Прочие

Лечение хронической недостаточности кровообращения

Характер терапевтических мероприятий при отдельных заболеваниях сердца неодинаков. Лечение недостаточности кровообращения, которое назначает врач, должно быть направлено на улучшение внутриклеточного метаболизма и сократительной способности миокарда, уменьшение отёков. Повышения сократительной способности миокарда можно достигнуть, во-первых, устранением причины заболевания сердца и его осложнений (лечение ревматизма, хирургическая коррекция клапанных пороков и аневризмы сердца, терапия нарушений ритма и проводимости) и, во-вторых, применением кардиотонических средств. Очень важный фактор - ограничение физической и психической активности больных.
Опыт показывает, что для достижения компенсации часто бывает достаточно исключить тяжёлые физические нагрузки и назначить больному 2- или 3-часовой отдых среди дня в кресле или постели. При снижении физической активности больных отеки могут уменьшиться и без медикаментозной терапии. Степень ограничения физической активности зависит от тяжести сердечной недостаточности. В легких случаях бывает достаточно сократить объем выполняемой физической работы. В более тяжёлых случаях, при выраженном ухудшении течения болезни и усилении недостаточности кровообращения, необходимо назначить постельный режим на 2-3 дня, но не более.
При недостаточности кровообращения не менее важно ограничение нервно-психической нагрузки, так как известно, что чувство тревоги, напряжения у этих больных может сопровождаться уменьшением выделения натрия и воды. Таким больным показаны седативные средства. Основой диеты больных с недостаточностью кровообращения должно быть малое содержание поваренной соли в рационе, поскольку поступление в организм большого количества натрия ведет к возникновению отёков. При умеренной сердечной недостаточности назначают диету с содержанием в суточном рационе 3-4 г поваренной соли. В таких случаях пищу нужно готовить без соли. При тяжелом течении болезни количество соли уменьшают до 1-2 г, что достигается употреблением в пищу бессолевого хлеба и несолёного масла. Больным с недостаточностью кровообращения необходимо полноценное питание, богатое витаминами, солями калия, магния. Особенно полезны легкоусвояемые белки. Количество килокалорий в сутки в среднем не должно превышать 2000, прием пищи должен быть дробным, не менее 5 раз в день.
Наиболее эффективным средством лечения хронической недостаточности кровообращения являются сердечные гликозиды. Честь открытия кардиотонического действия наперстянки принадлежит английскому врачу Вильяму Уизерингу (1875). Впоследствии из этого растения были выделены кардиоактивные вещества - сердечные гликозиды, которые затем были получены также из строфанта и многих других растений. Однако препаратам дигиталиса по-прежнему принадлежит первое место в ряду кардиотонических средств, применяемых для лечения сердечной недостаточности. Из них в нашей стране наиболее широко используются дигитоксин, дигоксин, изоланид. Широко применяются также строфантин - препарат, выделенный из строфанта, и коргликон - гликозид майского ландыша.
Дигиталис заметно не изменяет количество энергии, необходимой для сокращения миокарда, так как он улучшает сократительную способность сердца без повышения его потребности в кислороде.
Следствием положительного действия сердечных гликозидов на миокард является повышение сердечного выброса и уменьшение его диастолического давления. Снижается активность почечных и внепочечных механизмов, способствующих избыточному накоплению натрия и воды во внеклеточном пространстве организма, увеличивается диурез, уменьшаются отеки, улучшается периферическое кровообращение, в той или иной степени нормализуются обменные процессы в органах и тканях.
Помимо положительного инотропного действия, сердечные гликозиды влияют на проводимость миокарда, автоматизм и длительность рефрактерного периода, повышают тонус гладкой мускулатуры артериол и вен.
Способность этих препаратов угнетать атриовентрикулярную проводимость используется при лечении больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии.
Лечение препаратами наперстянки должно быть, как указывал Б. Е. Вотчал, не только ранним, но и эффективным. Чётким признаком адекватности терапии сердечными гликозидами, т. е. достижения полного насыщения, является уменьшение тахикардии.
При лечении сердечными гликозидами используется их способность к кумуляции, т. е. к накоплению в организме во все возрастающем количестве. Этот процесс зависит от скорости инактивации препарата - его выделения и разрушения в процессе метаболизма.
По принятой в настоящее время методике сердечные гликозиды назначают сначала в больших, насыщающих, дозах до достижения выраженного терапевтического эффекта или возникновения легких признаков интоксикации (анорексия, тошнота, бигеминия). Эту дозу называют оптимальной терапевтической, полной терапевтической или дозой насыщения. Затем дозу сердечных гликозидов снижают, но в такой степени, чтобы поддерживать клинический эффект, достигнутый в период насыщения. Эту дозу называют поддерживающей.
В зависимости от клинических показаний применяют метод быстрой, умеренно быстрой или медленной дигитализации. При быстрой дигитализации насыщающую дозу назначают сразу в один прием, при умеренно быстрой - в течение 3 дней. Медленная дигитализация представляет собой в сущности лечение сердечными гликозидами в малых дозах без первоначального периода насыщения. Доза сердечного гликозида считается оптимальной терапевтической в том случае, если назначение ее больному с мерцательной аритмией, не принимавшему ранее сердечные гликозиды, приводит в течение 24 ч к замедлению частоты сердечных сокращений до 65-75 в минуту, увеличению диуреза в среднем до 150% от исходного уровня и уменьшению одышки.
Средняя оптимальная терапевтическая доза строфантина составляет 0,6 мг, что эквивалентно 1,8 мг коргликона или 1,2 мг ацедоксина при их внутривенном введении. Строфантин и коргликон, максимальный эффект которых отмечается в течение 15-30 мин после внутривенного введения, обладают большей скоростью инактивации. Для поддержания лечебного эффекта в течение дня эти препараты нужно вводить дважды в сутки по 0,75-1,0 мл.
Дигитоксин относится к препаратам медленного действия: максимум эффекта дигитоксина наблюдается через 4-6 ч после назначения внутрь (по 0,1 мг). Скорость инактивации этого препарата наименьшая, поддерживающую дозу достаточно принимать 1 раз в день или даже через день, Дигоксин и изоланид занимают среднее место между этими группами препаратов по времени наступления максимального эффекта (через 30-40 мин после внутривенного введения 2 мл 0,025% раствора и через 2-3 ч при приёме внутрь 0,25 мг).
Все сердечные гликозиды вызывают одинаковые признаки интоксикации. Для раннего выявления дигиталисной интоксикации необходим тщательный электрокардиографический контроль. Уменьшение числа сердечных сокращений до 50 в минуту считают проявлением токсического действия сердечных гликозидов. Под влиянием наперстянки может возникнуть любое нарушение ритма и проводимости, чаще желудочковая экстрасистолия, групповая, политопная, нередко принимающая характер бигеминии. Желудочковая экстрасистолия может перейти в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Атриовентрикулярная блокада (полная или неполная) - наиболее типичное проявление токсического действия дигиталиса на проводящую систему сердца. При передозировке сердечных гликозидов могут наблюдаться нарушения проводимости и в других участках - синоаурикулярная или внутрижелудочковая блокада.
Менее опасны внесердечные проявления токсического действия сердечных гликозидов: функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, нарушения со стороны нервной системы и органов чувств. Желудочно-кишечные расстройства проявляются анорексией, тошнотой, рвотой, чаще по утрам.
Значение мочегонных средств в терапии сердечной недостаточности определяется их основным свойством уменьшать количество жидкости в организме, что способствует снижению венозного давления и венозного застоя.
Действие диуретиков в организме зависит от степени недостаточности кровообращения, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, способа применения препарата. Определенную роль играют доза препарата (разовая, дневная, курсовая), комбинация его с другими мочегонными препаратами и препаратами другого ряда (сердечные гликозиды, средства, влияющие на метаболизм, и др.).
Наибольшее практическое применение в настоящее время получили тиазидовые мочегонные - фуросемид и этакриновая кислота (урегит). В нашей стране широко используются венгерский препарат гипотиазид и отечественный препарат циклометиазид. К этой же группе мочегонных относится и хлорталидон (гигротон). Наряду с натрийурезом препараты этой группы вызывают выделение хлора и калия. Все препараты данной группы хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте и могут быть назначены перорально. Действие наступает через 1-2 ч, длительность действия хлортиазида 3-6 ч, гипотиазида и циклометиазида 6-12, ч, гигротона 24-72 ч. Гипотиазид назначают по 25-100 мг в день. Средняя терапевтическая доза циклометиазида 0,5-1 мг/ сут.
Югославский препарат лазикс, польский препарат фуросемид и венгерский препарат урегит (этакриновая кислота) дают выраженный диуретический эффект; эти препараты активны как при пероральном, так и при внутривенном применении. Фуросемид можно назначать и внутримышечно. Действие препаратов начинается через 30 мин-1ч после приема, продолжительность действия 4-6 ч. При внутривенном введении эффект наступает через 5-15 мин и длится 3 ч. Средняя терапевтическая доза фуросемида при приеме внутрь 40-120 мг, этакриновой кислоты - 50-150 мг в сутки. Лечение фуросемидом при парентеральном введении начинают с 20-60 мг, урегитом - с 50 мг. Спиранолактоны являются синтетическими стероидами - антагонистами альдостерона. У нас в стране известны верошпирон (Венгрия) и аль-дактон (ФРГ). Под влиянием этих мочегонных в равном количестве с натрием выделяется хлор; калий сохраняется. Спиронолактоны действуют при приеме внутрь в дозе 100-200 мг в день. Диуретический эффект проявляется через 2-3 дня после начала лечения и еще 2-3 дня после отмены. Остальные диуретики (ртутные и осмотические) в настоящее время в клинической практике применяются редко из-за своего нефротоксического действия.
При пероральном применении диуретиков могут возникать желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, чувство тяжести по ходу пищевода, боли в эпигастральной области. Эти явления быстро исчезают при отмене препарата или уменьшении дозы.
Гипокалиемия - наиболее распространённое и опасное нарушение при мочегонной терапии; клиническая картина характеризуется мышечной слабостью, общей астенией, ослаблением сухожильных рефлексов, снижением перистальтики желудочно-кишечного тракта с парезом кишечника. Наиболее часто встречаются слабость и подергивание в мышцах. Особое значение имеют изменения на ЭКГ: уплощение зубца Т, удлинение интервала QT и снижение сегмента ВТ.
Большое значение в нормализации внутриклеточного обмена других органов и тканей организма в условиях недостаточности кровообращения могут иметь такие препараты, как АТФ, кокарбоксилаза, оротат калия, анаболические гормоны. Назначенные дополнительно к общепринятой терапии сердечными гликозидами и диуретиками, эти средства повышают эффективность лечения хронической недостаточности кровообращения.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной