Прочие

Отморожения

Мы уже рассказывали в разделе Неотложная скорая помощь, как необходимо действовать быстро, чтобы помочь пострадавшему при обморожении. Сейчас мы остановимся более подробно на повреждениях, получаемых при воздействии низких температур, способах максимально их избежать, клинике и лечении.

Низкая температура в зависимости от условий воздействия и состояния организма может привести к общему охлаждению (замерзанию) или мест­ным поражениям в виде отмороже­ний.

Основной фактор в этиологии отмо­рожений — низкая температура. Как показывает анализ причин отморо­жений, повреж­дающему действию низких темпера­тур способствует и ряд факторов, в частности метеорологических: влаж­ность, ветер, внезапная смена темпе­ратуры.

Отметим, что влажная кожа отдает тепла в 4 раза больше, чем сухая, а при движении атмосферного воздуха тело теряет тепло в десятки раз быстрее, чем при безветрии. Этим и можно объяснить частые случаи отморожения при транспортировке лю­дей на открытых машинах и платфор­мах, при ношении зимой продуваемой одежды и мокрой обуви.

Отморожениям способствуют меха­нические факторы, затрудняющие местное кровообращение (тесная обувь, лыжные ремни, циркулярные резиновые подвязки, тесная одежда). Немалую роль играют также факторы, понижающие местную сопротивляе­мость тканей: ранее перенесенные отморожения, облитерирующие забо­левания периферических сосудов, ва­рикозное расширение вен, рожистое воспаление, переломы костей или травмы мягких тканей в прошлом, вы­зывающие посттравматический спазм сосудов, вросшие ногти, искривление пальцев стоп и т. д.

Наконец, отморожениям способст­вуют травмы и заболевания, пони­жающие общую сопротивляемость организма. Это, прежде всего, ранения и кровопотери. В таких случаях, есте­ственно, действует сразу несколько факторов, ослабляющих общую и местную сопротивляемость тканей. Кровотечение сопровождается рефлек­торным повышением тонуса перифе­рических сосудов и особенно артериол, что резко нарушает питание перифе­рических тканей, обусловливает их повышенную чувствительность к низ­ким температурам. Отморожениям благоприятствуют инфекционные за­болевания, бессознательное состояние у эпилептиков, состояние после трав­мы головного мозга, гипоксия тканей у альпинистов при подъемах. Уста­лость, истощение, голод также являются важнейшими предпосылка­ми отморожений или общего замер­зания.

 

Патогенез отморожений

Причиной омертвения тканей при отмороже­ниях является нарушение микроцир­куляции на уровне артериол, капил­ляров, венул; эти нарушения вначале носят функциональный характер, а затем становятся необратимыми, орга­ническими. Тот факт, что в начале реактивного периода (в первые 24 и даже 48 часов) кровообращение в пора­женных тканях может быть восста­новлено, дает возможность спасти по­раженные ткани.

К настоящему времени выяснено, что патогенез отморожений может быть несколько различным. Так, при действии температуры ниже 30 °С ос­новное значение приобретает повреж­дающее воздействие холода непосред­ственно на ткани. Подобный механизм развития повреждений имеет место и при контактных отморожениях, нап­ример, у трактористов, прикасающих­ся обнаженными руками к резко ох­лажденному металлу. При действии температуры до -30 °С важнейшее (значение приобретают сосудистые на­рушения. В дореактивный период изменения сосудов носят фазовый ха­рактер: вначале рефлекторный спазм, потом расширение сосудов, сменяю­щееся повторным спазмом. У ослаб­ленных больных первичный спазм остается на все время действия низкой температуры, отморожения у них раз­виваются быстрее и более глубокие. Парез капилляров и венул приводит к замедлению регионарного кровото­ка, агрегации (склеиванию) формен­ных элементов крови в капиллярах, а затем и к тромбообразованию. Так возникает нарушение интракапиллярного кровообращения.

В нормальных условиях кровь отдает тканям кислород, питательные вещества, изымая из них продукты обмена, недоокисленные продукты. Однако последние, скапливаясь в клетках в избыточном количестве, нарушают ферментативный обмен, что приводит к гибели ткани. В связи с тем, что в капиллярах из-за спазма, пареза, тромбоза (например, в резуль­тате воздействия низкой температуры) развивается «затор», кровь, минуя их, устремляется по артериоловенулярным анастомозам в венозную систему. Отмечается своеобразный парадокс: ткани гибнут от гипоксии, но не в состоянии поглотить и тот кислород, который к ним поступает, так как кровь, богатая кислородом, проходит не через капилляры, эту обменно-транспортную диафрагму тканей, а через артериоловенулярные анастомо­зы, или, как их называют, «шунты».

Значительную роль в патогенезе отморожения играет синдром токсе­мии (наличие токсинов в крови), раз­вивающийся сразу после согревания тканей. Токсины, образующиеся в зоне поражения, повреждающе действуют на мозг, миокард, легкие, почки, пе­чень. Так замыкается патологический круг, где каждое звено усиливает дру­гое, углубляя патологический процесс, который без адекватного и своевремен­ного вмешательства заканчивается глубоким повреждением тканей. Пато­логические отклонения от нормы происходят и в нервной системе — от функционального изменения чувстви­тельности нервных рецепторов и про­водников до их некроза. Чувствитель­ность и трофика тканей остаются нарушенными долгое время и после отморожения.

 

Классификация и клиника отморожений

В течении отморожений выде­ляют дореактивный и реактивный периоды. Дореактивный период опреде­ляется состоянием тканей от начала действия низких температур до их согревания, а реактивный начинается после восстановления тканевой тем­пературы. Выделяют 4 степени отмо­рожения в зависимости от глубины поражения тканей, определяющейся макро- и микроскопически. Глубину поражения нельзя определить не толь­ко сразу после согревания тканей в на­чале реактивного периода; трудности нередко возникают через 2—3 дня после воздействия низкой температу­ры.

Отморожения I степени характери­зуются отеком тканей, гиперемией кожных покровов, сменяющейся циа­нозом, парестезией в области пораже­ния, болезненностью. При соответст­вующей терапии к 7—8-му дню ука­занные явления заканчиваются шелу­шением кожи, однако повышенная чувствительность к холоду сохраняет­ся длительное время даже после отмо­рожения I степени.

Отморожения II степени характери­зуются наряду с вышеуказанными симптомами появлением пузырей со светлым опалесцирующим содержи­мым. Если не происходит нагноения содержимого пузырей, то патологи­ческий процесс заканчивается к 10— 14-му дню полным стиханием воспа­лительного процесса.

Для отморожений III степени ха­рактерно поражение всех мягких тка­ней конечности. Субъективные приз­наки сводятся к той же клинической картине, что и при отморожении I и II степени, только проявляются они сильнее. Кроме того, при обширных отморожениях III степени всегда вы­ражены общие реакции: слабость, адинамия, нарушение гемодинамики, функции почек, нередко, отмечается септицемия. Пузыри с геморрагиче­ским содержимым появляются как в конце 1-х суток после поражения, так и в более поздний период; позднее образование пузырей является плохим прогностическим признаком. Часто наблюдается неврит с анестезией и гипостезией. Кожа при глубоких отмо­рожениях, приобретает все, гаммы окраски: от бледной и цианотичной до фиолетовой и черной (в период развития гангрены). Снижение болевой и тактильной чувствительности, от­сутствие пульсации артерий стоп, ог­раничение движений в пораженнойконечности — все это характерно для отморожений III степени. Зона демар­кации выявляется не ранее чем на 7 — 8-й день, а некроз тканей протекает как по сухому, так и по влажному типу.

При отморожении IV степени на­блюдается тотальное поражение всех тканей конечности, включая и кост­ную. Субъективные жалобы сводятся к постоянным болям и, онемению, а некроз тканей чаще протекает по ти­пу влажной гангрены. Общие явления выражены еще значительнее, чем при III степени отморожения.

Течение реактивного периода отмо­рожений неоднородно; особенно это заметно при наблюдении за больными с глубокими и обширными поражениями. Проведенные нами исследова­ния также доказывают стадийность течения реактивного периода. Момент согревания тканей, особенно в горячей воде (форсированный метод), и первые 2 суток реактивного периода характе­ризуются шоковой реакцией организ­ма, объясняющейся раздражением об­ширного поля нервных рецепторов и поступлением в кровоток токсических веществ. Стадия токсемии начинается практически со 2-х суток и становит­ся наиболее выраженной к 7—8-му дню, когда из разрушенных тканей поступают токсины, оказывающие па­тогенное влияние на сердце, сосуды, почки, печень, головной мозг. На­чиная с 5—6-го дня в зоне поражения развивается инфекционный процесс — флегмона тканей, лимфангит, тромбо­флебит, иногда приводящие к сепсису. Летальные случаи при отморожениях обусловлены в абсолютном большин­стве случаев гнойно-септическими ос­ложнениями.

Последней стадией реак­тивного периода является репаративная, когда происходят рубцевание ран, их эпителизация и т. д. Естест­венно, что при отморожениях I сте­пени, ограниченных отморожениях более тяжелых степеней шока не на­блюдается, а проявления токсемии не­значительны, при обширных и глубоких поражениях следует предвидеть развитие указанных осложнений и проводить предупредительную тера­пию: противошоковую, дезинтоксика-ционную, антибактериальную.

Лечение больных с отморожениями должно учитывать указанные звенья механизма развития травмы. По свое­му назначению методы лечения отмо­рожений можно разделить на несколь­ко групп:

  1. восстановление темпе­ратуры тканей,
  2. восстановление ре­гионарного кровообращения в пора­женных тканях,
  3. борьба с шоком и интоксикацией и их предупрежде­ние,
  4. профилактика инфекции,
  5. удаление омертвевших тканей,
  6. пла­стические и реконструктивные опера­ции для восстановления функции по­раженной конечности.

Своевременное использование всех имеющихся воз­можностей лечения отморожений во многих случаях позволяет предупре­дить развитие глубоких некротиче­ских изменений в тканях, но харак­тер первой помощи, оказываемой в условиях фельдшерско-акушерского пункта, по-прежнему остается опреде­ляющим.

При оказании первой медицинской помощи решаются следующие задачи:

  1. восстановление температуры по­раженных тканей,
  2. обезболивающая терапия,
  3. применение средств, на­правленных на улучшение перифери­ческого кровообращения,
  4. местная терапия пораженных тканей,
  5. про­филактика столбняка,
  6. госпитализа­ция пострадавшего.

Форсированное согревание тканей после отморожения в целях восста­новления их жизнедеятельности за­манчиво, но по опыту оказывается не только бесполезным, но и вредным.

Форсированно согрев ткани, мы вос­станавливаем их жизнеспособность и потребность в кислороде, но так как глубжележащие сосуды не способны удовлетворить такую потребность, эти ткани обрекаются на дальнейшую ги­поксию и некроз. Поэтому в настоя­щее время принято восстановление температуры тканей после отмороже­ния за счет самосогревания. Практи­чески при обращении больного лечеб­ные мероприятия в дореактивный пе­риод начинают с общего согревания больного, дачи ему теплого чая, кофе, алкоголя.

Пораженные конечности обрабаты­вают раствором спирта, фурацилина, риванола, в общем, любым имеющим­ся антисептиком. Затем накладывают повязку с камфорным спиртом или борным вазелином, а сверху укреп­ляют теплоизоляционную повязку из толстого слоя ваты, пеленок или одея­ла. Таким путем осуществляют про­гревание тканей изнутри, когда вместе с восстановлением тканевой темпера­туры восстанавливается и кровоток в них. Для обезболивания подкожно вводят растворы анальгина с димедро­лом, при обширных отморожениях — наркотики (назначает врач). Для вос­становления периферического крово­обращения, снятия гипертонуса сосу­дов подкожно вводят 2 мл 2 % раст­вора папаверина или 2 мл 0,5 % ра­створа дибазола в сочетании с 1 мл 0,1 % раствора атропина или 0,5 мл 0,05 % раствора скополамина. Уже в этот период необходимо ввести внут­римышечно 10 000 ВД гепарина, кото­рый наряду с антикоагулянтным эф­фектом улучшает капиллярное крово­обращение, повышает переносимость тканями гипоксии. Столбнячный ана­токсин или противостолбнячную сыво­ротку вводят с учетом прививочного анамнеза. Местная терапия поражен­ных тканей зависит от стадии ране­вого процесса реактивного периода, однако нужно прямо сказать, что не от нее, а от быстроты и степени вос­становления капиллярного кровообра­щения зависит прогноз состояния тка­ней.

Восстановление регионарного и прежде всего капиллярного крово­обращения остается важной задачей в течение всего реактивного периода. В целях расширения сосудов назна­чают новокаин, папаверин, эуфиллин, никотиновую кислоту. При тяжелых состояниях, как известно, фармаколо­гические средства лучше вводить внутривенно. В подобных ситуациях налаживают внутривенное введение 500 мл 0,1—0,25 % раствора ново­каина, в который добавляют указан­ные сосудорасширяющие средства, ге­парин, витамины. Наиболее эффектив­ным средством, улучшающим микроциркуляцию, является трентал, ампулированный раствор которого в коли­честве 3—5 мл вводят внутривенно. Для снятия болей применяют дипидолор, фортрал, а при их отсутствии растворы анальгина, реопирина, а также смеси промедола, димедрола и дипразина (по 1—2 мл). Для борьбы с психоэмоциональным возбуждением вводят в капельницу раствор седук­сена, а в условиях хирургического отделения — препараты для нейро-лептанальгезии.

В целях восстановления и улучшения ре­гионарного кровообращения в условиях хирур­гических отделений в артерии обмороженных рук или ног вводят смесь следующего состава: 10 мл 0,26 % раствора новокаина, 10 000 ЕД гепарина, 2 мл 1 % раствора никотиновой кис­лоты, 3 мл раствора трентала, 10 000 ВД контрикала. Еще более хорошие результаты дает длительная регионарная инфузия комбиниро­ванной лекарственной смеси, для чего в ма­гистральные артерии на 7—10 дней вводят поливиниловый катетер. При поражении рук катетер вводят через длинную грудную арте­рию в подмышечную, а при поражении ног — в бедренную через поверхностную или глубо­кую надчревную артерию. При длительной ре­гионарной инфузии объем комбинированной лекарственной смеси увеличивают до 500— 700 мл за счет 0,1—0,25 % раствора новокаина, в который, кроме указанных выше препаратов, добавляют витамины группы В, С, гидрокор­тизон (50 мг), антигистаминные препараты.

Внутриартериальные инъекции лекарствен­ных препаратов (производят только в стацио­наре) позволяют создать высокую концентра­цию их в очаге поражения, чего невозможно достичь при подкожном, внутримышечном, внутривенном, внутрикостном и пероральном введении. Лекарственные средства, введенные в артерию, поступают в капиллярное русло по­раженных тканей, в котором на фоне замедлен­ного кровотока наблюдается высокая абсорбция препарата клетками и тканями. Аллергические осложнения при внутриартериальном введении наблюдаются реже; возможно использование быстродействующих лекарственных препаратов (например, ацетилхолина), которые при обыч­ных внутривенных введениях разрушаются, не доходя до места назначения — артериальных аигиорецепторов. При травмах, в частности при отморожениях, в пораженных местах создается повышенная концентрация высокоактивных ве­ществ (кининов, гистамина, серотонина), влияю­щих на микроциркуляцию в очаге поражения, поэтому нейтрализация и создание условий для их выведения — задача патофизиологически обоснованная. При внутриартериальном введе­нии положительного эффекта можно добиться меньшим количеством ингибиторов ферментов (трасилола, контрикала, залола).

Улучшить периферическое кровообращение помогают также антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (фенилин, эскузан, неодикумарин, пелентан), а также фибринолитические препараты (фибринолизип, стрептокиназа, стрептаза и т. д.). Препараты данной группы предупреждают новую волну тромбообразования, ликвидируют агрегацию форменных элементов крови и растворяют (фибринолизин) свежие тромбы.

Для ликвидации болей и профилактики шоковых состояний большое значение имеет новокаиновая блокада нервных стволов, ган­глиев и сплетений. Для этого в стационаре проводят футлярные блокады, блокады звезд­чатого узла и шейно-плечевого сплетения нер­вов, ганглиев поясничного симпатического ствола. Для борьбы с токсемией особое значение имеет инфузионная терапия (гемодез, нео-компенсан, полиглюкин, реополиглюкин). В наиболее тяжелых случаях проводят форси­рованный диурез, когда наряду о введением большого количества кровезаменителей назна­чают диуретики (лазикс, фуросемид).

В целях профилактики гнойно-инфекцион­ных осложнений с 3—4-го дня при отмороже­ниях тяжелых степеней проводят антибакте­риальную терапию (антибиотики, сульфониламиды).

При развившемся омертвении на первый план выступает оперативное лечение. Самостоя­тельное отторжение омертвевших тканей — процесс длительный, продолжающийся недели и месяцы. Кроме того, вследствие атрофии мышц и развивающихся контрактур суставов образующиеся подобным образом культи паль­цев, кистей и стоп недостаточны в функцио­нальном отношении. Поэтому в настоящее вре­мя признана перспективной и верной активная хирургическая тактика. Многочисленные ва­рианты оперативных вмешательств в зоне пора­жения по принятой в настоящее время ме­тодике являются разновидностями таких опе­раций, как некротомия, некрэктомия и ампу­тация. Некротомия (рассечение омертвевших тканей) проводится на 4—5-й день после трав­мы, некрэктомия (удаление омертвевших тка­ней) — через 3 недели после травмы. На пальцах кисти, где дорог каждый сантиметр тканей, ампутацию производят по линии де­маркации с последующей торцевой пластикой свободным лоскутом кожи. В последнее время после отморожений стали широко производить реконструктивно-пластические операции. Они включают закрытие длительно не заживающих ран лоскутом кожи, свободным или на питаю­щей ножке, формирование пальцев путем фалангизации пястных костей, создание руки Крукенберга при ампутации кистей и т.д.

Определенную трудность для лече­ния представляют развивающийся по­сле отморожений артроз пальцев рук. Применяют лечебную физкультуру, фонофорез с гидрокортизоном, преднизолоном, УВЧ-терапию, массаж, грязелечение.

После отморожений нередко разви­ваются сосудистые расстройства типа облитерирующего эндартериита, по­этому в первые годы после травмы потерпевшие нуждаются в диспансер­ном наблюдении.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной