Прочие

Ожирение

Под ожирением понимают патологическое состояние, сопровождающееся накоплением избыточного количества жира в местах его физиологических отложений. Ожирение обусловлено нарушением обмена веществ, которое с течением времени приводит к ряду тяжелых осложнений - ослаблению сердечной деятельности, повышению артериального давления, камнеобразованию в желчном пузыре и мочевых путях, сахарному диабету и т. д. В силу упомянутых причин профилактика и лечение ожирения необходимы на ранних этапах его развития.

 

Этиология и патогенез

В норме половина общего количества жира у человека находится в подкожной жировой клетчатке. Отложения жира имеются в сальнике, около почек, печени и в других местах. В возрасте 25 лет среднее количество жира составляет у мужчин 14% от массы тела, у женщин 26%; в возрасте 55 лет количество жира у мужчин достигает 25%, а у женщин - 38% от массы тела.
Накопление жировых отложений связано с преобладанием процессов липосинтеза над процессами расщепления жира, т. е. к избыточному отложению жира может приводить как повышение синтеза жира, так и понижение распада его в организме.
Обязательным фактором патогенеза ожирения является нарушение автоматической регуляции поступления энергии с пищей и ее расхода, который постоянно меняется в зависимости от характера и интенсивности физической работы, температуры внешней среды и ряда других факторов. В норме количество съедаемой пищи зависит от расхода энергии, эта координация между приходом и расходом энергии, обеспечивается аппетитом.
Большая роль в регуляции аппетита и поддержании нормальной массы принадлежит гипоталамической области. У некоторых больных ожирение развивается после энцефалита с воспалительными изменениями в области гипоталамуса или в результате травматических повреждений этой области. Большое значение в патогенезе ожирения принадлежит коре головного мозга. Так, переедание в детстве приводит к закреплению этой привычки в течение всей последующей жизни. Такой стереотип питания с привычкой к потреблению высококалорийной пищи является стабильным и мало меняется в дальнейшем. У лиц, занимавшихся в течение длительного времени физическим трудом и находившихся на высококалорийной диете, стереотип питания не изменяется при смене характера деятельности, например при переходе на административную работу со значительно более низким расходом энергии. Тот же стереотип питания нередко сохраняется у лиц, вступивших в пожилой и старческий возраст. Вследствие свойственного этим возрастным периодам пониженного расхода энергии создается положительный калорийный баланс, что может приводить к ожирению. Основной причиной ожирения является чрезмерное употребление в пищу продуктов, содержащих много сахаристых веществ (углеводов) и жиров, например сахара, конфет, меда, пирогов, каш, картофеля, жирных сортов рыбы и мяса. Особенно быстро ожирение развивается, если избыточное питание сочетается с малоподвижным образом жизни. Поступивший избыток питательных веществ в таких случаях откладывается «про запас» в виде жировых отложений. Особенно подвержены ожирению люди с конституциональной предрасположенностью к нарушению жирового и углеводного обмена.
Определенное значение придается фактору наследственности как предрасполагающему к развитию ожирения. Так, при наличии ожирения у обоих родителей у 80% потомства также развивается ожирение. При отсутствии ожирения у родителей ожирение развивается только у 10% потомков. При наличии ожирения у одного из однояйцевых близнецов оно выявляется и у другого, даже если он воспитывался в другом месте и в иных условиях.
Ожирение может являться как симптомом ряда эндокринных заболеваний, так и самостоятельной патологией. Исходя из этого, ожирение условно разделяют на 2 основные группы: первичное и вторичное ожирение. Факторы, вызывающие первичное ожирение, в настоящее время точно неизвестны. Вторичное ожирение является следствием ряда известных патологических процессов: болезни Иценко-Кушинга, гипотиреоза, опухоли гипофиза (болезнь Фрейлиха, адипозогенитальная дистрофия), травматического или воспалительного повреждения гипоталамической области и т. д.
Первичное ожирение является распространенной патологией. Оно чаще встречается у женщин, причем частота и выраженность его повышаются с возрастом. Чаще избыточная масса тела, превышающая «идеальную» на 20%, наблюдается у женщин в возрасте 45-49 лет; в США около 30% мужчин и 40% женщин старше 30 лет имеют избыточную массу, превышающую «идеальную» на 20% и более. По данным зарубежных авторов, более высокий процент ожиревших наблюдается среди лиц, находящихся в неблагоприятных условиях существования. Этот парадокс связан с тем, что продукты, богатые углеводами, являются наиболее дешевыми, а в низкооплачиваемых группах населения употребляют именно эти продукты.
При оценке степени ожирения придается значение массе тела с учетом пола, возраста и роста пациента. С этой целью широко применяются таблицы расчета теоретической, или «идеальной» массы. Для удобства в практической работе широко может быть использован индекс Брока, определяющий «идеальную» массу. По этому индексу масса человека в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Однако при пользовании этим индексом следует вносить поправки, связанные с конституцией больного и степенью развития скелетной мускулатуры. Так, у лиц астенической конституции со слабым развитием мускулатуры «идеальная» масса уменьшается, а у лиц с гиперстенической конституцией увеличивается на 10% от расчетной. При учете фактической массы с использованием любых методов, у исследуемых следует исключить наличие отеков (скрытых и явных). Даже небольшая отечность голеней и стоп может вызвать значительное увеличение массы тела за счет скрытых отеков.
Степень ожирения определяется в процентах преобладания фактической массы над «идеальной». Ожирением I степени считают преобладание фактической массы до 29%, II степени - от 30 до 49%, III степени - от 50 до 99%, IV степени - 100% и более.

 

Клиника

Больные ожирением I и II степени часто не предъявляют каких-либо жалоб, за исключением отложения жира, которое беспокоит больных из-за косметических соображений. При ожирении III и IV степени часто появляются жалобы на одышку, сначала наступающую во время выраженных физических напряжений, а в дальнейшем и при легкой физической нагрузке. Физические нагрузки у больных ожирением вызывают более высокий, чем у лиц с нормальной массой, расход энергии, что обусловлено более высокими запросами к органам кровообращения и дыхания. У лиц с заболеваниями органов дыхания и кровообращения ожирение может привести к появлению сердечной и дыхательной недостаточности.
У лиц юношеского возраста (чаще женского пола) на коже внизу живота, на плечах и бедрах могут появляться розового цвета, неатрофичного характера стрии (полосы растяжения, аналогичные таковым после беременности). На месте стрий впоследствии образуются узкие белые рубчики. У женщин в климактерическом и более старших возрастных периодах нередко наблюдается гирсутизм с развитием умеренной волосяной растительности на лице по мужскому типу.
Распределение жира в подкожной жировой клетчатке у больных с первичными формами ожирения обычно равномерное по всему туловищу. У больных ожирением отмечается повышенная склонность к образованию артрозов, в развитии которых имеет значение более высокая нагрузка на опорно-двигательный аппарат. Этому также способствуют метаболические нарушения, свойственные ожирению, и малоподвижность. Следствием могут быть остеохондроз и поражение периферической нервной системы (радикулиты, люмбаго и т. д.).
Отмечается зависимость между ожирением и повышением артериального давления (особенно систолического), ожирением и грудной жабой. Нередко отмечаются дистрофия миокарда и атеросклероз коронарных артерий. Фактором, способствующим появлению относительной недостаточности кровообращения в миокарде, являются высокие требования к миокарду у больных ожирением. Течение ишемической болезни сердца у них тяжелее, чем у больных с нормальной массой. Повышение содержания холестерина в крови у этих больных способствует развитию раннего атеросклероза. Имеет место повышенная частота нарушений мозгового кровообращения с более частым развитием инсультов.
Дыхательная недостаточность часто обусловлена ожирением. Одной из причин ее является высокое стояние диафрагмы вследствие повышенного накопления жира в брюшной полости и метеоризма. Высокое стояние диафрагмы уменьшает ее экскурсию и способствует гиповентиляции. Это ведет к развитию респираторных заболеваний (ринит, ларингофарингит, трахеит, бронхит, очаговые пневмонии). Течение пневмоний у таких больных более тяжелое из-за сопутствующей дыхательной недостаточности.
У больных ожирением чаще, чем у лиц с нормальной массой, наблюдаются запоры, метеоризм, желчнокаменная болезнь и сопутствующие ей холецистит и холангит; часты панкреатиты. Операции по поводу острого холецистита, желчнокаменной болезни и панкреатита у больных ожирением технически более сложны и часто сопровождаются более тяжелым послеоперационным течением - развиваются пневмонии, дыхательная и сердечная недостаточность. Имеются указания на более тяжелое течение заболеваний мочеполовой системы (нефриты, мочекаменная болезнь).
Значительно чаще, чем у лиц того же возраста, имеющих нормальную массу, наблюдается скрытый и явный сахарный диабет. При сочетании ожирения и сахарного диабета трудно решить вопрос, не является ли ожирение дополнительным фактором, который способствовал переходу предиабета или скрытого диабета в более тяжелую стадию.
У женщин, страдающих ожирением, нередко имеет место нарушение менструального цикла - гипо- и гиперменорея. Наблюдаются бесплодие, повышенная частота гибели плода на разных сроках беременности. Может наблюдаться раннее прекращение менструаций, появление симптомов климактерического невроза. Чаще, чем у лиц с нормальной массой, наблюдается подагра.

 

Дифференциальный диагноз

Таковой, как правило, проводится между первичным ожирением и состояниями, при которых ожирение является одним из симптомов заболевания (болезнь Иценко-Кушинга). Характерный вид больных и отложение жира по «мужскому» типу (тонкие конечности при избытке жира на туловище и животе), результаты гормональных исследований позволяют подтвердить диагноз. При адипозогенитальной дистрофии наряду с типичным отложением жира (в основном на животе в виде фартука) имеет место гипогенитализм, нередко с крипторхизмом. При ожирении, развившемся в результате аденомы гипофиза или краниофарингиомы, выпадение гонадо-, кортико- и тиреотропной активности гипофиза и функций соответствующих периферических эндокринных желез, а также рентгенологическое исследование черепа позволяют установить правильный диагноз. Прогрессирующая частичная липодистрофия (болезнь Барракера - Симонса) характеризуется развитием ожирения нижней половины туловища при исхудании верхней половины туловища и лица. Гипотиреоз также приводит к избыточному отложению жира, однако ожирение при нем обычно не достигает больших размеров.

 

Лечение

Принимая во внимание патогенез ожирения, для нормализации нарушенного энергетического баланса организма необходимо ограничить приток энергии извне с пищей и увеличить расход энергии. Основной предпосылкой успешной терапии ожирения является ограничение калоража до 1000-1200 ккал/сут с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов и жиров при достаточном количестве белков и витаминов.
Начинать лечение тяжелого ожирения целесообразно в условиях стационара. Назначают строгую диету с полным исключением хлеба, сахара, каш, картофеля, макаронных изделий, соли, сливочного масла, жирных сортов мяса и рыбы, сладких сортов фруктов. Для того чтобы у больного не возникало чувство голода, пищу следует принимать 5-6 раз в день. Установлено, что редкие и обильные приемы пищи ведут к увеличению объема желудка и кишечника, усиливают всасывание жиров и углеводов. При 3-разовом приеме пищи количество больных ожирением составляет 57%, а при 5-разовом - всего 28%. Ощущению насыщения способствует длительное пережевывание пищи.

Для начала лечения ожирения может быть рекомендовано следующее примерное меню.

Первый завтрак (7-8 ч): отварное мясо или отварная рыба - 100 г. Гарнир - капуста отварная или тушеная, морковь, свекла, зеленый горошек, свежие огурцы и свежие помидоры. Стакан чая или черного кофе без сахара.
Второй завтрак (11 -12 ч): обезжиренный творог (без сахара) - 100 г.
Обед (14-15 ч): овощные щи или борщ без сметаны - ' /2 порции. Отварное мясо или рыба - 100 г. Гарнир такой же, как и при завтраке. Настой шиповника или компот без сахара.
Полдник (17 -18 ч): яблоки или сырая морковь - 150 г.
Ужин (за 3 ч до сна): отварное мясо или рыба - 100 г. Гарнир, как при завтраке. Чай без сахара.
Перед сном - стакан кефира. Общее количество жидкости за день не должно превышать 1 л. Калорийность такой диеты составляет 1200 ккал.
Кроме соблюдения повседневного строгого диетического режима, следует 1 или 2 раза в неделю проводить так называемые разгрузочные дни. В эти дни употребляется какой-нибудь один продукт питания, например яблоки (1,5 кг), кефир (1,5 л), капустные котлеты (12 штук) из сырой капусты (1,5 кг), мясные котлеты (12 штук) из постного мяса (600 г), творог (600 г) и т. д. Эти продукты также надо делить на 5-6 приемов (600-700 ккал).


Такой строгий режим питания следует соблюдать в течение 1.5 - 2 мес. В дальнейшем к указанному рациону можно добавить 3-5 г соли, 100 г черного хлеба (50 г к завтраку, 50 г к обеду), 50-100 г нежирных сортов колбасы («докторской», «диетической», «диабетической») или неострых сортов сыра (1800 ккал). Полностью исключается прием алкогольных напитков и пива. Страдающий ожирением должен знать, что даже разовое нарушение пищевого режима может в течение одного дня привести к прибавке в массе на 1-2 кг, а иногда в течение 1-2 нед восстанавливается та масса, которая была до лечения. Больной обязан помнить, что стакан молока или кусок хлеба с маслом (200 ккал) в день за год дают прибавку в массе, равную 8-10 кг.
Однако диета без соблюдения определенного двигательного режима не может привести к значительному похуданию. Помимо назначенной лечебной физкультуры, больной должен много ходить, по возможности быстро и лучше в гору (в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы). Ходьба обязательна после каждой еды (не менее 3 ч в день). Ни в коем случае после еды нельзя лежать или сидеть. Летом ходьбу можно сочетать с плаванием, греблей, ездой на велосипеде, зимой - с ходьбой на лыжах, прогулками, катанием на коньках. Подсчитано, что при ходьбе по ровной дороге через 6 км теряется 30 г жира, а при подъеме в гору на 3 км с уклоном 10° - 230 г жира.
Желательно, чтобы принимающий меры для похудания взвешивался 1 раз в 7-10 дней. Больной ожирением должен знать, что даже при строгом соблюдении диеты и двигательного режима уменьшение массы не происходит по типу прогрессивного снижения. Вначале масса уменьшается быстро, затем медленнее. Могут быть дни, когда масса вообще не убавляется, а иногда может даже увеличиваться на 100-200 г. Но это не должно пугать больного. В конечном счете при соблюдении указанного режима масса в течение первых 2 мес в среднем понижается на 8-10 кг, а в дальнейшем должна уменьшаться на 1,5-2 кг в месяц, с тем чтобы за год уменьшение достигло 20 кг.
Для лечения ожирения может быть использован массаж, что улучшает периферическое крово- и лимфообращение. Однако существенного уменьшения массы массаж не вызывает. Санаторно-курортное лечение может быть успешным только при включении рациональной диеты и может проводиться в местных санаториях. Из курортов союзного значения лечение ожирения проводится во всех санаториях для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Ессентуки, Пятигорск, Друскининкай, Кемери и т. д). Направлять больных на эти курорты следует с учетом сопутствующей патологии.
Лечение полным голодом можно проводить только в специализированных учреждениях под строгим врачебным контролем. Предложено несколько оперативных методов, связанных с выключением части кишечника, однако эти методы не получили развития из-за их нефизиологичности и осложнений.
В последние годы при лечении ожирения применяют анорексигенные (снижающие чувство голода) препараты - амфетамин, фепранон, мефолин. Механизм действия этих препаратов заключается в подавлении возбудимости пищевого центра. Однако указанные препараты возбуждают центральную нервную систему и часто вызывают привыкание к ним.

 

Профилактика

Одним из важнейших мероприятий для предупреждения ожирения является разъяснительная работа среди населения о необходимости сохранения нормальной массы тела и о влиянии избыточной массы на развитие таких серьезных заболеваний, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др. Больным нужно разъяснять, что различные заболевания при наличии ожирения протекают тяжелее и что ожирение сокращает продолжительность жизни. Необходимо доводить до широких кругов населения представление о нормальной и избыточной массе. Большое значение в профилактике ожирения имеет выработка в семьях, где воспитываются дети, правильных установок питания с устранением переедания.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной