния больного и колеблются от 30 до 40 мг галоперидола и от 50 до 70 мг стелазина в сутки. В дальнейшем рекомендуется постепенно снижать дозы нейролептических препаратов, однако лишь до такого уровня, при котором бы не происходило обострения бреда и обеспечивалась стабильность состояния. Такие поддерживающие дозы варьируют от 1,5 до 15 мг галоперидола и соответственно от 5 до 20 мг стелазина в сутки. Большую часть всего суточного количества препарата, а иногда и всю дозу в этих случаях назначают в один прием: вечером или перед сном.
Наряду с лечением больных с паранойяльными расстройствами необходимо помнить об основных правилах наблюдения за ними. Выше уже отмечалась склонность таких больных к диссимуляции. Следует также отметить, что такие больные довольно часто представляют социальную опасность. Их поведение нередко определяется болезненными переживаниями. Письма, жалобы больных, «поиски справедливости» часто мешают нормальной работе различных организаций. При неблагоприятном течении заболевания больные порой из «преследуемых» становятся «преследователями». Они встают на путь активной борьбы, обращаются в прокуратуру или органы милиции с требованием «обезвредить бандитов», «предотвратить преступление» и т. д. Нередко больные пытаются «восстановить справедливость» самостоятельно. Больные с бредом ревности могут расправиться или с «неверной женой», или с ее «любовниками»; больные с бредом ущерба могут предпринять шаги для расправы с «грабителями» и т. д. Все это следует помнить при наблюдении за больными с паранойяльным бредом.

Как уже отмечалось, кроме паранойяльного синдрома, хронические бредовые психозы могут протекать в виде параноидного симптомокомплекса. Для него также характерен более или менее обширный бред с некоторой наклонностью складываться в систему, но нет такого единства в бредовых идеях, как при паранойяльном синдроме. В них, наоборот, много противоречий, а иногда и нелепости. В происхождении бреда, кроме неправильного толкования действительно имевших место явлений, большую роль играют галлюцинации. Вначале появляются так называемые элементарные галлюцинации, когда больной чаще всего слышит, как его окликают по имени, затем он начинает слышать «голоса» знакомых и незнакомых лиц, которые обсуждают его поведение, предлагают или приказывают совершать различные поступки, хвалят или, наоборот, ругают. Содержание «голосов» чаще враждебное, неприятное больному.
Предвестником перехода истинного галлюциноза в псевдогаллюциноз являются «голоса», комментирующие мысли и поступки больного. С этого момента относительно быстро начинает развиваться синдром Кандинского—Клерамбо. Развитие этого синдрома происходит в определенной последовательности: вначале появляется ощущение открытости (мысли больного всем известны, поступки заранее предсказуемы), затем — идеаторный автоматизм («отнятие», «вкладывание» мыслей, чувств, настроения как результат мнимого воздействия на процессы мышления). Далее возникает сенестопатический автоматизм (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). В последнюю очередь развивается моторный автоматизм (насильственные, вызванные чуждым воздействием движения). Но основным симптомом остается вербальный галлюциноз. Фабула бредовых расстройств связана с содержанием «голосов» — это так называемый галлюцинаторный бред преследования, воздействия, ревности.
Данная разновидность хронических бредовых психозов может протекать также с преобладанием бредовых расстройств. В этом случае клиническая картина развернутой стадии болезни характеризуется стойким систематизированным бредом преследования и физического воздействия, склонным к прогрессированию. Псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма выражены слабее. Бред, являясь преобладающим симптомом, сохраняет преимущественно интерпретативный характер (в отличие от описанного выше галлюцинаторного бреда). При этом значительно изменяются речь и мышление. Эмоциональные реакции часто носят парадоксальный характер, мимика становится неадекватной. Резко нарушаются эмоциональные связи. Бред, оказывая определяющее влияние на поведение больного, нередко затрудняет профессиональную деятельность. Иногда больные подолгу находятся в стационаре. При дальнейшем прогрессировании болезни (хотя она может стабилизироваться и на параноидной стадии) бред приобретает фантастический характер — преследование и воздействие носят теперь глобальный или космический характер. В других случаях бред утрачивает строгую систематизированность; речь становится разорванной, в ней появляются странные, необычные словообразования (неологизмы). В дальнейшем присоединяются кататонические расстройства в виде кататонического или кататоногебефренического возбуждения или ступора. У таких больных резко выражен регресс поведения (крайняя неопрятность, прожорливость, утрата общечеловеческих навыков).
При наблюдении и уходе за больными с параноидным синдромом возникают большие трудности. Поведение таких больных полностью зависит от их болезненных переживаний, оно часто непредсказуемо, поступки импульсивны. Под влиянием бредовых идей и галлюцинаций такие больные могут отказываться от еды, боясь отравления, могут странствовать, скрываясь от преследователей; возможны акты агрессии или насилия. Некоторые больные скрывают свои переживания, пытаясь их диссимулировать, но у них это получается не столь искусно, как у больных паранойей, по их поведению почти всегда можно догадаться об имеющихся расстройствах. В психиатрическом стационаре в связи с этим очень важно вести дневник наблюдения за таким больным, фиксируя малейшие изменения в его поведении.
Лечение больных с параноидным синдромом так же сложно и продолжительно. Предпочтение отдается стелазину, который особенно показан при галлюцинаторных расстройствах, психическом автоматизме. При обострениях с усилением симптоматики или появлением новых галлюцинаторных расстройств, бреда целесообразнее повышение дозировок препарата. Средняя суточная доза стелазина составляет 30—50 мг. Как и при лечении паранойяльных состояний, полностью прекращать лечение не следует. По мере исчезновения симптоматики следует медленно снижать дозировку применяемого препарата до 5—10 мг в сутки, оставляя эту дозу на продолжительный период. Кроме стелазина, применяют галоперидол, этаперазин, лепонекс и другие препараты. В случаях психомоторного возбуждения показан аминазин (200—400 мг одномоментно) при обязательном контроле за АД.

И, наконец, последним синдромом, характерным для течения хронических бредовых психозов, является парафрения. Это состояние, при котором сочетаются фантастический бред величия, бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, изменения аффекта. Больные считают себя властителями земли, вселенной, главнокомандующими армиями; в их власти — судьбы мира, человечества и т. д. Подобные высказывания могут сопровождаться фантастическими, ложными воспоминаниями вроде встреч с жителями Марса, совещаний с богом и т. п. Содержание фантастического бреда часто имеет тенденцию к расширению, вариациям, постоянно обогащается новыми фактами. Как правило, больные не пытаются аргументировать свои высказывания, им совершенно очевидна неоспоримость их утверждений. Явления психического автоматизма также фантастичны по содержанию. Больной мысленно общается с жителями других планет, испытывает необычные ощущения и т. д., часто утверждает, что он сам обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли. При этом синдроме значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабуляции. Конфабуляции — ложные воспоминания, в которых факты, бывшие в действительности или видоизмененные, но перенесенные в иное, обычно в ближайшее время, могут сочетаться с абсолютно вымышленными событиями. Как правило, настроение больных повышено: от несколько приподнятого до выраженного маниакального.
При терапии парафренных состояний наиболее эффективны стелазин и галоперидол, причем стелазин показан в тех случаях, когда галлюцинаторные и бредовые расстройства преобладают над конфабуляциямй. При преобладании конфабуляций более эффективен галоперидол. Средние дозы этих препаратов такие же, как и при параноидном синдроме. Что касается наблюдения за этими больными, то, несмотря на их благодушное состояние, у них довольно часто возникают периоды озлобления, немотивированной агрессии. Однако эти состояния непродолжительны и быстро купируются небольшими дозами аминазина.
Хронические бредовые психозы разнообразны по клинической картине и могут встречаться при различных психических заболеваниях. Они возникают при органических заболеваниях головного мозга, прогрессивном параличе, эпилепсии, на определенных этапах течения хронического алкоголизма и шизофрении. Еще в XIX веке французский психиатр Маньян, изучавший хронические бредовые психозы, описал заболевание, которое в своем развитии проходит ряд этапов: инициальный, или паранойяльный, параноидный, парафренный, исходное состояние. Развитие бреда в соответствии с перечисленными этапами характерно для непрерывно текущей параноидной шизофрении. Знание особенностей каждого из описанных синдромов очень важно, так как лечение и уход за такими больными направлены именно на ликвидацию определенных клинических проявлений болезни и должны проводиться под наблюдением психиатра, к которому следует направить больного.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной