Прочие

Симптоматика психических заболеваний

Психические заболевания проявляются множеством отдельных симптомов. Все психопатологические симптомы (точно так же, как и симптомы соматические) объединяются в родственные - группы — синдромы. Следует отметить, что ни один симптом не является строго специфичным для того или иного синдрома (или тем более для той или иной болезни). Определенный симптом может встречаться при данном синдроме лишь чаще чем при других.
Разные симптомы по-разному «привязаны» к тому или иному синдрому.
Если, например, тоска почти всегда встречается в рамках депрессивного синдрома, то другие симптомы связаны с определенным синдромом гораздо менее жестко. Например, состояние возбуждения с равной частотой может наблюдаться при 5—6 группах синдромов. Есть симптомы, которые встречаются хотя и не при всех расстройствах психики, но все-таки чрезвычайно часто; естественно, с ними постоянно приходится сталкиваться при работе с психически больными, и их значение можно сравнить, например, со значением симптома боли при соматических заболеваниях. Уже поэтому такие симптомы заслуживают отдельного описания. Необходимо добавить, что важность их заключается еще и в том, что иногда они сами по себе определяют особенности ухода, наблюдения за больным, а иногда и лечения.
Речь, в частности, идет о расстройстве, которое называется бредом, и о группе симптомов, объединяемых названием «обманы восприятия», к которым относятся иллюзии и галлюцинации. Причем последние подразделяются еще на так называемые истинные и ложные (псевдогаллюцинации).
Во многих учебниках и руководствах можно прочесть, что бред — это какое-то суждение, мысль, возникающие у психически больного человека, не соответствующие действительности и не поддающиеся коррекции (т. е. больного нельзя убедить, что он не прав). Однако применение данного определения в практической деятельности для выявления бреда в каждом конкретном случае затруднительно. Простой пример: предположим, мы встретились с пациентом, высказывающим идеи ревности по отношению к своей жене, и пытаемся с помощью приведенного определения решить, являются ли эти идеи бредовыми. Ясно, что, по-первых, мы лишены возможности выяснить, соответствуют ли эти высказывания действительности. Во-вторых, даже если бы мы знали, что нет, и попытались разубедить больного, у нас никогда не будет уверенности, что это действительно невозможно в принципе: ведь всегда можно опасаться, что мы просто не можем найти достаточно убедительных для данного случая доводов.
Поэтому приведенное определение служит только для того, чтобы понять, что такое бред, и пользоваться для его распознавания выводами из этого понимания.
Важнейший вывод из определения бреда заключается в том, что бредовые идеи формируются в результате деятельности внутреннего патогенетического механизма болезни. Именно поэтому больного и нельзя разуверить в его бредовом убеждении: ведь все наши аргументы мы берем, анализируя действительную ситуацию, а уверенность больного формируется на основании совершенно иных, патологических механизмов. Из сказанного становится понятным, почему бред не обязательно должен не соответствовать действительности. Конечно, чаще всего так и бывает, но можно представить (и опытные психиатры знают такие случаи), что, например, супруга больного с бредом ревности и в самом деле не является образцом супружеской верности. Однако бред от этого не перестает быть бредом.
Несколько забегая вперед, укажем здесь на один необходимый совет, который следует давать мужьям и женам больных с бредом ревности. Очень часто последние требуют от своих супругов признания в измене, обещая «все простить». Такого «признания» делать ни в коем случае нельзя. Некоторые супруги «признаются», надеясь на облегчение жизни, однако никакого облегчения не наступает, так как факт «признания» только усугубляет ситуацию.
Поняв, что причиной бредовой идей является внутренний патологический механизм, можно уяснить еще одну важнейшую особенность бреда, которая, кстати, и помогает распознать это расстройство. Ведь идеи не бредовые (истинные они или ошибочные) все равно определяются действительностью, которая бесконечно разнообразна. Поэтому рассказы разных людей на одну и ту же тему тоже бесконечно разнообразны. Рассказы же больных с бредом (с одним и тем же по содержанию) похожи друг на друга как оттиски с одного клише, так как все они вызваны одной и той же причиной, одним и тем же внутренним механизмом болезни. Поэтому опытный психиатр узнает бред «в лицо», по сходству с множеством точно таких же рассказов, которые он уже слышал. Конечно, разные по образованию, по культурному уровню, по умственному развитию люди рассказывают по-разному, но сравнительно легко распознать даже у очень различающихся в этом отношении больных типичный «хребет», жесткую схему бредовой темы. Типичные темы бредовых идей нужно знать. Именно эти темы, появляющиеся в высказываниях больных и, естественно, являющиеся довольно схематичными, и заставляют предполагать бред. Коснемся наиболее частых тем бреда.

Бред преследования. Больному кажется, что ему хотят причинить вред — убить, ограбить, посадить в тюрьму и т. п. Его враги следят за ним, угрожают, крадут документы, пытаются его скомпрометировать. Вариантов тут может быть довольно много, но важно главное: больному хотят причинить вред.
Те, кто хочет это сделать,— негодяи (преступники, шпионы и т. п.), а сам больной — обычный, порядочный человек. Эта деталь очень существенна, потому что помогает отличить бред преследования от иногда похожего по рассказу больного бреда осуждения (обвинения), при котором больного преследуют порядочные люди, считая его преступником. Уход за больным с бредом преследования определяется тем, что больной может попытаться убежать от своих мнимых преследователей или (что опаснее) напасть на них. Поэтому необходимо обеспечить постоянный надзор за больным и убрать предметы, способные служить орудием нападения.

Бред особого отношения. Больному кажется, что окружающие (вплоть до прохожих) к нему небезразличны. Они жестами, улыбками, взглядами и т. п. выражают определенное (и одинаковое!) отношение к больному. Часто больные жалуются, что над ними насмехаются, их презирают, ненавидят и т. д. Изредка бывает, что «особое» отношение имеет положительный характер — больным восторгаются, выражают ему уважение.
Специальных особенностей ухода больные с бредом особого отношения не требуют, они определяются другими имеющимися у больного расстройствами.

Бред отравления. Содержание бреда очевидно из его названия. Бред отравления очень часто комбинируется с бредом преследования и по сути дела представляет собой один из его вариантов. В отдельную группу этот вид расстройств выделяется в связи с тем, что создает значительные и очень специфические трудности, связанные с питанием больного. Как говорилось, разубедить больного в его бреде в целом нельзя, но можно уверить его, что именно эти конкретные продукты не отравлены. Для этого приходится затрачивать много труда, терпения и изобретательности, но результаты обычно бывают успешными.

Бред особого значения очень своеобразен и не обычен по содержанию. Он заключается в том, что самые незначительные события, происходящие вокруг больного, воспринимаются им как сигналы о том, что с ним должно случиться. Иными словами, эти события приобретают для больного «особое значение», особый смысл. Например, хлопанье двери может быть воспринято, как сигнал об угрозе жизни больного, цвет галстука у врача — как известие о всемирной катастрофе и т. д. Ни сам больной, ни медицинский персонал не знает, что и как будет расценено больным в следующую минуту. Поэтому бред особого значения заставляет персонал постоянно помнить о возможности неожиданных поступков со стороны больного и обеспечить соответствующий надзор.

Бред самообвинения, или бред виновности. Содержание бреда ясно из его названия. Масштабы бреда могут быть самыми разными — от самоупреков в связи с житейскими неудачами до уверенности, что по вине больного произошли все несчастья и войны на протяжении всей истории человечества.

Бред осуждения, или бред обвинения. Как уже говорилось, его необходимо Отличать от бреда преследования, потому что в обоих случаях больные могут жаловаться, что за ними следят. При бреде осуждения больные рассказывают, что их считают виновниками тех или иных событий (преступлений, несчастий и т. п.), и хотя в действительности больной в них не виноват, он никого не может в этом убедить. Поэтому за ним и следят соответствующие органы.

Бред виновности и бред осуждения — близкие и очень важные виды бреда. Тот и другой связаны с возможностью попытки к самоубийству. Поэтому внимание персонала должно быть сосредоточено на ее предотвращении. Оба варианта бреда обычно встречаются при депрессиях; в соответствующей статье будут подробно описаны приемы ухода и надзора за такими больными.

Ипохондрический бред, или бред болезни. Заключается в патологической убежденности в наличии у пациента какого-либо заболевания, обычно тяжелого (рак, сифилис и др.). Важно подчеркнуть, что речь идет не об опасении заболеть, а об убежденности в наличии уже развивающейся болезни. Иногда больные говорят о «новом» заболевании, которое «неизвестно врачам», упорно обращаются к различным специалистам, настаивая на бесконечных обследованиях. По понятным причинам они никогда не удовлетворяются отрицательными результатами обследований, настаивая1 на их повторении. Дальнейшая судьба больных связана с тем, как скоро станет понятной психопатологическая природа их болезни и они будут направлены к психиатру. При уходе за больными нужно учитывать возможность -враждебного отношения к персоналу психиатрического учреждения, а в ряде случаев — и возможность суицидальных попыток.

Бред физического воздействия. Очень своеобразный и необычный по своему содержанию бред, часто встречающийся при психических заболеваниях. Он заключается в том, что больному кажется, будто на него воздействует какая-то посторонняя сила, которая может делать с ним все, что угодно. Называть эту «силу» больные могут по-разному; некоторые говорят о гипнозе, другие — о телепатии, третьи — о магнетизме. В старое время часто говорили о колдовстве, в последние годы все .чаще можно слышать о кибернетических и электронных устройствах, но всегда «гипноз», «электроника» и т. д. действуют на расстоянии, по чьей-то вине, преследуя ту или иную цель (иногда больной и не знает, кто и зачем это делает). Подобные «воздействия» могут заставить больного испытывать боль и жжение, горе и радость, чувство голода или сытости, навевать сонливость, заставлять двигаться помимо воли и т. д. Этот бред, сочетаясь с псевдогаллюцинациями, которые будут описаны ниже, образует особый, своеобразный и часто встречающийся синдром, который носит имя русского психиатра Кандинского и французского — Клерамбо.

Бред величия. У конкретных больных можно встретить разные варианты этого бреда — от бреда изобретательства до фантастических идей космического могущества. Особенности ухода за больными большей частью связаны не с самим бредом величия, а с другими особенностями их состояния. Сам по себе бред величия обычно сочетается с высокомерностью, иногда гневливостью больных; по-настоящему опасное поведение у этих больных наблюдается редко.

Бред ущерба. Как правило, он наблюдается у больных пожилого возраста. Вольным кажется, что их обкрадывают, портят их ведой, пачкают мебель и т. д. Если бред долго не распознается, больные причиняют множество неприятностей родным и соседям бесконечными ссорами, придирками и жалобами.

Бред ревности. Содержание его также ясно. Больные представляют значительную угрозу для своих супругов, поэтому при малейшем подозрении на существование бреда ревности больного обязательно нужно проконсультировать с психиатром.

Разумеется, здесь перечислены только наиболее часто встречающиеся варианты содержания бреда. Поскольку эти варианты в практике встречаются чаще других, их целесообразно помнить, потому что любая из описанных тем, появляясь в высказываниях больного, заставляет предполагать у него наличие бреда.
Любой бред может быть как обыденным, т. е. достаточно правдоподобным, так и нелепым, вплоть до необычайной фантастичности. Очевидно, что нелепость бредовых высказываний сильно облегчает диагностику, но необходимо помнить, что нелепые высказывания вовсе не обязательны при бреде. Поэтому, если все, что говорит больной, в общем-то правдоподобно, это еще не означает, что бреда у него нет. То же относится и к еще одной особенности бреда — степени разработанности, или, как говорят, систематизации бредовой фабулы. Известны случаи, когда больные уверены только, что их хотят убить. Кто эти предполагаемые убийцы, почему они так действуют,— больной не знает. Такой бред называется отрывочным, и эта особенность, понятно, облегчает диагностику бреда. Однако бывает, что больной излагает длинную, безупречную по логичности и, взаимосвязи событий и все же бредовую историю. В этом случае бред называется систематизированным, и, понятно, распознать его гораздо труднее, в особенности если содержание его обыденно (правдоподобно).
Как можно легко понять из сказанного, своевременное и правильное распознание бреда позволяет предвидеть и предотвратить многие неправильные поступки больных, которые в противном случае представляются совершенно неожиданными и непонятными.
Это полностью относится и к другому очень частому в клинике психических заболеваний симптому — обманам восприятия. Обманы восприятия — это зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные или вкусовые ощущения или образы, искаженно отражающие реальность или вообще с ней не связанные. В первом случае обманы восприятия называются иллюзиями, во втором — галлюцинациями.
Таким образом, между иллюзиями и галлюцинациями имеется существенная разница. В первом случае больной действительно воспринимает некоторый предмет или слышит какой-то звук; патология заключается в том, что этот предмет больной видит не таким, какой он есть в действительности, или вместо одного звука слышит совершенно другой. В этих случаях причиной самого факта восприятия является реальность.
При галлюцинациях дело обстоит совершенно иначе. Ощущение, что больной что-то видит, слышит и т. п., возникает вне всякой связи с реальным внешним воздействием на орган зрения, слуха и т. п. Ясно, что галлюцинации — расстройство гораздо. более глубокое, чем иллюзии, и если иллюзии при некоторых условиях могут быть и у здоровых (каждый помнит, вероятно, как в ночном лесу дерево вдруг кажется человеческой фигурой), то галлюцинаций у здоровых людей не бывает.
По механизму возникновения галлюцинации имеют общие черты с бредом: в обоих случаях внешняя реальность не связана ни с фактом возникновения, ни с содержанием расстройства. И то и другое зависит от внутренних механизмов болезни.
В клинике психических заболеваний галлюцинации имеют гораздо большее значение, чем иллюзии. Особенно часто встречаются слуховые галлюцинации. Больные, а вслед; за ними и медицинские работники очень часто называют их «голосами».
Действительно, обычно больной слышит человеческую речь самого разнообразного содержания. Бывает, что галлюцинации проявляются в виде неясных шумов, хлопков, выстрелов и т. д.; такие галлюцинации называются элементарными; они встречаются реже. Содержание «голосов», как и сам факт их существования, имеет первостепенное значение для организации правильного ухода за больными.
Далеко не во всех случаях больные сами рассказывают о том, что им слышатся «голоса». Нередко на прямые вопросы об этом они отвечают отрицательно, даже если знают, что собеседник осведомлен о наличии у них галлюцинаций. В таких случаях приходится судить об этом по поведению больного: неожиданные страхи, немотивированный отказ от еды, внезапный смех или брань больного, типичная поза и мимика прислушивающегося — все эти признаки довольно точно указывают на существование слуховых галлюцинаций. Тем не менее всегда следует стремиться получить информацию от самого больного — главным образом потому, что тогда можно точно узнать и о содержании «голосов», а это крайне важно.
Содержание слуховых галлюцинаций очень разнообразно. Наибольшее значение имеют следующие его варианты: угрожающие «голоса», когда слышатся оскорбления и угрозы; в таком случае больной испытывает страх, часто стремится к бегству и может напасть на тех, кто, по его мнению, причастен к «угрозам». В случае комментирующих, «голосов» больной слышит описание каждого своего шага и поступка, подобного спортивному репортажу. В таких случаях больные могут быть крайне напряженными, раздражительными, злобными.
Больные, слышащие императивные «голоса» (императивус — повелительный), т. е. по сути дела приказы, наиболее трудны для надзора: пока эти приказы имеют достаточно невинный характер (к счастью, так бывает чаще всего), или пока больной не слушается приказов (это тоже часто бывает, особенно в период лечения нейролептиками), его поведение в общем остается правильным. Однако в любое время больной может «услышать» приказ весьма опасного характера и мгновенно его ...выполнить. Именно этим объясняются известные каждому опытному работнику психиатрических больниц случаи совершенно неожиданных агрессивных актов, внезапных попыток к самоубийству и т. п. Совершенно особое место в смысле особенностей ухода занимает разновидность императивных галлюцинаций, при которых «голоса» запрещают больному есть. Здесь мы сталкиваемся иногда с такими упорными и длительными отказами от еды, каких не бывает, пожалуй, ни при каких других состояниях, кроме разве кататонического ступора. Конечно, и тут следует попытаться уговорить больного есть, но успеха удается достичь довольно редко. Поэтому таких больных часто приходится кормить искусственно до улучшения состояния.
В заключение необходимо сказать еще об одной особенности галлюцинаций (не только слуховых, но и всех остальных), в связи с которой все они делятся на истинные и ложные (или псевдогаллюцинации). Эта особенность заключается не в содержании, а в характере галлюцинаторных образов.
В некоторых случаях галлюцинаторные звуки или зрительные образы воспринимаются точно так, как реальные, вплоть до того, что звуки можно заглушить, затыкая уши, или закрыть глаза и перестать видеть галлюцинаторный образ. Такие галлюцинации называют истинными.
В других случаях больные говорят о совершенно особом характере восприятий галлюцинаторных образов. Они легко отличают их от реальных, хотя часто затрудняются объяснить, как они это делают. В результате тонких и длительных наблюдений русскому психиатру В. X. Кандинскому удалось понять, что, во-первых, эти галлюцинаторные образы воспринимаются больным вне реального пространства (часто, например, больные говорят о голосах, которые звучат непосредственно в голове), а во-вторых, что они почти всегда сопровождаются чувством, будто эти образы имеют «искусственное происхождение». Больные связывают появление этих образов с воздействием электронных приборов, колдовства, гипноза — т. е. той же «силы», о которой уже шла речь при описании бреда воздействия. Такие расстройства называются псевдогаллюцинациями.
Понятно, что сходство между псевдогаллюцинациями и бредом воздействия не может быть случайным. Оба расстройства входят в синдром, подробно изучавшийся французским психиатром Г. Клерамбо. Синдром Кандинского—Клерамбо, имеющий огромное значение в клинике психических заболеваний, входит в группу бредовых синдромов и будет подробно описан в соответствующей статье.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной