Прочие

Хронический гастрит

Хронический гастрит — полиэтиологичное заболевание желудка, характеризующееся воспалительными изменениями его слизистой оболочки, более или менее выраженными нарушениями секреции и моторики желудка и теми или иными диспепсическими расстройствами. Это одно из наиболее частых заболеваний человека, встречающееся у 70—80% всех людей в возрасте 50—60 лет и у 90—95% — в возрасте 60—89 лет. У молодых его частота составляет 20—30%, наблюдается он также у детей и подростков. Хронический гастрит может быть экзогенным (т.е. обусловленным пищевыми, химическими, бактериальными и иными факторами) и эндогенным (нервно-рефлекторным, гематогенным, аллергическим, эндокринным и др.), а по локализации — распространенным и ограниченным.
По функциональному признаку выделяют гастрит с нормальной или повышенной секрецией желудочного сока и гастрит с секреторной недостаточностью. Гастрит классифицируют также в соответствии с морфологической картиной слизистой оболочки при гастроскопии и биопсии — поверхностный гастрит, атрофический, гипертрофический и др.
 
Кроме указанных, выделяют еще ригидный, или антральный, гастрит, который проявляется рубцово-воспалительным сужением части желудка, предшествующей привратнику. Эта форма встречается у лиц среднего возраста.
Болезнь Менетрне (гигантский гипертрофический гастрит) характеризуется резким утолщением складок слизистой оболочки в какой-либо зоне желудка или на всем его протяжении. При этом   секреторная   функция   нормальна.
Полипозный гастрит обычно возникает на фоне атрофического состояния слизистой желудка, воздействия пищевых или внутренних аллергических факторов. Обычно в атом случае наблюдается секреторная недостаточность. Эти формы могут быть выявлены и рентгенологически, однако для постановки окончательного диагноза обязательна гастроскопия с биопсией для исключения опухолевого процесса. Эту процедуру выполняют в стационаре или амбулаторно.
 
Наиболее частая причина хронического гастрита— длительные нарушения ритма и качества питания (например, грубая, острая, горячая или холодная пища), злоупотребление алкоголем и никотином, неумеренное потребление лекарств (прежде всего салицилатов, антибиотиков), аллергия к пищевым продуктам. Ряд ученых указывают на роль антител к клеткам желудочного эпителия в генезе хронического гастрита (аутоиммуноагрессия).
Большое значение имеют и нарушения в центральной нервной системе, эндокринная патология (ожирение, сахарный диабет), хронические внутренние заболевания (туберкулез, сердечная недостаточность) профессиональные вредности (работа в горячем цехе в контакте с механической, хлопковой, силикатной пылью) и др. По-видимому, довольно часто хронический гастрит возникает из острого процесса.
Под слизистой оболочкой желудка, выстланной высокопризматическим эпителием, находятся желудочные железы, состоящие из главных клеток, вырабатывающих пепсиноген, обкладочных, выделяющих хлориды, и добавочных, синтезирующих мукопротеин (внутренний фактор Кастла). Основная функция желез — секреция желудочного сока (до 2 литров в сутки).
Уздоровых лиц в желудке натощак содержится не более 40 мл нейтрального или слабощелочного содержимого (в основном за счет непрерывной секреции пилорических желез). Уже через 8—9 мин после того, как человек увидит пищу или ощутит ее запах, начинается секреция соляной кислоты и пепсиногена главными железами желудка (первая или сложно-рефлекторная фаза секреции); эта секреция усиливается после поступления пищи в желудок и продолжается 6—10 часов, т.е. пока есть в желудке пища (нервно-химическая фаза секреции). Установлено, что желудочную секрецию усиливают естественные гормоны (например, гастрогастрин, образующийся в привратнике, и энтерогастрин, выделяемый тонким кишечником), а также раздражение блуждающего нерва. Затем соляная кислота активирует пепсиноген, превращая его в пепсин. С другой стороны, соляная кислота, попадая в двенадцатиперстную кишку, стимулирует панкреатическую секрецию и моторику привратника. Поверхностные слои желудочного эпителия выделяют также защитную слизь, предохраняющую слизистую оболочку от самопереваривания.
 
Хронический гастрит с сохраненной или повышенной секрецией — наиболее частая форма этого заболевания у молодых людей (20—30 лет), особенно у злоупотребляющих никотином и алкоголем.
Клиника его складывается из умеренных болей или тяжести, давления в подложечной области, возникающих сразу после еды или через 20— 30 мин после нее, через 2—3 часа или ночью («поздние боли»). Характерны упорная изжога, зависящая от раздражения слизистой оболочки кислым соком или растяжения пищевода, слюнотечение. Иногда изжога усиливается в горизонтальном положении и при наклоне туловища, что указывает на недостаточность сфинктера кардиальной (входной) части желудка. Обострение болей провоцируется приемом острой, соленой непривычной пищи, перееданием, употреблением алкоголя. Иногда отмечается рвота обильным кислым содержимым желудка. Аппетит, как правило, сохранен. Типичны жалобы на запоры, которые обусловлены усиленным перевариванием клетчатки.
При пальпации у больного иногда находят болезненность под мечевидным отростком или слева от пупа (зона желудка). У таких больных нередки артериальная гипотония, брадикардия, похолодание кистей рук, слюнотечение, яркий красный дермографизм и другие симптомы вегетативной дисфункции вагоинсулярного типа.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить только усиленную моторику желудка. При гастроскопии видны гиперемия и отек слизистой оболочки желудка.
По течению выделяют компенсированную стадию гастрита (ремиссии), когда жалоб нет, но изменения слизистой оболочки сохраняются, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии.
Следует помнить, что если боли возникают через 2—3 часа после еды или ночью, определяется усиленная секреция натощак и после стимуляции, речь, скорее всего, идет о пилородуодените или так называемом «эрозивном гастрите». В настоящее время ряд ученых отрицают существование гиперсекреторного гастрита как самостоятельного заболевания и относят.его к группе язвенной болезни.
 
Гастрит с секреторной недостаточностью характеризуется выраженными явлениями диспепсии: снижением аппетита, отрыжкой воздухом или тухлым запахом, тошнотой, поносом, обусловленным исчезновением бактерицидного желудочного барьера, а также чувством быстрого насыщения, плохим перевариванием клетчатки и ускоренным опорожнением желудка. Большое значение имеет и недостаточность поджелудочной железы, которая обычно сопутствует гипохлоргидрии (гипацидности). Болей обычно не бывает, однако характерна тяжесть в левом подреберье после еды. Типична склонность к так называемым «пищевым отравлениям» доброкачественной пищей, которая нормально переносится людьми, окружающими больного. В редких случаях через 1—3 часа после еды появляются жгучие боли в эпигастрии («болевая ахилия»), обусловленные раздражением привратника даже слабокислым желудочным соком.
Пока еще бытующее мнение о частом развитии дефицита железа (тем более — малокровия!) при гипацидном гастрите оказалось ошибочным. Для всасывания из пищи необходимых человеку 2 мг железа в сутки достаточно нескольких капель слабокислого желудочного сока, поэтому всасывание железа не нарушается   и   при   действительно   сниженной кислотности, и после субтотальной резекции желудка.
Следует помнить, что наличие гипохромной анемии у больных гастритом чаще всего обусловлено скрытой кровопотерей и требует исключения опухолей кишечника, желудка, почки, а у женщин детородного возраста нередко объясняется обильными менструациями. Поэтому диагноз «гастрогенная (агастральная) железодефицитная анемия» надо считать необоснованным. При декомпенсации гипосекреторного гастрита инфекция и токсины проходят желудочный барьер и возникают вторичные энтероколит, холецистит, панкреатит. При гастроскопии у лиц с гипацидным гастритом находят атрофию эпителия желудка, фиброз подслизистого слоя.
Оценка секреторной функции — важнейший момент в диагностике хронического гастрита. Различают общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту, а по уровню — базальную (ВАО) секрецию (без стимуляции), субмаксимальную (SAO) и максимальную (МАО) секрецию в ответ на раздражитель.
В настоящее время традиционные методы стимуляции (кофеином, капустой и т. д.) желудочной секреции уступают место гистаминовому тесту, который позволяет гораздо точнее оценить функцию желудочных желез.
 
Методика. В желудок вводят тонкий зонд, удаляют «натощаковое содержимое» и в течение часа отсасывают «базальный» секрет. Затем на 60-й минуте подкожно вводят гистамин в дозе 0,008 мг на 1 кг массы тела и еще в течение часа отсасывают желудочное содержимое для оценки субмаксимальной желудочной секреции. Для предупреждения общего действия гистамина за полчаса до его применения вводят 2 мл 2% раствора супрастина внутримышечно. Для получения максимально возможной секреции желудочных клеток прибегают к введению гистамина в дозе 0,026 мг/кг или пентагастрина в дозе 6 мкг/кг, который обладает сильнейшим сокогонным действием.
Нормативные показатели секреции желудка у мужчин приведены в таблице. Для женщин соответствующие показатели в норме ниже на 30%. Как видно из таблицы, отношение BAO/SAO в норме составляет около 1/3.
 
При гипосекреторном гастрите наблюдается сближение уровня базальной и субмаксимальной секреций, отношение ВАО/SАО составляет около 1:1,5, снижается также уровень пепсина. При выраженном а трофическом гастрите отмечается гистаминоустойчивая ахлоргидрия (т. е. отсутствие соляной кислоты), общая кислотность менее 25 ед.
 
Нормативные показатели секреции желудка у мужчин
 
Основные показатели секреции желудка
Секреция желудка
Базальная
(BAO)
Субмаксимальная (SAO)
Максимальная (МАО)
Объём сока, мл/ч
50-100
100-140
180-220
Общая кислотность
40-60
80-100
100-120
Свободная соляная кислота, ед
20-40
65-85
90-110
Пепсин по Туголукову, мг%
20-40
50-65
50-75
 
 
Напомним, что выявленное снижение кислотности желудочного сока (особенно при пробе с капустным завтраком) еще не дает оснований ставить диагноз «гипацидного гастрита». Основное значение в диагностике имеет клиническая симптоматика. Сейчас установлено, что у многих больных с так называемой «нулевой кислотностью» при гистаминовой пробе выявляется нормальная секреторная функция.
Гипосекреторный гастрит проявляется повышением субмаксимальной и базальной секреции (BAO:SAO=1:4), базального уровня пепсина, отмечаются также избыток содержимого в желудке натощак (более 40 мл) и наличие в нем свободной соляной кислоты (в норме натощак свободной соляной кислоты нет).
У пожилых лиц гистаминовый тест следует применять с осторожностью; противопоказаниями для него являются склонность к желудочно-кишечным кровотечениям, артериальная гипертония, выраженный церебральный атеросклероз, подозрение на феохромоцитому.
Беззондовые методы исследования желудочной секреции позволяют сугубо ориентировочно оценивать функцию желудка. Проба Сали (десмоидный тест) состоит в том, что больной глотает резиновый мешочек с 0,1 грамма метиленового синего, завязанным кетгутом. При наличии пепсина (и, следовательно, соляной кислоты) в желудочном соке кетгут переваривается, краска всасывается и выделяется с мочой. С этой же целью применяют ионообменную смолу с индикатором. Исследование пепсиногена в моче и крови используют для приблизительной оценки секреции. В норме выделяются 40—96 мг уропепсиногена в сутки.
Метод рН-метрии с помощью желудочного зонда или радиокапсулы позволяет выявить абсолютную ахлоргидрию (рН желудочного сока при этом выше 6,0 даже после гистаминовой нагрузки). Применяют и электрогастрографию как вспомогательный метод оценки моторной функции желудка. Используют также традиционные способы стимуляции желудочной секреции с помощью капустного сока (300 мл по Лепорскому) и водного раствора кофеина (0,2 грамма на 300 мл воды per os), однако эти вещества обладают относительно слабым сокогонным действием и показатели кислотности оказываются заниженными.
 
Дифференциальную диагностику при гипосекреторном гастрите проводят прежде всего с раком желудка. Фельдшер должен помнить, что такие симптомы, как тошнота, падение аппетита, тяжесть в подреберье, снижение до того повышенной кислотности желудочного сока могут оказаться и ранними симптомами опухоли. Стойкая потеря аппетита не свойственна даже резкой недостаточности секреции. Важное значение имеет и прогрессирующее малокровие, особенно с высоким цветовым показателем (выше 1,1), указывающее на дефицит витамина В12 из-за гибели добавочных клеток. Больного с подозрением на рак желудка фельдшер должен немедленно направить/ в хирургический стационар.
Гиперсекреторный гастрит следует дифференцировать с язвенной болезнью; решающее значение здесь имеет рентгенологическое выявление ниши или рубцовой деформации желудка и двенадцатиперстной кишки. Для язвенной болезни типичны сезонные обострения, склонность к кровотечениям. Однако эти различия относительны, и ряд ученых (A. C. Белоусов и др.) рекомендуют диагностировать язвенную болезнь по типичным жалобам, несмотря на отсутствие симптома ниши.
Лечение гиперсекреторного гастрита в стадии обострения лучше проводить в стационаре. Назначают по; стельный режим и диету № 1А на 7—14 дней. Рацион включает 80 граммов белка, 100 граммов жиров и 200 граммов углеводов (2100 ккал) с ограничением соли; в меню — протертые рисовая и манная каши (на молоке — при его хорошей переносимости), яйца всмятку, молочные супы, морковный, томатный сок, сливочное масло, 4—5 стаканов молока в день, кисель. Исключается мясо и хлеб. Приемы пиши — каждые 2—3 часа, понемногу. Затем больных переводят на диету № 1.
При резких болях показаны регулярные щелочные промывания желудка (прием 4-5 стаканов теплого раствора бикарбоната натрия с последующим вызыванием рвоты), ганглиоблокаторы, спазмолитики, хинолитики. Назначают 5% раствор лентами на по 0,5—1 мл внутримышечно, 0,1 — 0,2% раствор атропина по 1 мл подкожно или per os 0,2%, раствор платифиллина по 1 мл подкожно, ганглерон — 0,04 грамма 1—2 раза в день, кватерон — по 0,03 грамма 3 раза в день, но-шпа по 0,04 грамма per os или внутримышечно и седативные средства (мебикар, триоксазин — по 0,3 грамма 1— 2 раза в день, настой валерианы курсами по 20—40 дней). Следует помнить, что ганглиоблокаторы могут вызывать у некоторых больных ортостатический коллапс, тахикардию, тошноту, возбуждение, головокружение.
С обезболивающей целью назначают анестезин (0,25—0,5 грамма per os), альмагель А по 1—2 чайные ложки 4 раза в день до еды. Следует разъяснить больному вред чрезмерного потребления питьевой соды и молока, могут возникнуть алкалоз и молочнощелочной синдром, а также своеобразное пристрастие — «содоедство». При запорах назначают жженую магнезию или смесь Бурже:
 
Rp.: Natrii hydrocarbonici             8,0
       Natrii phosphorici                 4,0
       Natrii sulfurlci                     2,0
 
M.D.S. Растворить на 0,6 литра теплой воды и пить глотками в течение дня.
 
Амбулаторно с обезболивающей и противорецидивной целью рекомендуется так называемая психовисцеральная смесь (Ю.И. Фишзон-Рысс):
 
Rp.:   Methacini                       0,005
         Extr. Belladonnae            0,01
         Phenobarbitali                 0,015
         Natrii hydrocarbonici
         Magneeii ustae
         Bismthi eubnitrici aa        0,25
         M. f. pulv. S. По 1 порошку 3—4 раза в день.
 
Противорецидивное лечение проводят весной и осенью по 3—5 недели. Используют и «регенераторы», ускоряющие восстановление слизистой оболочки: гастрофарм, оксиферрис-карбон, экстракт алоэ, ФИБС.
В период улучшения назначают диету с ограничением острых и соленых блюд; показаны регулярное питание (не реже 4 раз в сутки), курортное лечение. В этот период рекомендуется применять настои из листьев подорожника по 1 столовой ложке 3—4 раза в день, настои зверобоя, тысячелистника, бессмертника, ромашки, мяты и др.
Особое значение имеет лечение минеральными водами. Щелочные минеральные воды (ессентуки № 4, № 17, боржоми, смирновская, арзни, джермук и др.) назначают по 1 стакану за 40—90 мин до еды в теплом или горячем виде (45—55 °С), причем чем выше кислотность желудочного сока, тем раньше до момента еды рекомендуется пить воду. Для купирования болей и изжоги можно назначить прием щелочной минеральной воды (по ½—¼ стакана) и после еды через 1 — 2 часа, а также на ночь, когда покинувшая желудок пища перестает инактивировать соляную кислоту.
Лечение гипосекреторного гастрита проводят амбулаторно, в тяжелых случаях — стационарно. При обострениях назначают полупостельный режим, диету № 2 по М. И. Певзнеру (механически щадящую, но с сохранением сокогонных веществ) на 7 — 10 дней. Рацион готовят из расчета 100 граммов белков, 100 граммов жиров и 400 граммов углеводов в день (3000 ккал) с использованием молочных продуктов (молоко, кефир, неострые сыры), яиц (омлет и др.), мяса (вареная колбаса, вареное и жареное мясо, малосоленая ветчина), каши и овощи. Разрешаются различные супы, неострые мясные подливы и соусы, нежирная селедка, икра, некрепкий кофе, хлеб белый черствый. Запрещаются все острые блюда (копчености и др.), свежий хлеб, пироги, грубая растительная клетчатка, жилистое и жирное мясо.
В дальнейшем диету расширяют до рационального 4—6 разового питания с ограничением грубой клетчатки и цельного молока. При всех формах хронического гастрита категорически противопоказан алкоголь и курение. Об этом фельдшер должен настойчиво напоминать больным. Принимать пищу рекомендуется неторопливо, тщательно разжевывая ее. Очень важный момент в лечении и профилактике гастрита — санация полости рта и протезирование зубов.
При очень резком обострении заболевания необходима диета № 1, ограничивающая механическое, химическое и термическое раздражение желудка. Состав белков, жиров и углеводов в ней соответствует диете № 2, но исключаются мясные, рыбные и овощные отвары, жареное мясо и рыба, все соленые блюда, колбаса, холодные напитки. Разрешаются рыба отварная, каши (кроме пшенной), паровые котлеты, молочные и картофельные супы, вареные овощи в виде пюре, компоты, кисель (кроме клюквенного), некрепкий чай с молоком, цельное молоко, свежий творог, тертый сыр, сливочное масло. Обязательным условием является многократный (4—6 раз в день) прием пищи, строго в одни и те же часы и малыми порциями. При бродильной диспепсии количество углеводов в рационе ограничивают до 200—300 граммов.
При обострении также рекомендуются промывание желудка (2% раствором питьевой соды, слабым раствором перманганата калия, минеральной водой), тепловые процедуры — грелка на 2—3 часа, озокерит, парафиновые аппликации, диатермия и др. Однако при сопутствующем резко выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни III стадии и подозрении на озлокачествление процесса назначать тепловые процедуры нельзя.
При секреторной недостаточности используют щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки № 4, 17, джермук и др.) за 20—30 мин до еды, по 1 стакану в умеренно теплом виде (30 °С). Воду следует пить из расчета 1 бутылка в день. Подогревать ее желательно в водяной бане или кастрюле с теплой водой; стакан в это время следует прикрыть во избежание испарения углекислого газа, стимулирующего желудочную секрецию. Бутылки с минеральной водой лучше хранить в горизонтальном положении или вверх дном, так как при этом меньше потери углекислоты, выше лечебные и вкусовые качества воды.
Показанием к применению соляной кислоты является па само по себе снижение кислотности желудка (ее показатели иногда оказываются заниженными), а наличие у больного выраженных диспептических явлений: метеоризма, дурного запаха изо рта, поносов. В этих случаях обычно назначают следующую пропись:
 
Rp.:   Ac. hydrochlorici dlluti              4,0
         Pepsini                                      2,0
         Aq. destill                               200,0
         MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день во время еды.
 
С заместительной целью можно назначить ацидол-пепсин, бетацид, абомин — по   0,6—1,0   грамму   в   день. Нужно помнить, что соляная кислота, пепсин и их заменители в этих количествах не могут восполнить недостатка желудочного сока (его суточная продукция — более 2 литров), а лишь нормализуют тонус привратника и возбуждают секрецию панкреатического сока. Поэтому прием «желудочного сока» лучше сочетать с панкреатином (0,5—1,0 грамму 3 раза в день перед едой), холензимом (0,5 грамма 3 раза в день), панзинормом (1 драже 3 раза в день), триферментом или фесталом (1 драже 3 раза в день). Последние 2 препарата особенно эффективны при сочетанной желудочно-панкреатической недостаточности, но длительное их применение может вызвать поражение зрительного нерва. G целью неспецифической стимуляции используют инъекции экстракта алоэ или стекловидного тела. Для повышения аппетита назначают плантаглюцид и горечи (T-ra Amarae по 40 капель за едой и др.).
Эффективны анаболические стероиды — неробол по 5 мг 2—3 раза в день, ретаболин по 1 мл раз в неделю внутримышечно. Рекомендуется витаминотерапия: ундевит по 2 драже 3—4 раза в день, глютаминовая кислота — 1—1,5 грамма в день.
Если же у больного гипосекреторным гастритом нет субъективных расстройств, ему рекомендуют диету с ограничением грубой растительной клетчатки и жареных блюд, курортное лечение.
При гипосекреторном гастрите показано санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Краинке, Трускавце, Старой Руссе; при гиперсекреции — в Боржоми, Железноводске.
Все больные хроническим гастритом должны быть правильно трудоустроены — необходимо исключить физическое и психическое перенапряжение, ночные смены, контакт с токсическими веществами. Питание должно быть регулярным, желательно в диетической столовой. Обязателен периодический рентгеновский или эндоскопический контроль состояния желудка.
Профилактика хронического гастрита состоит в рациональном питании, соблюдении режима труда и отдыха, исключении длительных психотравмирующих ситуаций и вредных привычек. Следует напоминать о гигиене питания, о необходимости санации зубов и носоглотки, что имеет важное значение в предупреждении заболеваний желудка.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной