Прочие

Особенности сахарного диабета у лиц старшего возраста

Частота сахарного диабета - наиболее распространенного эндокринного заболевания - продолжает расти. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 100 млн. больных сахарным диабетом. Хорошо известно, что сахарный диабет и у мужчин и у женщин наиболее часто развивается в возрасте 50-60 лет и более. Демографическая же ситуация сейчас такова, что число людей пожилого и старческого возраста в мире значительно увеличилось. Это так называемый процесс постарения населения. Именно за счет контингента лиц старших возрастов в значительной мере увеличивается число больных сахарным диабетом, в связи с чем данную патологию сейчас рассматривают как проблему возраста. Факторами, способствующими развитию сахарного диабета в старости, являются уменьшение синтеза и секреции инсулина, снижение энергетических процессов и утилизации глюкозы периферическими тканями, атеросклеротическое поражение сосудов, изменение проницаемости клеточных мембран. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что у людей старше 60 лет довольно часто наблюдается несоответствие между снижением энергетических трат организма и потреблением пищевых продуктов, в результате чего развивается тучность. В связи с этим у лиц пожилого и старческого возраста уменьшается толерантность к углеводам и при различных неблагоприятных воздействиях (заболевания желчных путей и печени, поджелудочной железы, травма, инфекции, нервно-психическое перенапряжение и другие виды стресса) у них развивается сахарный диабет. В патогенезе сахарного диабета ключевая роль принадлежит инсулиновой недостаточности - абсолютной или относительной. Абсолютная недостаточность характеризуется снижением синтеза и секреции инсулина с уменьшением его содержания в крови. В генезе же относительной инсулиновой недостаточности основное значение имеют усиленное связывание инсулина белками плазмы с переходом его в малоактивную форму, влияние гормональных и негормональных антагонистов инсулина, избыточное разрушение инсулина в печеночной паренхиме, нарушение реакции ряда тканей, прежде всего жировой и мышечной, на инсулин. В генезе старческого диабета доминируют, как правило, именно эти вне-панкреатические факторы и развивающаяся инсулиновая недостаточность носит относительный характер.
Возрастные различия клинического течения сахарного диабета весьма существенны, что привело к выделению 2 его типов - юношеского и взрослого. Юношеский диабет - сравнительно редкая патология, взрослый тип встречается в 14-16 раз чаще. У больных с юношеской формой сахарного диабета заболевание обычно проявляется рано (в возрасте до 15-20 лет), а с взрослой - после 40 лет. У большинства больных юношеской формой диабета патология носит наследственный характер, в то время как при диабете взрослых наличие сахарного диабета в семье удаётся установить лишь у 20-40% больных. Юношеский диабет характеризуется острым началом: между появлением первых симптомов заболевания и установлением диагноза проходит не более нескольких недель. Больные молодого возраста обращаются с жалобами на снижение массы тела, жажду, полидипсию, полиурию, полифагию (т. е. жалобы, обусловленные неосложненным диабетом). До начала заболевания у больных наблюдается нормальная или пониженная масса тела. Течение болезни лабильное, трудно контролируемое, отмечается склонность к развитию кетоза и коматозных состояний. Содержание инсулина в плазме понижено (абсолютная инсулиновая недостаточность), сосудистые и дистрофические осложнения развиваются через 5-10 лет после начала заболевания и быстро прогрессируют. Эти больные обычно нечувствительны к пероральным сахароснижающим препаратам, и для компенсации у них гипергликемии и гликозурии необходимо введение инсулина.
У больных пожилого и старческого возраста (взрослый тип сахарного диабета) течение заболевания относительно стабильное, доброкачественное - обычно легкой и средней степени тяжести. У 60-80% больных к началу заболевания наблюдается избыточная масса тела. Начало заболевания постепенное, клинические симптомы скудные, и в связи с этим между началом заболевания и постановкой диагноза проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. У этих больных содержание инсулина в крови может быть не только нормальным, но даже и повышенным (относительная инсулиновая недостаточность). Компенсация сахарного диабета у них достигается довольно легко - у больных с сопутствующим ожирением достаточно бывает одной диеты; ? больных хорошо поддаются лечению пероральными сахароснижающими средствами.
Особое место в клинике сахарного диабета у больных пожилого и старческого возраста занимают его сосудистые и трофические осложнения. Если у больных с юношеским тилом развитие специфических (мик-роангиопатии) и неспецифических (микроангиопатии - ускорение развития атеросклероза) осложнений сахарного диабета обусловлено самой патологией и возникающими при ней нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена, то у больных пожилого и старческого возраста сахарный диабет развивается уже на фоне имеющихся атеросклеротических поражений сосудов различных областей: коронарных, церебральных, периферических. В связи с этим в клинической картине у этих больных доминируют жалобы, связанные с осложненным диабетом. Это ухудшение зрения, боли в области сердца, боли и парестезии ног, зуд, отечность лица, гнойничковые и грибковые заболевания кожи, инфекция мочевых путей и т. д.
Коронарный атеросклероз у больных сахарным диабетом по сравнению с людьми, не страдающими этой патологией, встречается вдвое чаще у мужчин и в 5 раз чаще у женщин. Значительно чаще у больных диабетом развивается и инфаркт миокарда, который в свою очередь осложняет течение диабета. Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей проявляется их зябкостью, болями в ногах по типу перемежающейся хромоты, парестезиями; пульс по задней берцовой и тыльной артериям стопы ослаблен или не определяется. У пожилых больных сахарным диабетом в 80 раз чаще у женщин и в 50 раз чаще у мужчин по сравнению со здоровыми наблюдается гангрена нижних конечностей. Поражения сосудов почек («диабетическая нефропатия») многообразны. Это атеросклероз почечных артерий с развитием реноваскулярной гипертензии, артериолосклероз, гломерулосклероз. При декомпенсации заболевания поражение сосудов почек быстро прогрессирует, приводя к развитию почечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста.
Очень часты инфекции мочевых путей (практически у 1/3 больных) - обычно это острый или хронический пиелонефрит. К офтальмологическим осложнениям сахарного диабета относятся диабетическая ретинопатия, а также «старческая» катаракта, которая у больных сахарным диабетом развивается значительно быстрее, чем у здоровых людей пожилого и старческого возраста. Поражение периферических нервов - диабетическая нейропатия - наблюдается у пожилых больных, чаще у женщин при мягком, но длительном течении сахарного диабета. Клинически она проявляется болями в конечностях (поражаются главным образом ноги), усиливающимися ночью, парестезиями (жжение, покалывание), нарушением вибрационной, тактильной и болевой чувствительности.
Тяжелое осложнение сахарного диабета - кетоацидотическая кома; она значительно чаще возникает при юношеском типе заболевания на фоне незначительного изменения лечебного режима, при малейших неблагоприятных влияниях. Развитию кетоацидоза и комы у больных пожилого и старческого возраста способствуют инфекционные заболевания, обострение хронического холецистита, панкреатита, пиелонефрита, гнойные инфекции (карбункулы, флегмоны, гангрена), острые сердечно-сосудистые нарушения (инфаркт миокарда, инсульт), тяжелая психическая или физическая травма, оперативные вмешательства, применение ряда лекарственных препаратов (мочегонные, в частности гипотиазид, глюкокортикоиды, тиреоидин и пр.).

Диагностика сахарного диабета у пожилых и старых больных часто затруднена. В связи с возрастными изменениями почек часто наблюдается несоответствие между гипергликемией и гликозурией (отсутствие сахара в моче при повышенном его содержании в крови). Поскольку жалобы пожилых и старых больных скудны и связаны обычно с осложнениями диабета, то желательно исследование сахара в крови у всех больных старше 60 лет с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим поражением церебральных и периферических сосудов, хроническим пиелонефритом, гнойничковыми и грибковыми заболеваниями кожи. С другой стороны, следует учитывать и то, что в пожилом и старческом возрасте встречается гипердиагностика сахарного диабета. Так, у людей старше 60 лет снижается толерантность к углеводам, в связи с чем при проведении теста на толерантность к глюкозе обычный для их возраста уровень сахара в крови трактуется как признак латентного сахарного диабета. Как правило, у больных пожилого и старческого возраста выявляется сопутствующая патология, в связи с чем они принимают препараты, влияющие и на углеводный обмен. Это приводит к ложноположительным или ложноотрицательным результатам при обследовании людей старше 60 лет. Так, глюкокортикоиды, гипотиазид, эстрогены, никотиновая кислота повышают уровень сахара в крови, в то время как антидепрессанты, антигистаминные вещества, бета-блокаторы и ацетилсалициловая кислота, наоборот, его снижают.
У больных пожилого и старческого возраста диагностика гиперглике-мической комы бывает затруднена: так, при прогрессировании кетоацидоза появление тошноты, рвоты, болей в животе может симулировать картину острого живота и привести к ошибочному диагнозу. Одышка, обусловленная ацидозом, может быть расценена как проявление сердечной недостаточности или обострение хронических обструктивных заболеваний легких. В свою очередь при постановке диагноза диабетической комы нельзя упускать из виду то обстоятельство, что она могла развиться на фоне цереброваскулярной или сердечнососудистой катастрофы, уремии.

Наиболее важное значение в лечении сахарного диабета у пожилых и старых людей имеет диета. Поскольку у большинства этих больных наблюдается сопутствующее ожирение, то уже само по себе снижение массы тела является у них эффективным мероприятием, часто приводящим к нормализации уровня сахара в крови. Как самостоятельный вид лечения диета применяется при легкой форме сахарного диабета. Назначают ее исходя из «идеальной» массы тела (ее определяют по специальным таблицам) и объема выполняемой работы. Известно, что в спокойном состоянии траты энергии в сутки составляют 25 ккал на 1 кг массы тела, при умственной работе - порядка 30 ккал, при легкой физической - 35 - 40, умеренной физической - 40-45, тяжелой физической работе - 50 - 60 ккал/кг.
Калораж определяется как произведение «идеальной» массы тела и энергозатрат на 1 кг массы тела. Суточный калораж еды обеспечивается на 50% за счет углеводов, 20% - белков и 30% - жиров. Люди пожилого возраста должны отдавать предпочтение мол очно-растительной пище. При сопутствующем ожирении дневной калораж снижают до 1500- 1700 ккал, преимущественно за счет углеводов. Больным сахарным диабетом не рекомендуются жирные сорта мяса, рыбы, сыров, сливки, крем, животные жиры, острые закуски и приправы, пшеничный хлеб, макаронные изделия, сладкие сорта яблок, виноград, бананы, дыни, груши, изюм, мед, сахар, кондитерские изделия. Рекомендуются нежирные мясо и рыба, яйца, овощи и фрукты (кроме сладких), молоко и кисломолочные продукты, растительные жиры, черный или специальный диабетический хлеб, овсяная и гречневая каша, сахарозаменяющие препараты - ксилит, сорбит. Учитывая желчегонное действие последних, применение их особенно показано у больных с сопутствующими холециститом, холецистоангиохолитом. Лечение больных начинают с низкокалорийной диеты, которую постепенно расширяют при нормализации уровня сахара в крови и ослаблении клинических симптомов заболевания. При неэффективности диеты дополнительно назначают медикаментозное лечение.
Большинство больных пожилого и старческого возраста чувствительны к пероральным сахароснижающим препаратам - сульфаниламидным (бутамид, цикламид, хлорпропамид, хлорцикламид, букурбан, манинил и др.) и бигуанидам (адебит, фенформин, силубин, глюкофаг и др.). Основной сахароснижающий эффект сульфаниламидных препаратов обусловлен стимуляцией секреции инсулина бета-клетками островкового аппарата поджелудочной железы. Он показан при сахарном диабете взрослых (в возрасте старше 40 лет). Бигуаниды в отличие от сульфаниламидов действуют на внепанкреатические факторы - потенцируют действие инсулина за счет увеличения проницаемости клеточных мембран мышечной ткани для глюкозы и путем повышения ее утилизации. Основное показание к назначению бигуанидов - диабет средней тяжести, особенно если он сочетается с ожирением. Бигуаниды назначают также при резистентности к сульфаниламидным препаратам. Пероральные сахароснижающие препараты противопоказаны при тяжелой форме сахарного диабета, кетоацидозе, при заболеваниях печени и почек, крови, в период инфекционных заболеваний. Пероральные сахароснижающие препараты эффективны в комбинации с инсулином.
Инсулин и его препараты при лечении больных пожилого и старческого возраста имеют ограниченное применение, поскольку среди этого возрастного контингента тяжелое течение заболевания наблюдается редко. Инсулин таким больным назначают при резистентности или низкой чувствительности к пероральным сахароснижающим препаратам, в периоды ухудшения течения сахарного диабета (на фоне инфекционных заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей, уремии, при развитии кетоацидоза, во время анестезии, при проведении оперативных вмешательств и т. п.).
У больных пожилого и старческого возраста при медикаментозной терапии сахарного диабета уровень сахара обычно поддерживается на верхней границе нормы или же несколько выше ее. Это связано с тем, что при чрезмерном снижении уровня сахара реализуется адреналиновая реакция, выражающаяся в подъеме артериального давления, тахикардии, что на фоне атеросклероза сосудов может привести к различным тромбоэмболическим осложнениям, в том числе и к инфаркту миокарда, инсульту.
При лечении больных пожилого и старческого возраста особое внимание обращают на борьбу с осложнениями сахарного диабета. В связи с этим назначают препараты, нормализующие углеводный обмен - витамины группы В, С, никотиновую кислоту; жировой обмен - мисклерон, цетамифен, препараты йода, липокаин, липоевую кислоту, метионин; белковый обмен - ретаболил, белковые кровезаменители; минеральный обмен - оротат калия, панангин и пр. Используют и препараты, регулирующие сосудистый тонус, сосудистую проницаемость, свертывание крови: гепарин, синкумар, пелентан, гексоний, тетамон; папаверин, дибазол, но-шпу, АТФ, ангиотрофин, депо-падутин, депо-калликреин; продектин, дицинон; трипсин, хемотрипсин, лидазу, ронидазу, кокарбоксилазу. Показаны кислородная терапия и лечебная физкультура.
Эпидемиологические исследования позволили выделить контингент лиц с высокой степенью риска заболевания диабетом. Это лица с ожирением, больные атеросклерозом и артериальной гипертензией, люди пожилого и старческого возраста. Так как атеросклероз, артериальная гипертензия и ожирение особенно часто наблюдаются у людей старше 60 лет, то вполне очевидно, что и риск сахарного диабета у них особенно велик.

Профилактика сахарного диабета должна включать прежде всего широкую санитарно-просветительную работу среди людей пожилого и старческого возраста: их нужно ознакомить с причинами, клинической картиной, лечением сахарного диабета, акцентируя внимание на опасности чрезмерного потребления продуктов, богатых углеводами, жирами, на необходимость контроля за массой тела, пропагандировать физическую активность, способствующую удвоению углеводов, с учетом возраста и индивидуальных возможностей.
Профилактика сахарного диабета - это и рациональная терапия больных пожилого и старческого возраста, тщательный контроль за применением сахароснижающих препаратов.
Правильно организованное лечение больных сахарным диабетом является профилактикой развития и прогрессирования у них диабетической микроангиопатии, атеросклероза и других осложнений данной патологии.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной