Прочие

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит - прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся выраженным нарушением ее функции. Заболевание протекает с периодическими обострениями на фоне неполных ремиссий (улучшений).

Причинами хронического панкреатита являются инфекция и интоксикация, нарушение обмена веществ, неполноценное питание, венозный застой в железе при сердечной и печеночной патологии. Инфекционным началом могут служить ангина, грипп, тифы, скарлатина, болезнь Боткина, из хронических инфекций - туберкулез, малярия, сифилис. Большое значение имеет экзогенная интоксикация - алкоголизм, отравления различными ядами.
Причинами хронического панкреатита являются также камнеобразование в протоках железы, отложение железа в тканях (гемохроматоз) и другие нарушения обменных процессов.
Однако наиболее часто причиной его являются болезни печени и желчевыводящих путей – гепатит, цирроз, холецистит, холангит, дуоденит, язвенная болезнь., особенно язвы, пенетрирующие (проникающие) в поджелудочную железу. Так, хронический панкреатит возникает почти у 30% больных, перенесших холецистэктомию. Существенную роль в патогенезе хронического панкреатита играет внутриорганная активация ферментов (протеаз и липазы), повреждающих ткани железы. Разрушение паренхимы железы с замещением ее соединительной тканью обусловливает прогрессирующее ослабление ее внешней функции, а поражение инсулярного аппарата - и внутренней секреции.
Предрасполагающим моментом к развитию хронического панкреатита является застой секрета, вызванный механическим препятствием в выводных протоках железы. Наиболее существенное значение при этом имеет наличие у больных дуоденита и недостаточности сфинктера Одди.

Известна роль желчи в возникновении панкреатита. Считается, что желчные кислоты вызывают коагуляционный некроз железы. Кроме того, в желчи содержится лецитин, который под влиянием панкреатической фосфолипазы А превращается в лизолецитин, приводя к самоперевариванию поджелудочной железы. Взаимодействие крови с трипсином и с бактериальными эндотоксинами вызывает геморрагический панкреатит.

В результате сложного комплекса взаимодействий образуются диффузные или очаговые воспалительные, некротические и атрофические изменения поджелудочной железы с разрастанием соединительной ткани. Наряду с этими процессами наблюдается регенерация органа в виде отдельных участков гиперплазии с образованием аденомы.
В начальной фазе отмечаются уплотнение органа, кровоизлияние и отек, в дальнейшем развиваются рубцовые изменения, обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков. Алкоголь вызывает резкое снижение панкреатической секреции и предрасполагает к рефлюксу (т.е. обратному забросу) дуоденального содержимого при отеке фатерова соска.

Патогенез. Хронический панкреатит приводит к тяжелым расстройствам всасывания и пристеночного переваривания, нарушению обмена белков, жиров и углеводов. Ранее всего обнаруживаются признаки выпадения панкреатической липазы - около 70% жиров пищи остаются неиспользованными, затем нарушается жировой обмен, что проявляется метеоризмом, полифекалией, стеатореей (обильный, неоформленный гнилостный стул).
Нарушение белкового обмена ведет к гипопротеинемии, уменьшению содержания альбуминов и повышению уровня γ1и γ2-глобулиновых фракций.
Хронический панкреатит чаще всего начинается с дистальной части железы и прогрессивно распространяется к проксимальной; поэтому внешнесекреторные нарушения развиваются медленно и редко помогают диагностике в начальной стадии болезни. Отмечаются гибель островкового аппарата и компенсаторное увеличение проксимальных отделов железы.
Когда давление в протоковой системе поджелудочной железы повышается, в кровь всасывается значительное количество ее сока, что вызывает ферментную токсемию и может привести к поражению ткани мозга, миокарда, легких, печени, почек.

Клиника. Хронический панкреатит чаще всего проявляется болями, которые локализуются в надчревной области и иррадиируют в левое или правое подреберье или оба подреберья, в поясничную область; иногда боли принимают опоясывающий характер; несколько реже отмечается иррадиация в область сердца, левого надплечья, левой лопатки, в подвздошные или паховые области, в левое бедро, в область копчика или промежность.
Боли возникают через 1-3 ч после приема пищи или сразу после физической нагрузки, что связано с растяжением капсулы железы. Нередко больные отказываются от приема пищи, чтобы не вызвать приступа боли. Характерно вынужденное положение больного во время обострения панкреатита: сидя с наклоном вперед, так как в этом положении боли уменьшаются.
Боли могут носить постоянный или рецидивирующий характер, появляясь приступообразно, чаще во второй половине дня. В начальной стадии болезни ремиссия длится годами, в более поздних стадиях интервалы между приступами укорачиваются до нескольких дней.
В зависимости от характера обострений боли могут сопровождаться признаками воспаления, парезом кишечника и рвотой. Другие симптомы болезни бывают связаны с нарушением внешней или внутренней секреции. Они протекают в сочетании с болевым синдромом или без него. Так, внешне-секреторные нарушения клинически проявляются резким снижением аппетита, метеоризмом, полифекалией, поносами или запорами, потерей в массе тела.
Недостаточность внутренней секреции, т. е. прежде всего выработки инсулина, характеризуется признаками сахарного диабета: сухостью во рту, жаждой, непереносимостью сахара, полиурией, потерей в массе тела. В начальном периоде болезни наблюдается умеренная гипогликемия за счет раздражения и гиперфункции островкового аппарата; для более поздних периодов болезни характерны грубые нарушения углеводного обмена. Температура тела, как правило, нормальная и несколько повышается при обострении. Изредка наблюдается непостоянная легкая желтушность.
Болевой панкреатит подразделяется на хронический рецидивирующий и хронический с постоянной болью.
Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется приступообразными болями, часто опоясывающего характера, с локализацией в подложечной области или в верхней половине живота.
При пальпации иногда можно установить болезненное неподвижное образование в области поджелудочной железы (на уровне пупка или выше него на 2-4 см, влево от средней линии).

Объективно определяется болезненность при пальпации в зонах Шоффара, Губергрица - Скульского и др. Зона Шоффара располагается на 5-б см выше пупка справа между средней линией тела и биссектрисой пупочного угла (см. рисунок); болезненность в этой зоне особенно характерна для воспаления головки железы. При поражении тела железы максимум болезненности наблюдается в зоне Губергрица - Скульского - справа от пупка (см. рисунок). Точка Дежардена находится на расстоянии в см от пупка на линии, соединяющей пупок и правую подмышечную впадину; болезненность в этой точке характерна для воспаления головки железы. При локализации процесса в хвостовой части железы отмечается болезненность в точке Мейо - Робсона - на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги (см. рисунок).

Приступы часто сопровождаются повышением уровня амилазы (диастазы) мочи и крови, изменением сахарной кривой.
Изменения в крови неспецифичны: лишь при обострении процесса возникают умеренный лейкоцитоз (9000-12000) со сдвигом влево, повышение СОЭ до 20-30 мм в час.
Другая форма болевого панкреатита - хронический с постоянной болью, напоминает по течению доброкачественный (персистирующий) гепатит. Отмечаются постоянные тупые боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды.
Латентный (безболевой) панкреатит встречается редко (5% всех случаев), протекает с нарушением внешней и внутренней секреции. Наблюдаются диарея, стеаторея, снижение массы тела, слабость, сахарный диабет.
Калькулезный («каменный») панкреатит - нередкая форма заболевания (11-30% всех случаев). При камнеобразовании болевой синдром выражен только в головке поджелудочной железы; как правило, отмечаются запоры, повышен уровень амилазы крови и мочи, наблюдается желтуха. При камнеобразовании во всех отделах железы обычно наблюдаются быстро прогрессирующая внешнесекреторная недостаточность (поносы, вздутие живота и пр.) и сахарный диабет, а боли, как правило, не выражены.
Наиболее распространенная форма панкреатита - сопутствующий, который наблюдается. при заболеваниях внепеченочных желчных путей, хроническом гепатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите с секреторной недостаточностью. Воспалительные явления, склероз или кистообразование в головке поджелудочной железы могут сопровождаться желтухой, обусловленной непроходимостью общего желчного протока. Холестаз бывает кратковременным при отеке головки, но при длительном процессе он проявляется растяжением желчного пузыря и застойными явлениями в печени. В таких случаях симптомы болезни напоминают таковые при раке панкреатодуоденальной зоны, но отличаются от него выраженным болевым синдромом.

Течение хронического панкреатита разное. В 10-20% случаев обычно отмечается прогрессирование заболевания с характерным чередованием обострений и ремиссий, может полностью восстанавливаться функция железы. По мере прогрессирования заболевания нарастают внешнесекреторная недостаточность, а затем снижение массы тела, развиваются симптомы вторичного сахарного диабета.

В диагностике хронического панкреатита большое значение придают состоянию внешней и внутренней секреции железы. По анализам сыворотки крови, мочи и дуоденального сока на ферменты поджелудочной железы судят о внешней секреции, а по анализам кала - о степени перевариваемости жиров и белков. Повышение уровня сывороточной амилазы свидетельствует о затруднении оттока поджелудочного сока, однако амилаземия отмечается лишь в 30% всех случаев заболевания. Повышение бикарбонатной щелочности крови и содержания амилазы - признак обострения воспалительного процесса в раннем периоде болезни, а прогрессивное понижение уровня амилазы (вплоть до полного исчезновения) характерно для запущенного хронического панкреатита. Хроническому панкреатиту свойственна двугорбая сахарная кривая. В 40% случаев при обострении повышается уровень диастазы в моче.
Рентгенологическое исследование при хроническом панкреатите (обзорная рентгенография) иногда позволяет выявить обызвествление в поджелудочной железе или конкременты в протоках. Рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки может дать ценные диагностические сведения при кистах поджелудочной железы, увеличении ее головки. Весьма информативны ультразвуковая локация, а также метод сканирования поджелудочной железы с метионином-75Sе: при хроническом панкреатите отмечается неравномерное снижение фиксации изотопа в железе.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с язвенной болезнью, при которой боли носят четкий «голодный» характер, локализуются в центре подложечной области и не бывают опоясывающими.
При холецистите определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительны симптом Ортрера и френикус-симптом (болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Не следует забывать, что боли в эпигастральной зоне или в левом подреберье бывают и при инфаркте миокарда, особенно задне-диафрагмальной стенки (так называемый абдоминальный вариант). В этом случае диагностика проводится на основе ЭКГ.
Дифференцировать хронический панкреатит с опухолью тела поджелудочной железы очень трудно даже в стационаре. Признаками рака тела железы являются: локальная отечность поясницы, постоянные резкие боли в области поясничных позвонков, обусловленные метастазами рака, что подтверждается рентгенологически.
В период обострения лечение желательно проводить в условиях стационара. Первые 2 дня целесообразно воздержание от приема пищи и введение небольшого количества жидкости. Разрешается питье некрепкого и несладкого теплого чая, не более 2-3 стаканов в сутки. Диетический режим в фазе обострения соответствует столу № 5а или 5с с суточным количеством белка 100-200 г (№ 5а) и 140-150 г (№ 5). Запрещаются крепкий чай, кофе, какао, шоколадные изделия.
Медикаментозная терапия должна быть комплексной и проводиться в стационаре. Для устранения болей назначают анальгетики; препараты морфия противопоказаны из-за опасности спазма сфинктера Одди. Снять боли помогают новокаиновые блокады: паранефральная, вагосимпатическая, сакроспинальная (вводят от 50 до 100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина). Блокады проводит врач.
Подавление внешнесекреторной активности осуществляется путем назначения голодной диеты, холинолитиков (1 мл 0,1% раствора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина). Местно применяют холод. Борьбу с самоперевариванием железы проводят с помощью трасилола, контрикала, цалола по 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно.
Для выведения токсических продуктов и ферментов переливают электролитные растворы (Рингера и др.). С целью восстановления нарушенного белкового обмена переливают свежую нативную плазму (400-800 мл в зависимости от тяжести белковых нарушений) или плазмозаменители - ге-модез и др. Назначают антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин в обычных дозах.
Антибактериальную терапию проводят с помощью антибиотиков широкого спектра действия - тетрациклинов, которые хорошо выделяются в составе сока поджелудочной железы; доза до 1 000 000 ЕД в сутки.
При инкреторной (инсулиновой) недостаточности, а также при снижении питания показана инсулиноглюкозная терапия (8-10 ЕД инсулина подкожно и 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно). Целесообразно назначение анаболических препаратов: неробола (0,005 г 2-3 раза в день), ретаболила (1 мл 1 раз в неделю внутримышечно), так как при этом подавляются панкреатические ферменты в крови, улучшается общее самочувствие, наблюдается некоторое снижение гипергликемии. При хроническом панкреатите отмечается дефицит витаминов, поэтому целесообразно вводить парентерально или per os витамины А, С, В и группы В в обычных дозах.
Для заместительной терапии используют препараты сухой поджелудочной железы, содержащие ее ферменты (панкреатин, пализим, панзинорм), по 1 таблетке 3 раза в день с каждым приемом пищи. Заместительная терапия целесообразна лишь при клинических признаках внешнесекреторной недостаточности железы. В тех случаях, когда концентрация ферментов не снижена, назначение этих препаратов не оправдано.
В периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение в Железноводске, Ессентуках, Боржоми, Трускавце, а также в гастроэнтерологических санаториях местного значения.