Прочие

Маниакально-депрессивный (циркулярный) психоз

Маниакально-депрессивный психоз как нозологическая форма был выделен немецким психиатром Э. Крепелином. В типичных случаях маниакально-депрессивный психоз проявляется в чередовании противоположных по психопатологической характеристике состояний или фаз — маниакальной и депрессивной, но чаще наблюдаются формы болезни, характеризующиеся периодическим наступлением только депрессивных или только маниакальных состояний, в промежутках между которыми практически сохраняется состояние психического здоровья — так называемые интермиссии. Иногда депрессивное состояние сменяется непосредственно маниакальным или наоборот. В таких случаях говорят о сдвоенных аффективных фазах болезни. Изредка смена фаз с переходом одного состояния в другое происходит непрерывно без светлых промежутков. Таким образом, заболевание по существу исчерпывается выраженными расстройствами настроения, то в сторону его повышения, то понижения, без видимых причин. Женщины болеют этим заболеванием в 3—4 раза чаще, чем мужчины. Облегченная, как бы смягченная форма маниакально-депрессивного психоза носит название циклотимии и встречается чаще.
Некоторые больные циклотимией обычно не попадают в психиатрические больницы и иногда вообще остаются вне поля зрения психиатров, так как внешние проявления болезни выглядят как обычные колебания настроения и физического тонуса.

Маниакальное состояние прежде всего характеризуется немотивированно повышенным настроением, усиленной двигательной и речевой активностью, ускоренным течением мыслей. Больные всем довольны, веселы, часто улыбаются, смеются, шутят. Они очень подвижны, высказывают многочисленные планы, берутся за многие дела, но, как правило, до конца их не доводят. Характерна повышенная отвлекаемость, что делает занятия больных малопродуктивными. Ускоренное течение ассоциаций, мыслей с усилением маниакального возбуждения приобретает характер так называемой «скачки идей», когда контакт с больными становится затрудненным. При маниакальном состоянии обычно наблюдается расторможение влечений у больных: повышается аппетит — они много едят, злоупотребляют алкоголем, усиливается половое влечение — появляется гиперсексуальность, больные легко заводят поверхностные знакомства, вступают в случайные половые связи, наблюдаются также снижение чувства такта, несдержанность. Характерна повышенная расточительность — больные нерасчетливо тратят деньги, покупают много ненужных вещей, делают неоправданные подарки. Типична переоценка своих возможностей и достоинств, которая в своем крайнем выражении может достигать идей величия. Больные переоценивают свои достижения в прошлом и настоящем, считают себя способными на великие дела и свершения, с легкостью готовы взяться за выполнение непосильных заданий. Критическое отношение к подобной переоценке своих возможностей у больных отсутствует. Наряду с повышенным настроением, веселостью, многоречивостью и повышенным стремлением к деятельности при маниакальных состояниях иногда отмечаются повышенная раздражительность, гневливость (гневливая мания). Больные становятся особенно трудными в общении, не терпят возражений. Их бывает трудно уговорить принимать лекарства, выполнять процедуры, указания врача и среднего медицинского персонала. Длятся маниакальные состояния в среднем от нескольких недель до полугода.

Депрессивные состояния представляют собой полную противоположность маниакальным и встречаются гораздо чаще. При депрессии настроение снижено до тоски или апатии, безразличия ко всему. Немотивированная тоска занимает центральное место в клинической картине циркулярной депрессии. На лице больных застывает скорбное выражение, их движения заторможены, замедленны. Речь тихая, односложная. Двигательная заторможенность может достигать степени почти полной обездвиженности, такое состояние называют депрессивным ступором или субступором — больные не отвечают на вопросы, не принимают пищи. Характерны ощущение тяжести и сжимания за грудиной и в области сердца, физического давления в груди.
При нарастании глубины депрессии может возникать так называемая болезненная психическая анестезия, при которой больные мучительно переживают утрату всех чувств. Они жалуются на душевное и умственное отупение, деградацию. Их мысли текут медленно, ход времени воспринимается очень замедленным. Все мысли и переживания больных носят депрессивный характер, депрессивную окраску. Чаще всего наблюдаются идеи самообвинения и самоуничижения: больные считают себя никчемными людьми, виноватыми перед окружающими и прежде всего перед родственниками, в том, что заболели, стали всем в тягость. Считают, что они заслуживают всеобщего презрения и наказания. Упрекают себя в действительных и мнимых проступках, совершенных в прошлом. Жизнь кажется бесцельной, тягостной и ненужной.
В связи с этим у больных часто возникают мысли о самоубийстве, предпринимаются суицидальные попытки, при которых больные проявляют нередко большое упорство и изобретательность, всячески стараясь замаскировать свои намерения. Вот почему депрессивные больные нуждаются в строгом и неотступном надзоре. Известны случаи, когда больной, оставленный без присмотра всего на полминуты, успевал наложить на себя руки. Опасность самоубийства возрастает, когда в процессе лечения уменьшается двигательная заторможенность, обычно препятствующая совершению суицидальных действий, тогда как депрессивные переживания еще остаются. Окружающий мир больными воспринимается измененным, тусклым, безжизненным, лишенным ярких красок. Этот феномен носит название дереализации. Наблюдается деперсонализация — ощущение собственной физической или психической измененности.
Для циркулярных депрессий характерны суточные колебания выраженности. Как правило, депрессия сильнее выражена утром. Больные просыпаются с гнетущим настроением. Им не хочется просыпаться, вставать, одеваться, совершать утренний туалет. В наибольшей степени выражены двигательная и речевая заторможенность. Во второй половине дня, особенно к вечеру, тоска ослабевает, больные становятся подвижнее.
Депрессивные состояния сопровождаются определенными соматическими нарушениями, наиболее важными и постоянными из которых являются запоры, сухость слизистых оболочек, снижение аппетита, похудание, тахикардия, у женщин задержка менструаций. Частыми также являются расстройства сна. Эти расстройства носят нейрогенный характер и проходят, как только исчезает депрессивное состояние.
Помимо тоскливых депрессий как наиболее частого варианта при этом заболевании могут развиваться, особенно в пожилом возрасте, тревожные депрессии, характеризующиеся помимо тоски немотивированной тревогой, внутренним беспокойством. Если наряду с этим имеют место двигательное беспокойство, суетливость, когда больные не могут найти себе места, мечутся, заламывают руки, наносят себе повреждения, то речь идет об ажитированных депрессиях. В динамике депрессивного состояния бывают периоды, когда тоска внезапно и резко усиливается до чувства отчаяния, безысходности. При этом усиливается ощущение тяжести и боли за грудиной, появляются суицидальные мысли и намерения. Такое состояние называется меланхолическим раптусом, в подобных случаях необходима неотложная помощь — парентеральное введение больших доз антидепрессантов и седативных средств. Такие больные нуждаются в особо строгом надзоре из-за высокого риска суицидальных действий, совершаемых неожиданно и стремительно (попытки разбить окно и выброситься из него, удариться с разбега головой об острые углы).
Нередко наблюдаются случаи так называемых стертых, скрытых или маскированных депрессий, т. е. неглубоких циклотимических состояний подавленности. У таких больных на первый план выступают общее недомогание и жалобы соматического характера, тогда как чувство тоски не выражено. Отмечаются неприятные, часто болезненные ощущения в разных частях тела. Локализация этих ощущений меняется, они носят непостоянный характер. Больные называют эти ощущения блуждающими, «ходячими». Наиболее интенсивно болезненные ощущения выражены в ночные и утренние часы и не зависят от каких-либо внешних влияний. Характерны периодичность и сезонность их возникновения, что типично для депрессий вообще. Кроме указанных ощущений, у больных, как правило, можно выявить снижение общего физического тонуса, работоспособности, аппетита, полового влечения, психической активности, отмечаются нарушения сна вплоть до полной бессонницы, а также расстройства менструального цикла у женщин.

Этиология и патогенез. Установлена большая, можно сказать, решающая роль генетических факторов в происхождении маниакально-депрессивного психоза. Часто заболевание передается из поколения в поколение, причем обычно по материнской линии (так называемый доминантный тип передачи наследственного предрасположения). Существует мнение, что маниакально-депрессивный психоз — это группа заболеваний, каждое из которых имеет разную генетическую детерминацию (монополярные и биполярные формы). Кроме лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом, среди родственников больных встречаются так называемые циклоидные личности — люди, у которых в течение жизни отмечается склонность к немотивированным колебаниям настроения, нередко сезонным. В состояниях подъема настроения они отличаются повышенной творческой активностью, продуктивностью в работе, совершают множество дел. В периоды спада настроения творческая активность и продуктивность снижаются. Часто у этих лиц отмечается склонность к полноте. Считается, что указанные особенности отражают не полностью проявившиеся наследственные задатки заболевания.
Исследования патогенеза маниакально-депрессивного психоза показали, что основные нарушения происходят в подкорковых образованиях головного мозга, в которых расположены высшие эмоциональные центры. Процессы возбуждения или торможения распространяются из этих образований на кору головного мозга, что приводит к развитию описанной выше клинической картины болезни. Характерны признаки симпатико-тонического синдрома: некоторое повышение АД, тахикардия, запоры, сухость слизистых оболочек, снижение массы тела. Усиливается энергетический обмен. С наступлением ремиссии или светлого промежутка указанные нарушения проходят, сглаживаются.

Дифференциальная диагностика. Маниакально-депрессивный психоз следует отграничить от циркулярной формы шизофрении, которая тоже протекает с маниакальными и депрессивными состояниями. Однако они носят обычно атипичный характер. В маниакальных состояниях при шизофрении нет той заразительной веселости и легкости речевой продукции, как при маниакально-депрессивном психозе. В них скорее можно отметить оттенок некоторой дурашливости, нарушения мышления. При депрессивных состояниях, протекающих чаще с преобладанием апатии или тревоги и страха, нередко отмечаются также навязчивые, сверхценные или бредовые расстройства. Однако наиболее существенное отличие циркулярной шизофрении — развивающиеся по мере течения болезни изменения личности больных, хотя и неглубокие. Они характеризуются снижением психической активности, утратой психической гибкости, ослаблением критических способностей, нарушением социальных связей и социальной адаптации, некоторым снижением интересов и побуждений, чего не бывает при маниакально-депрессивном психозе, при котором даже после многих приступов никаких заметных изменений личности не обнаруживается.
Депрессивные и маниакальные состояния могут также возникать у больных с остаточными экзогенно-органическими поражениями головного мозга (травматическими, инфекционными, интоксикационными). В таких случаях следует говорить о симптоматических периодических аффективных психозах. Их диагноз ставится на основании наличия признаков психоорганического синдрома (астения, легкие нарушения памяти и внимания, раздражительность и эмоциональная лабильность в светлых промежутках), а также данных неврологического и параклинических (рентгенография, электроэнцефалография и др.) исследований.

Лечение маниакальных состояний. Хорошими средствами для купирования маниакального возбуждения являются аминазин и тизерцин при внутримышечном их введении в дозе 75—100 мг (до 300—400 мг в сутки). Однако аминазином следует пользоваться в течение нескольких дней в порядке неотложной помощи, а затем заменять его тизерцином, который также оказывает выраженный седативный (успокаивающий) эффект, будучи менее токсичным. Эффективным средством является галоперидол, вводимый внутримышечно. В процессе лечения указанными препаратами прежде всего уменьшается двигательное и речевое возбуждение, восстанавливается сон. Действенным средством лечения маниакальных состояний являются соли лития, под влиянием которых происходит равномерная редукция всех компонентов маниакального синдрома. Для купирования маниакальных состояний применяют сравнительно высокие дозы карбоната лития (2,5—3 г в день) при обязательном контроле уровня его в крови.

Лечение депрессивных состояний. При депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза необходимо прежде всего активное применение антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин и др.). Важно энергичное ведение терапии с достаточно быстрым повышением доз препаратов (до 200—300 мг в день) во избежание формирования резистентности к фармакотерапии и для того, чтобы быстрее достичь терапевтического эффекта. Эффективны также антидепрессанты: пиразидол, азафен, анафранил, новерил и ряд других препаратов. Каждый антидепрессант имеет свой спектр действия, что необходимо учитывать при назначении в зависимости от особенностей депрессивного состояния. При резистентных депрессиях препараты вводят внутримышечно или внутривенно. Если длительная терапия антидепрессантами неэффективна, прибегают к одномоментной отмене препаратов на самых высоких дозах. Можно провести одну или несколько таких резких отмен и тем добиться обрыва депрессивного приступа. С целью повышения терапевтической эффективности данного метода разработана его модификация, когда отмену препаратов сочетают с назначением мочегонных средств. Иногда применяют электросудорожную терапию (3— 5 сеансов), которую назначают при глубоких, затяжных и резистентных к другим методам лечения депрессиям. В настоящее время при резистентности к антидепрессантам пользуются и такими методами лечения как разгрузочно-диетическая терапия с применением дозированного лечебного голодания на протяжении 15— 20 дней, а также методом лишения сна в течение нескольких суток.

Профилактическая терапия. Для профилактики приступов маниакально-депрессивного психоза в настоящее время с успехом и широко используется карбонат лития. При длительном применении этого препарата наблюдается уменьшение глубины и частоты аффективных приступов вплоть до полного их исчезновения. Лечение проводится под контролем уровня лития в крови.
Все виды лечения должны проводиться в специализированном стационаре или амбулаторно под контролем врача.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной